急诊创伤疼痛管理专家共识（2025版）

急诊创伤疼痛管理专家共识（2025版）1创伤疼痛的病理生理机制与急诊现状创伤不仅导致组织结构破坏，更引发复杂的神经内分泌与代谢反应。未缓解的剧烈疼痛会激活下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴），导致儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素大量释放，引起心动过速、血压升高、心肌耗氧量剧增，进而诱发心脑血管意外。同时，疼痛引起的交感兴奋会抑制胃肠道蠕动，导致恶心呕吐，并加重创伤后的应激性高血糖与蛋白分解，延缓伤口愈合。急诊科（ED）面临的现实挑战是“阿片类恐惧”与“镇痛不足”并存。许多医护人员因顾虑呼吸抑制、掩盖病情或成瘾性，对创伤患者采取“忍耐等待”策略。据行业估算，中国急诊创伤患者在分诊至首剂镇痛给药的平均时间常超过60分钟，且约40%的中重度疼痛患者未获得任何镇痛药物。本共识的核心目标是打破这一僵局，建立“无痛急诊”的标准作业程序（SOP）。2疼痛评估与动态监测精准评估是镇痛的前提，所有创伤患者必须在分诊阶段完成初步疼痛筛查，并在诊疗过程中进行动态复评。评估工具的选择必须兼顾患者的意识状态、配合程度及年龄因素。2.1评估工具的选择标准清醒合作的成人及青少年（≥14岁）：首选：数字评价量表（NRS），“0”代表无痛，“10”代表无法忍受的剧痛。次选：视觉模拟量表（VAS），适用于认知功能正常的老人。执行标准：NRS≥4分即为镇痛干预阈值；NRS≥认知障碍或意识不清的患者（GCS<8分）：首选：重症监护疼痛观察工具（CPOT）或行为疼痛量表（BPS）。关键指标：重点关注面部表情、肢体活动、肌肉紧张度及对机械通气的依从性（如适用）。CPOT评分≥3儿科患者（6个月-14岁）：首选：FLACC量表（面、腿、活动、哭闹、可抚慰性），适用于无法配合的幼儿。次选：Wong-Baker面部表情疼痛量表，适用于学龄前及学龄儿童。2.2评估频率与时限初测：患者到达分诊台5分钟内完成。复测：静脉给药后：15分钟、30分钟、60分钟各评估1次。肌肉/皮下给药后：30分钟、60分钟各评估1次。口服给药后：60分钟、90分钟各评估1次。记录要求：每次评估结果必须记录在电子病历系统（EMR）或急诊病历的“疼痛评估专栏”中，并绘制疼痛趋势曲线。严禁仅在护理记录中写“患者诉疼痛缓解”，必须标注具体的NRS分值变化（如：NRS由8分降至3分）。3药物镇痛治疗策略镇痛药物的选择应遵循多模式镇痛原则，即联合使用不同作用机制的药物，以减少单药剂量、降低副作用并提高镇痛效能。严禁在无明确禁忌证的情况下仅让患者“忍痛”。3.1非阿片类镇痛药此类药物通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，适用于轻中度疼痛或作为阿片类药物的辅助。对乙酰氨基酚：作用机理：中枢神经系统COX-2抑制剂，不影响外周血小板功能，不增加出血风险。用法：静脉注射（IV）1g或口服（PO）0.5~1g。静脉滴注时间不得少于15分钟，以防低血压。禁忌与风险：日剂量极值成人不得超过4g，肝功能不全（Child-PughC级）者减半。过量会导致不可逆的肝坏死。优选场景：凝血功能障碍、有消化道溃疡史或正在服用抗凝药的创伤患者。非甾体抗炎药：代表药物：酮咯酸氨丁三醇、帕瑞昔布钠、氟比洛芬酯。作用机理：抑制外周COX-1和COX-2，具有较强的抗炎镇痛作用。用法：酮咯酸首剂30mgIV（体重<50kg者减量），后续15~30mgq6h。禁忌与风险：绝对禁忌：活动性消化道出血/溃疡、重度肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）、围手术期冠脉搭桥患者（CABG）。相对禁忌：老年人（>65岁）、高血压未控制、心力衰竭。可能抑制血小板聚集，增加出血风险，需权衡利弊。优选场景：骨折、软组织严重挫伤、多发性肋骨骨折引起的炎性疼痛。