颅内动脉瘤诊疗中国专家共识（2026版）

颅内动脉瘤诊疗中国专家共识（2026版）随着神经影像学技术的飞速进步、材料科学的革新以及临床循证医学证据的不断积累，颅内动脉瘤的诊疗理念在过去数年间经历了深刻的变革。为进一步规范我国颅内动脉瘤的临床诊疗实践，提高诊疗水平，改善患者预后，特制定本共识。本共识在既往版本的基础上，结合最新的国际研究成果与我国的临床实践经验，针对流行病学、病理生理机制、影像学评估、治疗策略选择、围手术期管理及长期随访等关键领域提供了详尽的指导建议。一、流行病学与危险因素分层颅内动脉瘤是导致自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，其破裂导致的致残率和致死率极高。我国流行病学调查显示，通过无创血管影像学检查发现的颅内动脉瘤患病率约为3%至7%。虽然大多数动脉瘤终身不会破裂，但一旦破裂，其后果往往是灾难性的。因此，精准的风险分层是制定治疗策略的前提。1.不可干预的危险因素主要包括遗传因素、年龄、性别及种族。研究表明，有颅内动脉瘤家族史（一级亲属）的人群患病风险显著增加，且发病年龄更早，动脉瘤往往更大且更易位于后循环。女性患者，尤其是绝经后女性，患病率高于男性，这提示雌激素水平的变化可能在动脉瘤形成中扮演一定角色。随着年龄增长，动脉瘤的检出率和破裂风险均呈上升趋势。2.可干预的危险因素吸烟、高血压和过量饮酒是目前公认的最主要可干预危险因素。吸烟不仅增加动脉瘤的形成风险，还会促进动脉瘤的生长与破裂，且这种风险与吸烟量和吸烟年限呈正相关。高血压是导致动脉瘤扩大和破裂的重要血流动力学因素，严格的血压控制可显著降低破裂风险。此外，高脂血症、糖尿病以及可卡因等药物滥用也与动脉瘤的发生发展有关。3.动脉瘤破裂风险的几何形态学评估除上述危险因素外，动脉瘤的形态特征是评估破裂风险的核心指标。大小仍是评估风险的最关键因素，直径大于7mm的动脉瘤破裂风险显著增加。然而，部分小动脉瘤即便体积较小也会破裂，这与其特殊的形态学特征有关。例如，动脉瘤的瘤体与瘤颈比（SR）大于1.6、瘤体与载瘤动脉比大于2.0、以及存在“子囊”结构，均被视为不稳定的高风险特征。近年来，基于计算流体力学（CFD）的血流动力学模拟被引入临床，高壁切应力（WSS）震荡、低壁切应力区域以及复杂的血流流入模式被证实与动脉瘤壁的炎性退变及最终破裂密切相关。下表总结了颅内动脉瘤破裂风险的主要影像学评估指标及临床意义：评估指标高风险特征描述临床意义与说明最大径≥7mm(前循环)；≥5mm(后循环)尺寸越大，壁张力越高，破裂风险随之增加，是临床决策的基础指标。形态不规则存在子囊、分叶状、泡状突起子囊往往是动脉瘤壁薄弱点的表现，是破裂出血的独立预测因子。长径/颈宽比(AR)>1.6比值越高，瘤颈处血流冲击力越大，介入治疗填塞难度也可能增加。瘤体/载瘤动脉比(SR)>2.0反映动脉瘤对母血管的侵占程度，高比值通常预示着更不稳定的血流环境。位置后循环（如基底动脉尖）、前交通动脉位于血流冲击旺盛区域的动脉瘤，承受更大的动力学负荷。增长趋势随访期间直径增加>1mm/年快速增长意味着血管壁正处于急性重塑期，破裂风险急剧升高。二、影像学诊断与评估策略精准的影像学诊断是颅内动脉瘤管理的基石。