胆管良性狭窄介入治疗中国专家共识（2026版）

胆管良性狭窄介入治疗中国专家共识（2026版）胆管良性狭窄是指由非肿瘤性因素引起的胆管局部管腔变细，导致胆汁引流受阻的病理状态。随着微创医学与介入放射学、消化内镜技术的飞速发展，介入治疗已成为处理胆管良性狭窄的首选和核心手段。本共识基于最新循证医学证据，结合国内临床实践经验，对胆管良性狭窄的病因学、诊断评估、介入治疗策略、围手术期管理及并发症防治等方面进行系统性更新与规范，旨在为临床医师提供科学、可落地的实践指导。一、病因学与流行病学特征胆管良性狭窄的病因复杂多样，准确识别病因是制定个体化介入治疗方案的前提。国内外的流行病学数据显示，医源性胆管损伤仍占据首位，其次为炎症性病变及先天性因素。1.医源性胆管损伤：随着腹腔镜胆囊切除术（LC）及肝胆外科手术的普及，医源性胆管损伤的发生率虽有所下降但仍不可忽视，发生率约为0.2%~0.5%。此外，肝移植术后的胆道吻合口狭窄也是重要的医源性病因，其发生与局部缺血再灌注损伤、吻合技术及胆道微循环障碍密切相关。2.慢性炎症性疾病：慢性胰腺炎引起的胆总管下段炎性狭窄在国内较为常见，主要因胰腺头部纤维化压迫胆总管胰腺段所致。原发性硬化性胆管炎（PSC）作为一种进行性纤维化性胆管疾病，常导致肝内外胆管的多发性狭窄。3.其他因素：包括腹部钝性外伤导致的胆管迟发性狭窄、先天性胆管扩张症术后吻合口狭窄、以及复发性化脓性胆管炎（东方胆管炎）引起的广泛性胆管炎性狭窄。二、临床表现与综合诊断评估胆管良性狭窄的临床表现往往缺乏特异性，早期诊断依赖于临床表现、实验室检查与高分辨率影像学的有机结合。（一）临床表现与生化指标1.症状与体征：早期可表现为右上腹隐痛、饱胀不适。随着狭窄程度加重，患者可出现波动性或进行性皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、陶土色粪便及尿色加深。合并胆道感染时，可出现典型的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸），严重者可表现为Reynolds五联征。2.实验室检查：血清碱性磷酸酶（ALP）和谷氨酰转肽酶（GGT）的升高往往早于胆红素，是胆管狭窄的最敏感早期指标。合并感染时，白细胞计数及C反应蛋白（CRP）显著升高。长期狭窄可导致脂溶性维生素吸收障碍及凝血功能异常。（二）影像学与内镜诊断评估精准的影像学评估是介入治疗成功的关键，需明确狭窄的部位、长度、程度、胆管壁厚度及是否合并结石、瘘管等并发症。1.无创影像学检查：超声检查：作为首选筛查手段，可发现肝内胆管扩张及胆结石，但受肠气干扰对胆总管中下段显示欠佳。磁共振胰胆管成像（MRCP）：是目前无创诊断胆管狭窄的金标准。其多方位重建可清晰显示胆管树的全貌，准确评估狭窄段的解剖位置、长度及上游胆管扩张程度。2026版共识推荐在术前规划中常规使用高分辨率MRCP。增强CT：用于评估胆管壁的增厚情况、周围组织炎性渗出及排除恶性肿瘤占位，特别是在鉴别慢性胰腺炎导致的狭窄时具有重要价值。2.有创内镜与造影诊断：内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：兼具诊断与治疗功能。可直接观察十二指肠乳头形态，通过胆管造影动态观察狭窄段的形态，并可获取胆汁进行细胞学检查或活检，以排除恶性狭窄。