3.2阿片类镇痛药阿片类药物通过激动μ-受体是治疗中重度创伤疼痛的核心药物，但必须伴随严密的呼吸监测。芬太尼：作用机理：强效μ-受体激动剂，脂溶性高，起效快（1~2分钟），半衰期短（约30分钟）。用法：IV1~2μg/kg（单次剂量通常25~50μg），每5~10分钟可追加25~50μg，直至疼痛评分≤4分。禁忌与风险：胸壁僵硬综合征（大剂量>5μg/kg快速推注时发生），需备有纳洛酮解救。老年患者需减量50%。优选场景：血流动力学不稳定（对心血管抑制小）、需要频繁评估神经功能的头部创伤、短时操作镇痛。吗啡：作用机理：经典μ-受体激动剂，除镇痛外还有镇静作用。用法：IV2~5mg，每5~10分钟可追加2~5mg，或按0.1mg/kg计算。禁忌与风险：组胺释放作用，易引起低血压、皮肤瘙痒及支气管痉挛。胆绞痛者可能加重括约肌痉挛（需联合阿托品）。优选场景：血流动力学稳定的严重创伤、心肌梗死样胸痛。舒芬太尼：作用机理：镇痛效价为芬太尼的5~10倍，心血管稳定性更优。用法：IV2.5~5μg，缓慢推注（>30秒）。优选场景：老年及危重症患者的机械通气辅助镇痛。3.3辅助镇痛药氯胺酮：作用机理：NMDA受体拮抗剂，提供“分离麻醉”，具有独特的镇痛、致遗忘及支气管扩张作用。用法：亚分离剂量：0.1~0.3mg/kgIV缓慢推注（>1分钟）。此剂量下患者保留呼吸反射和气道保护能力。持续输注：0.05~0.2mg/kg/h。禁忌与风险：升高颅内压（ICP）：在未控制的颅内高压患者中需谨慎使用，但保留自主呼吸的亚分离剂量对脑灌注压（CPP）影响较小。精神症状：可能出现幻觉、谵妄，可联合咪达唑仑0.02~0.05mg/kg预防。优选场景：低血压性创伤（通过交感兴奋维持血压）、哮喘患者、伴有持续性休克的严重疼痛、儿童外伤（既镇痛又镇静便于检查）。小剂量利多卡因：作用机理：阻断钠离子通道，抑制外周及中枢敏化，具有抗炎和超敏作用。用法：负荷量1~1.5mg/kgIV，继以1~2mg/min输注。禁忌与风险：癫痫、严重房室传导阻滞。优选场景：肾绞痛、区域阻滞禁忌的急性疼痛。4区域神经阻滞技术在具备超声引导条件的急诊科，区域神经阻滞（RA）应作为特定部位创伤的一线镇痛手段。其优势在于完美解决局部疼痛而不引起全身呼吸抑制或意识改变。4.1适应证与操作规范股神经阻滞：适用部位：股骨干骨折、膝关节损伤。操作：超声定位，在髂筋膜间隙注入0.2%~0.3%罗哌卡因20~30ml。预期效果：注药后10~15分钟内股神经支配区域（大腿前侧、膝关节）痛觉消失，便于搬运和体位摆放。前锯肌平面阻滞（SAPB）：适用部位：多发性肋骨骨折（>2根）、胸壁挫伤、血气胸引流后疼痛。操作：第4或第5肋骨水平，前锯肌浅层或深层注入0.25%~0.5%罗哌卡因20ml。预期效果：显著改善潮气量，降低低氧血症风险，减少肺炎并发症。坐骨神经/股神经联合阻滞：适用部位：膝关节以下骨折（胫腓骨骨折、踝关节骨折）。操作：分别阻滞坐骨神经（腘窝入路）和隐神经。4.2安全保障与风险防控毒性预防：局麻药（LA）极量：罗哌卡因3mg/感染控制：严格执行无菌操作，探头需使用无菌护套。禁忌证：穿刺部位感染、肢体离断伤、局麻药过敏、患者拒绝。5特殊人群的创伤疼痛管理不同人群的药代动力学特征差异显著，必须进行“量体裁衣”式的方案调整。5.1颅脑损伤（TBI）患者核心原则：镇痛镇静的目的是降低颅内压（ICP）和脑代谢率（CMRO2），同时防止掩盖病情进展。药物选择：优选：芬太尼（对血流动力学影响小）、短效丙泊酚（用于操作镇静）。慎用：吗啡（可能引起低血压导致脑灌注压CPP下降）、氯胺酮（传统观念认为禁忌，但最新证据表明在通气支持下不升高ICP，可用于低血压TBI患者）。监测重点：必须维持SpO​2>95%，收缩压（SBP）>5.2老年患者（>65岁）生理特点：脂肪组织增加、水分减少、肝肾功能下降、血浆蛋白结合率降低。策略：起始剂量减半：所有阿片类和苯二氮卓类药物起始剂量为成年人的50%。延长给药间隔：吗啡给药间隔延长至4~6小时。