随着高分辨率影像技术的普及，我们不仅能够发现动脉瘤，还能深入评估动脉瘤壁的状态及周围血管解剖，从而为治疗方案的制定提供全方位的信息。1.数字减影血管造影（DSA）DSA至今仍是诊断颅内动脉瘤的“金标准”。其具有极高的空间分辨率，能够清晰显示动脉瘤的瘤颈、瘤体形状、载瘤动脉走向以及与穿支血管的关系。三维旋转DSA（3D-DSA）及重建技术的应用，使得术者能够从任意角度观察动脉瘤的立体解剖结构，对于判断介入治疗的可行性、选择最佳工作角度至关重要。此外，DSA还可利用球囊闭塞试验（BOT）评估侧支循环代偿情况，特别是在需要闭塞载瘤动脉的复杂病例中。2.计算机断层扫描血管成像（CTA）CTA因其快速、无创、敏感性高，已成为疑似颅内动脉瘤破裂患者的首选筛查手段。随着多层螺旋CT的发展，CTA的图像质量已接近DSA，能够准确显示直径>3mm的动脉瘤。对于急诊SAH患者，CTA不仅能发现动脉瘤，还能评估脑内血肿量、脑积水程度及脑梗死风险。CTA的局限性在于对骨性结构的遮挡（如床突段动脉瘤）及对远端小血管显示欠佳，需结合数字化去骨技术（MBIR）以提高诊断准确率。3.磁共振血管成像（MRA）MRA包括时间飞跃法（TOF-MRA）和对比增强MRA（CE-MRA）。TOF-MRA无需对比剂，无辐射损伤，适用于颅内动脉瘤的筛查及随访。高分辨磁共振血管壁成像（HR-VWI）是近年来的技术突破，它能够突破传统管腔成像的局限，直接显示动脉瘤壁及周围组织的病理改变。例如，HR-VWI可识别动脉瘤壁的强化，这通常与血管壁的炎性反应和增厚相关，是不稳定动脉瘤的重要影像学标志。对于未破裂动脉瘤的监测，HR-VWI提供的瘤壁信息有望成为预测破裂风险的新维度。4.影像学检查路径推荐对于急性起病的SAH患者，首选头颅CT排除出血，随即行CTA明确动脉瘤位置及大小。若CTA阴性但临床高度怀疑SAH，或CTA显示的动脉瘤形态与出血部位不符，需行全脑DSA进一步确诊。对于偶然发现的未破裂颅内动脉瘤，建议首选CTA或TOF-MRA进行初步评估，若需制定手术方案或评估复杂血流动力学，则需进一步完善DSA及3D重建。三、未破裂颅内动脉瘤的治疗策略未破裂颅内动脉瘤的管理是神经外科领域最具争议的话题之一。治疗决策需在动脉瘤自然破裂风险与治疗相关的风险之间寻求平衡。2026版共识强调个体化治疗原则，建议建立多学科诊疗团队（MDT），由神经外科、神经介入科及神经内科医师共同决策。1.观察随访策略对于直径<5mm、形态规则、无症状、位于风险较低部位的动脉瘤，建议采取保守观察策略。随访期间应严格控制血压、戒烟并管理血脂。随访间隔建议为首次发现后6个月复查CTA或MRA，若结果稳定，此后每年或每两年复查一次。若随访期间发现动脉瘤增大或形态改变，应转为积极治疗评估。2.手术干预指征具有以下特征的未破裂颅内动脉瘤建议进行积极治疗：症状性动脉瘤：占位效应导致视神经障碍、动眼神经麻痹或脑组织压迫症状。高危形态学特征：直径≥5mm（前循环）或≥3mm（后循环）；伴有子囊；形态不规则；瘤体/瘤颈比或瘤体/载瘤动脉比过高。既往SAH病史：曾有动脉瘤破裂出血史的患者，其余发动脉瘤破裂风险显著增加。家族史：伴有颅内动脉瘤家族史，且患者心理负担过重，强烈要求治疗者。特殊需求：如需服用抗凝或抗血小板药物治疗（心脏瓣膜病、房颤等），若动脉瘤破裂将导致灾难性后果者。3.