经皮经肝胆管造影（PTC）：适用于ERCP插管失败或胃肠道重建术后（如Roux-en-Y吻合）无法常规到达乳头的患者。PTC能直观显示胆管树的走行及狭窄段，并为后续介入治疗建立通路。胆道腔内超声（IDUS）：在ERCP或PTC引导下将微探头置入胆管内，可清晰显示胆管壁各层结构，对鉴别良恶性狭窄及评估狭窄壁厚度具有不可替代的优势。三、介入治疗适应症与禁忌症介入治疗的核心目的在于解除胆道梗阻、恢复胆汁正常生理流向、保护肝功能并预防复发。（一）适应症1.有明显胆道梗阻症状（黄疸、胆管炎、肝功能异常）且影像学证实存在胆管狭窄者。2.医源性胆管损伤（如Bismuth分级Ⅰ-Ⅳ型）不适合外科手术或外科手术后再次狭窄者。3.肝移植术后胆道吻合口狭窄，首选介入治疗。4.慢性胰腺炎导致的胆总管下段狭窄，伴有持续胆汁淤积或反复胆管炎发作者。5.原发性硬化性胆管炎（PSC）主导的严重症状性大胆管狭窄。（二）禁忌症1.绝对禁忌症：严重凝血功能障碍（INR>1.5或血小板<50×10^9/L）且无法纠正者；严重心、肺、肝功能衰竭不能耐受介入手术者；胆道系统急性严重感染未得到控制者（可行外引流待感染控制后再行内介入治疗）。2.相对禁忌症：严重腹水；疑似胆管恶性肿瘤但尚未取得病理证实的患者；较长段完全性胆管闭塞（闭塞长度>2cm）导丝难以通过且外科手术可切除者。四、介入治疗策略与技术路径胆管良性狭窄的介入治疗主要包括经内镜途径（ERCP）和经皮经肝途径（PTCD），两者亦可联合应用（会师技术）。治疗策略的选择需根据狭窄的病因、部位、患者解剖条件及术者经验综合决定。（一）内镜介入治疗路径（ERCP）ERCP是处理胆管中下段及部分肝门部狭窄的首选微创方法。1.胆管括约肌切开与导丝通过技术：常规行十二指肠乳头括约肌切开（EST），使用亲水导丝配合导管通过狭窄段。对于完全性狭窄，可尝试双导丝技术或头端可弯曲导丝增加通过率。2.逐级球囊扩张术：导丝通过狭窄段后，沿导丝置入柱状球囊导管。球囊直径的选择需根据狭窄远端正常胆管直径决定，通常从4mm开始逐级扩张至目标直径（通常为6-8mm）。扩张时采用压力泵缓慢注入造影剂，维持30-60秒，重复2-3次。球囊扩张可直接撕裂胆管局部的纤维瘢痕组织，重塑管腔。3.内镜下多根塑料支架（MPS）置入：由于单纯球囊扩张后极易发生再狭窄，2026版共识强烈推荐球囊扩张后置入多根塑料支架。通常在狭窄段并排置入2-4根7F-10F塑料支架，利用支架的物理支撑力维持管腔通畅，同时引导胆管黏膜沿支架表面修复重建。支架需每隔3-4个月更换一次，逐步增加支架数量，总治疗周期通常为1年。（二）经皮经肝介入治疗路径（PTCD）对于ERCP失败、胃肠道解剖改变（如胃大部切除毕II吻合术后）或肝门部高位狭窄的患者，PTCD是重要的补充和替代手段。1.经皮肝穿刺胆管引流：在超声或DSA引导下，选择扩张明显的肝内胆管分支（常选左肝管或右肝管）进行穿刺。置入引流管行外引流，缓解梗阻、控制感染，并为后续操作建立安全窦道。2.经窦道球囊扩张与支架置入：待引流管窦道成熟（通常需2-3周）或直接行一期操作。沿窦道送入导丝通过狭窄段，置入球囊进行扩张。对于良性狭窄，传统上不推荐永久性金属支架置入，但对于反复扩张无效且不适宜手术的患者，可考虑置入全覆膜自膨式金属支架（FCSEMS）。FCSEMS具有更大的径向扩张力（可达8-10mm），且覆膜设计可防止组织向腔内生长，便于后期取出。