避免NSAIDs：除非必要，否则避免使用，以防急性肾损伤（AKI）和消化道出血。加强监护：必须监测呼吸频率，警惕“呼吸停止前无预警”现象。5.3儿科患者非药物干预优先：使用安抚奶嘴、蔗糖水（<6个月）、家长在场抚慰。给药途径：静脉给药首选；无静脉通路时，口服或鼻腔给药为优选（芬太尼鼻腔喷雾1.5μg/kg，起效迅速）；严禁肌肉注射（疼痛剧烈且吸收不稳定）。禁忌：严禁使用阿司匹林（Reye综合征风险）、严禁使用可待因（部分儿童代谢为吗啡过快导致致死性呼吸抑制）。6镇痛相关并发症的预防与处理镇痛带来的风险必须通过主动监测和预案来闭环管理，而非因噎废食。6.1呼吸抑制风险演化路径：阿片类激动μ-受体→脑干呼吸中枢对CO​2敏感性下降→呼吸频率减慢（RR<10/min）→低氧血症/高碳酸血症→监测指标：必须：RR、SpO​2建议：对使用高剂量阿片类或复合镇静药者，监测呼气末二氧化碳（ETCO​2），ETCO​2处置流程：立即停药：停止所有阿片类给药。气道开放：仰头抬颏法，放置口咽/鼻咽通气管。辅助通气：球囊面罩给氧，维持SpO​2>拮抗剂应用：纳洛酮0.04mgIV（小剂量开始，避免诱发剧痛和高血压），每2分钟可追加0.1mg，直至呼吸恢复。若无效，考虑非阿片类原因（如气胸、脑疝）。6.2恶心呕吐（PONV）风险演化路径：阿片类刺激延髓第四脑室最后区化学感受器触发带（CTZ）→迷走神经兴奋→胃肠逆蠕动→呕吐→误吸→窒息/吸入性肺炎。预防措施：使用芬太尼替代吗啡（致吐作用较弱）。联合5-HT​3处置：呕吐时头偏向一侧，清理口鼻分泌物，给予甲氧氯普胺10mgIV（慎用于颅脑损伤，可能降低癫痫阈值）。7急诊创伤疼痛管理流程再造单纯的知识培训不足以改变行为，必须通过嵌入工作流的机制设计来保障落实。7.1分诊阶段的强制评估流程：分诊护士在采集生命体征（T、P、R、BP）的同时，必须采集“第五生命体征”——疼痛评分（NRS）。触发机制：若NRS≥4分，分诊系统自动或护士在腕带上标记“PAIN+”，优先安排入抢救室或红色区域，并立即通知医生开具镇痛医嘱。7.2给药权限与方案预设协议化镇痛（ProtocolizedAnalgesia）：医生无需针对每一例轻中度疼痛患者书写临时医嘱，护士可依据预先批准的“镇痛护士协议”执行。协议内容：NRS4~6分，给予对乙酰氨基酚1gIV或酮咯酸30mgIV；NRS7~10分，呼叫医生，准备好芬太尼50μgIV，医生到达后确认签字给药。无针化连接：抢救室所有床位必须预置留置针且保持通畅，确保“痛-喊-药-进”在10分钟内完成。7.3质量控制（PDCA）数据监测：每月统计急诊创伤患者的“镇痛给药率”、“给药至起效中位时间”、“离院时疼痛评分”。案例复盘：针对发生严重呼吸抑制或镇痛不足导致患者离院的案例，在科室晨会进行根因分析（RCA）。改进目标：年度目标设定为——中重度创伤患者30分钟内镇痛接受率>90%。附件A：急诊创伤镇痛常用药物速查表药物名称适应证常用剂量(成人)起效时间持续时间主要禁忌拮抗剂吗啡中重度疼痛、心梗2~5mgIV,q5-10min5-10min3-4h哮喘、低血压、肠梗阻纳洛酮芬太尼严重创伤、血流动力学不稳1-2μg/kgIV,q5-10min1-2min30-60min呼吸抑制、胸壁创伤史纳洛酮氯胺酮低血压休克、哮喘、儿童0.1-0.3mg/kgIV(缓慢)1-3min15-30min(镇痛)未控制的高血压、精神病无特效拮抗酮咯酸骨折、软组织损伤30mgIV,q6h10-30min4-6h溃疡出血、肾衰、孕妇无对乙酰氨基酚轻中度疼痛、体温高1gIV,q6h5-10min4-6h严重肝衰无咪达唑仑焦虑、辅助镇静1-2mgIV(慢推)2-5min20-40min重症肌无力、COPD氟马西尼附件B：急诊创伤疼痛管理护理检查清单（SOP）患者信息：姓名______年龄____诊断____过敏史______时间节点检查项目执行情况(✓)异常记录/备注接诊时完成疼痛评估（NRS/CPOT/FLACC）并记录评分：_____评估意识状态（GCS）及呼吸情况RR：_____建立静脉通道（必