治疗方式的选择：介入与开颅介入治疗（血管内治疗）与显微外科开颅夹闭是治疗颅内动脉瘤的两大支柱。随着介入材料和技术的进步，血管内治疗的适应症不断扩大，但在特定情况下，开颅手术仍具有不可替代的优势。血管内治疗优势：创伤小、术后恢复快、对脑组织牵拉轻。特别适用于高龄（>70岁）、合并基础疾病多、位于后循环或深部部位（如基底动脉尖）、手术难以到达的复杂动脉瘤。技术手段包括单纯弹簧圈栓塞、支架辅助栓塞、球囊辅助栓塞、血流导向装置（FDD）置入以及瘤内扰流装置（WEB）植入。显微外科夹闭优势：能够直接去除动脉瘤，复发率低，能够处理合并的大脑中动脉动脉瘤（常伴有血肿），且无需长期服用抗血小板药物。对于宽颈动脉瘤、动脉瘤分支从瘤颈发出、载瘤动脉严重迂曲导致导管难以到位、或伴有巨大脑内血肿需行去骨瓣减压的患者，开颅夹闭是首选。下表对比了不同治疗方式在特定临床场景下的适用性：临床场景推荐治疗方式理由与依据前循环宽颈动脉瘤(<10mm)支架辅助栓塞/LVIS支架相比单纯填塞，支架辅助能提高致密栓塞率，预防复发；相比开颅，创伤更小。大脑中动脉动脉瘤(MCA)显微外科夹闭(首选)MCA分叉部动脉瘤常有重要分支从瘤颈发出，介入治疗易闭塞分支；且MCA位置较浅，开颅显露容易。后循环动脉瘤(基底动脉、椎动脉)血管内治疗(首选)开颅手术路径深，脑干穿支损伤风险大，死亡率高；介入治疗安全性优势明显。巨大或梭形动脉瘤血流导向装置(FDD)/搭桥+孤立传统手段难以治愈；血流导向装置可重构血管，但不适用于急性破裂期；需结合搭桥技术。破裂动脉瘤伴脑内血肿开颅夹闭+血肿清除需同时解决动脉瘤和占位效应，微创介入无法清除血肿，可能导致颅内高压无法缓解。高龄(>75岁)及心肺功能差血管内治疗麻醉及手术耐受性差，介入治疗的全麻风险相对较低，术后恢复快。四、破裂颅内动脉瘤的急诊处理破裂颅内动脉瘤导致的蛛网膜下腔出血是一种急危重症，病死率极高。急诊处理的核心原则是：防止再出血、治疗脑血管痉挛、处理脑积水及防治并发症。1.急诊期再出血的预防再出血是SAH患者早期死亡的主要原因，且多发生在首次出血后的24至72小时内。一旦确诊，应立即采取措施。血压管理是关键，建议将收缩压控制在140-160mmHg之间，直至动脉瘤被安全处理。对于无法立即进行手术的患者，可短期使用氨甲环酸等抗纤溶药物以降低再出血风险，但需注意可能增加脑缺血的风险，一般建议不超过72小时。2.治疗时机国际多中心研究证实，早期干预（发病后72小时内）能显著改善预后。因此，对于病情稳定的患者，应尽早行DSA明确诊断并实施夹闭或栓塞手术。对于Hunt-Hess分级IV-V级的高危患者，虽然手术风险大，但若能通过早期处理挽救生命，仍应在充分评估风险后积极治疗。3.脑血管痉挛的防治脑血管痉挛通常发生在出血后的3至14天，是导致SAH患者致残的主要原因。防治措施包括：尼莫地平：目前唯一被证实能改善临床预后的药物，建议早期静脉或口服使用，持续14-21天。3H治疗（扩容、升压、血液稀释）：虽然传统理论推荐，但目前更倾向于维持循环稳定和有效的血容量，避免过度扩容导致的心力衰竭或肺水肿。球囊成形术或动脉内注射血管扩张剂：对于症状性脑血管痉挛，经药物治疗后无效者，可行脑血管造影，对痉挛严重的血管进行机械扩张或药物灌注，常能迅速缓解缺血症状。4.