（三）特殊介入技术：会师技术对于复杂的高位肝门部狭窄或完全性闭塞，单一内镜或经皮途径常难以成功。可采用“会师技术”：即同时进行ERCP和PTCD，从一端送入导丝，另一端用圈套器抓住导丝拉出，形成贯穿狭窄段的轨道。沿此轨道可顺利进行球囊扩张和支架置入，显著提高复杂病例的介入成功率。（四）不同病因的个体化介入策略1.医源性胆管损伤：首选ERCP下多根塑料支架置入。对于BismuthIII-IV型高位损伤，需结合PTCD途径。多项研究表明，MPS置入1年的远期通畅率可达80%-90%。2.肝移植术后狭窄：吻合口狭窄介入治疗效果极佳，首选球囊扩张+MPS或FCSEMS。非吻合口狭窄（缺血性胆管病变）通常累及多段胆管，介入治疗难度大，主要通过PTCD长期引流缓解症状，终末期需再次肝移植。3.慢性胰腺炎相关狭窄：因胰腺实质钙化纤维化严重，单纯球囊扩张极易复发。推荐使用单根全覆膜金属支架（FCSEMS）置入6-12个月，其持续的径向张力可对抗胰头组织的压迫，有效改善胆道引流。五、介入器械与材料学选择规范器械的选择直接关系到介入操作的安全性和远期疗效。2026版共识对临床常用的介入器械进行了详细规范。（一）导丝与导管通过狭窄段是介入成功的前提。推荐常规使用0.035英寸亲水超滑导丝，其头端柔软且具有极佳的跟踪性。对于严重狭窄或长段闭塞，可选用0.018英寸或0.025英寸的超细亲水导丝配合微导管进行探路。一旦导丝通过，应更换为加硬导丝（如Amplatz导丝）以提供足够的支撑力，保证球囊和支架推送系统的顺利置入。（二）球囊扩张导管应选用高压球囊导管，球囊材料需具备良好的抗破裂性和顺应性控制（非顺应性球囊更佳）。球囊直径应与狭窄两端正常胆管直径相匹配。扩张过程中应密切观察球囊的“腰带征”消失情况，确保扩张充分。（三）支架类型的选择对比支架的合理选择是维持远期通畅率的核心。临床常用的胆道支架包括塑料支架、全覆膜自膨式金属支架（FCSEMS）及新兴的生物可降解支架。支架类型材质与特性留置时间与通畅率优势与局限2026版共识推荐等级多根塑料支架(MPS)聚乙烯/聚氨酯，无覆膜每3-4月更换，总留置1年；1年通畅率85%优势：成本低，易于取出，可多根叠加。局限：需多次内镜更换，易堵塞并发胆管炎。强推荐（作为基础治疗手段）全覆膜金属支架(FCSEMS)镍钛合金骨架+硅橡胶/聚四氟乙烯膜单次留置6-12月；1年通畅率82%-90%优势：管径大(8-10mm)，扩张力强，覆膜防组织长入，一次置入减少操作。局限：易移位，价格较高，取出技术要求较高。推荐（适用于MPS失败或胰腺炎致狭窄）生物可降解支架(BDS)聚左旋乳酸(PLLA)/聚二氧环己酮(PDO)支撑期6-9月后自动降解吸收；无需取出优势：维持径向力，降解后无异物残留，无需二次取出操作。局限：降解产物可能致局部炎症，目前价格昂贵，长期大样本数据有限。条件推荐（适用于有创新需求及经济条件允许的患者）六、围手术期管理与并发症防治介入治疗虽为微创，但胆管良性狭窄患者常合并感染或肝功能受损，严格的围手术期管理对降低并发症发生率至关重要。（一）术前准备与优化1.凝血功能与肝功能评估：常规检查血常规、凝血酶原时间（PT）、肝功能全套。对于存在梗阻性黄疸且PT延长者，术前应静脉补充维生素K1或输注新鲜冰冻血浆纠正凝血障碍。2.胆道感染控制：合并急性胆管炎者，术前需经验性使用广谱抗生素（如三代头孢菌素联合甲硝唑，或哌拉西林他唑巴坦），待病情稳定后再行介入操作。对于高热伴休克者，应紧急行PTCD外引流以迅速减压。3.预防性抗生素使用：即使无明确感染，介入操作（尤其是ERCP）前也应常规预防性使用抗生素，以降低术后胆道感染风险。（二）常见并发症及其规范化处理1.ERCP术后胰腺炎（PEP）：发生机制：操作时导丝反复进入胰管或乳头括约肌切开导致局部水肿，引起胰液引流不畅。预防与处理：术前常规直肠内塞入非甾体抗炎药（NSAIDs，如吲哚美辛栓100mg）已被证实可有效降低PEP发生率。术中应尽量减少胰管显影，对于高风险患者（如困难插管、Oddi括约肌功能障碍），可考虑预防性放置胰管支架。一旦发生PEP，需禁食水、充分补液、抑酸抑酶及镇痛治疗。2.胆道感染与支架阻塞：发生机制：支架表面易形成细菌生物被膜及胆泥淤积，导致支架阻塞并引发胆管炎。预防与处理：塑料支架置入期间，如出现不明原因发热、黄疸加重，需警惕支架堵塞。应尽早行影像学复查，确认堵塞后需及时更换支架。定期（3-4个月）预防性更换塑料支架是避免感染的有效手段。3.胆道出血：发生机制：多见于PTCD穿刺路径损伤肝内血管，或球囊扩张撕裂胆管壁及伴行血管。预防与处理：PTCD穿刺应在超声引导下避开大血管，尽量经过肝实质进入胆管。少量出血通常可自行止血，或通过引流管冲洗保持通畅即可。若发生大量持续性出血，需考虑动静脉瘘或假性动脉瘤破裂，应立即行肝动脉数字减影血管造影（DSA）及选择性动脉栓塞术。4.支架移位：发生机制：全覆膜金属支架（FCSEMS）缺乏两端倒刺设计，易发生滑脱移位。预防与处理：置入时应确保支架两端超越狭窄段至少1-2cm。对于移位的支架，可通过圈套器或网篮在内镜下取出并重新置入。七、术后随访与疗效评价体系胆管良性狭窄的介入治疗是一个长期管理过程，术后规范的随访对评估疗效和预防复发至关重要。（一）随访策略1.短期随访：术后1个月复查肝功能（ALP,GGT,胆红素），评估黄疸消退及肝功能恢复情况。行腹部超声检查了解胆管扩张改善程度及有无胆道积气、结石。2.中期随访：在支架留置期间（第3、6、9个月），需定期复查肝功能及MRCP。评估支架是否通畅、有无移位及胆泥形成。对于塑料支架，建议每3-4个月常规进行内镜随访及支架更换。3.长期随访：支架完全取出后，应进行至少12-24个月的长期随访。每6个月复查肝功能及腹部超声。重点关注狭窄是否复发，复发通常发生在支架取出后的前6个月内。（二）疗效评价标准1.临床成功：指黄疸消退，胆管炎症状消失，肝功能指标（总胆红素、ALP）在术后2周内恢复正常或下降至基线水平的50%以下。2.技术成功：指成功将导丝穿过狭窄段，并按计划完成球囊扩张和支架置入，造影显示胆道通畅。3.远期通畅率：定义为支架取出后，患者在未进行任何外科或介入干预的情况下，无胆管炎发作、无黄疸复发且肝功能保持正常的状态。远期通畅率是评价介入治疗最终疗效的金标准，目前多根塑料支架叠加技术的3年远期通畅率可达75%以上。八、多学科协作（MDT）与未来展望胆管良性狭窄的诊疗涉及消化内科、介入放射科、肝胆外科、影像科及病理科等多个学科。单科诊疗模式难以应对复杂病例，建立常态化的多学科协作团队（MDT）是提升整体疗效的必然趋势。MDT应在术前对狭窄性质进行充分鉴别诊断，明确解剖结构，权衡介入与外科手术（如胆肠吻合术）的利弊，制定个体化阶梯治疗方