脑积水的管理约15%-20%的SAH患者会出现急性脑积水。对于意识障碍加重或脑室扩大的患者，应行脑室外引流术（EVD）。引流过程中需注意控制流速和引流量，避免诱发再出血。部分患者可能发展为慢性脑积水，需行脑室-腹腔分流术（V-PShunt）。五、血管内治疗技术的深度解析血管内治疗已成为颅内动脉瘤治疗的主流趋势，尤其是随着血流导向装置和瘤内扰流装置的出现，治疗理念已从“填塞瘤腔”转向“重建血流”。1.支架辅助弹簧圈栓塞技术（SAC）对于宽颈动脉瘤，单纯弹簧圈栓塞容易发生弹簧圈脱出或瘤颈残留。支架辅助通过“筐篮”技术改变血流动力学，提供结构支撑，提高致密栓塞率。常用的支架包括激光雕刻支架（如Neuroform）和编织支架（如LVIS、Leo）。编织支架具有更密的网孔，具有一定的血流导向作用，特别适用于微小宽颈动脉瘤。2.血流导向装置（FDD）FDD是近年来颅内动脉瘤治疗革命性的突破。其原理是利用高金属覆盖率的网状支架置入载瘤动脉，改变血流进入动脉瘤内的角度和速度，使动脉瘤内血流淤滞、血栓形成，进而促使瘤颈处内皮细胞覆盖，实现血管重建。FDD主要用于大型、巨大型以及复杂的宽颈动脉瘤。常见的装置包括Pipeline、Surpass及国产的Tubridge等。抗血小板策略：FDD植入后需严格的抗血小板治疗。通常术前需给予双抗（阿司匹林+氯吡格雷）至少3-5天，并经血栓弹力图（TEG）或基因检测确认药物疗效。术后需维持双抗3-6个月，随后改为单抗终身服用。并发症防治：主要并发症包括缺血性卒中和载瘤动脉闭塞。此外，远期仍需关注动脉瘤延迟破裂的风险，尤其是在巨大动脉瘤中。3.瘤内扰流装置（WEB）WEB装置是一种专为分叉部动脉瘤设计的瘤内植入物。它通过在动脉瘤内形成密集的网状结构，扰流进入瘤内的血流。其最大优势是不需要使用抗血小板药物，非常适合急性破裂动脉瘤的治疗。对于大脑中动脉分叉部、基底动脉尖等部位的宽颈动脉瘤，WEB装置展现出良好的安全性和有效性。4.覆膜支架主要用于颈内动脉海绵窦段等侧壁型动脉瘤。通过隔绝动脉瘤颈并重建载瘤动脉达到治愈目的。但由于其柔顺性较差，且容易覆盖重要的穿支血管，应用范围相对受限。六、围手术期并发症管理及长期随访颅内动脉瘤的治疗不仅在于手术本身，围手术期的精细化管理直接关系到患者的生存质量。同时，鉴于动脉瘤治疗的长期性，系统的随访计划必不可少。1.缺血性并发症的预防与管理无论是介入还是开颅手术，缺血性卒中都是主要并发症。在介入治疗中，血栓栓塞可由导管导丝操作、支架植入或弹簧圈突出引起。术中肝素化、全身肝素化以及合理使用抗血小板药物是预防的关键。一旦发生血栓，应立即行动脉内溶栓或取栓治疗。开颅手术中，需利用吲哚菁绿荧光造影（ICG）或微血管多普勒监测，确保夹闭后载瘤动脉及穿支血管通畅。2.颅内出血管理术中动脉瘤破裂是灾难性并发症。介入术中一旦破裂，应立即中和肝素，并快速填塞弹簧圈闭塞动脉瘤，必要时控制性降压。开颅术中破裂，则需临时阻断载瘤动脉，迅速分离瘤颈并夹闭。术后出血则需警惕过度抗凝、高血压波动等因素，必要时需行血肿清除术。3.长期随访与复发处理颅内动脉瘤治疗后存在复发、残留或再生长的可能。随访时间：介入治疗后建议术后6-12个月行DSA或CTA随访，若结果稳定，可每隔1-2年复查一次。开颅夹闭术后，若夹闭完全，建议术后1年及数年后进行无创影像学随访。