肿瘤恶液质营养支持中国专家共识（2026版）

肿瘤恶液质营养支持中国专家共识（2026版）1流行病学与疾病负担肿瘤恶液质作为一种复杂的代谢综合征，是晚期恶性肿瘤患者最常见的并发症之一。据统计，我国恶性肿瘤患者中恶液质的发病率高达40%至80%，具体取决于肿瘤的类型、分期及治疗手段。在消化道肿瘤（如胃癌、胰腺癌）和肺癌患者中，这一比例尤为显著。恶液质不仅导致患者身体功能状态下降、生活质量严重受损，还与抗肿瘤治疗耐受性降低、治疗毒性增加以及生存期缩短密切相关。随着人口老龄化趋势的加剧以及肿瘤发病率的上升，恶液质已成为临床肿瘤学和营养学领域亟待解决的重大公共卫生问题。尽管近年来关于肌肉减少症的研究日益深入，但恶液质作为一种涵盖进行性骨骼肌流失、脂肪消耗及系统性炎症反应的综合征，其病理机制更为复杂，临床管理更具挑战性。本共识基于最新的循证医学证据，结合我国临床实践现状，旨在为肿瘤恶液质患者的规范化营养支持提供指导建议。2定义、诊断标准与分期2.1定义更新与核心特征肿瘤恶液质被定义为一种由宿主与肿瘤相互作用引起的、以骨骼肌质量进行性下降为特征的综合征，伴随或不伴随脂肪组织丢失，且不能被常规营养支持完全逆转。这一定义强调了骨骼肌流失的核心地位，同时指出常规营养支持的局限性。在2026版的共识中，专家们进一步强调了“系统性炎症反应”和“代谢异常”在恶液质发生发展中的驱动作用。恶液质不仅仅是饥饿或摄入不足，更是一种高代谢、高分解的消耗状态。其核心临床特征包括：体重非自愿性下降、厌食、疲劳、肌肉力量减退以及全身炎症指标升高。2.2诊断标准为了提高临床诊断的可操作性，本共识沿用了并优化了国际恶液质共识委员会提出的诊断框架，建议结合以下三项关键指标进行综合判断：1.体重丢失：在过去6个月内，非自愿性体重丢失超过5%；或BMI低于20kg/m²（亚洲人群标准）时，体重丢失超过2%。2.肌肉量减少：通过生物电阻抗分析（BIA）、双能X线吸收法（DXA）或CT图像分析（如第三腰椎骨骼肌指数，L3SMI）确认骨骼肌指数下降。对于临床急需评估的患者，握力下降（男性<28kg，女性<18kg）可作为肌肉功能下降的替代指标。3.代谢异常与炎症：存在厌食、疲劳、全身炎症反应综合征（SIRS）表现，或血清炎症指标（如C反应蛋白CRP、白细胞介素-6IL-6、白蛋白、前白蛋白）异常。2.3临床分期根据疾病的可逆性和严重程度，恶液质可分为三个阶段，这有助于制定分层干预策略：分期临床特征治疗目标恶液质前期伴有厌食、代谢改变等早期症状，体重丢失小于5%，无明显的肌肉量减少。早期筛查与干预，预防体重进一步下降，逆转代谢异常。恶液质期体重丢失大于5%，或BMI<20且体重丢失大于2%，伴有明显的肌肉量减少和功能受损。稳定体重，增加肌肉量，改善症状，提高治疗耐受性。难治性恶液质期晚期阶段，肿瘤呈进展性，抗肿瘤治疗无效，分解代谢极度活跃，预期生存期短（通常<3个月）。姑息治疗，减轻症状，改善生活质量，减少患者及家属痛苦。3病理生理机制3.1代谢异常与炎症因子风暴肿瘤恶液质的发病机制是多因素的，其中代谢重编程和系统性炎症起着决定性作用。肿瘤细胞通过分泌多种因子，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、IL-6以及蛋白水解诱导因子（PIF）和脂质动员因子（LMF），形成“炎症因子风暴”。这些因子作用于肝脏、脂肪组织、骨骼肌和下丘脑，导致糖、脂、蛋白质代谢的全面紊乱。在蛋白质代谢方面，泛素-蛋白酶体系统（UPS）和自噬-溶酶体系统（ALS）被过度激活，导致骨骼肌蛋白分解加速；同时，由于胰岛素抵抗和生长激素抵抗，肌肉蛋白合成受阻。这种“合成减少、分解增加”的负平衡状态，是肌肉流失的分子基础。3.2神经内分泌调节紊乱下丘脑作为食欲和能量消耗的中枢调节器，在恶液质中表现出功能异常。瘦素和肽YY水平升高，神经肽Y（NPY）和刺鼠相关蛋白（AgRP）水平降低，导致强烈的厌食感和饱腹感。此外，基础代谢率（BMR）在恶液质患者中往往升高，导致静息能量消耗（REE）显著增加，进一步加剧了能量负平衡。3.3肠道微生态失衡近年来的研究，尤其是针对2024-2025年的前沿成果，揭示了肠道菌群在恶液质中的重要作用。肠道菌群失调导致肠道屏障功能受损，细菌产物（如脂多糖LPS）易位进入血液循环，诱发慢性低度炎症。此外，某些菌群代谢产物（如短链脂肪酸SCFA）的减少，影响了宿主的能量代谢和免疫功能。肠道微生态的改变既可能是恶液质的原因，也可能是其加剧的因素，这为益生菌、益生元在恶液质干预中的应用提供了理论基础。4营养筛查与评估4.1筛查工具与时机营养筛查是发现恶液质风险的第一步。所有确诊恶性肿瘤的患者，在入院时、治疗过程中（尤其是放化疗期间）及随访时，均应进行营养筛查。推荐使用患者主观整体评估（PG-SGA）作为首选筛查工具，其简短版（PG-SGASF）适用于快速筛查。对于PG-SGA评分≥4分的患者，应立即进行详细的营养评估和恶液质诊断。4.2综合评估内容全面的评估应涵盖以下维度：1.膳食摄入量评估：采用24小时膳食回顾法或食物频率问卷，精确计算能量和营养素摄入量，重点评估是否存在厌食、早饱、味觉改变等症状。2.身体组成分析：推荐使用DXA作为评估肌肉量的金标准，但在临床普及受限的情况下，CT或MRI图像分析（测量L3层面骨骼肌面积）不仅准确，还能利用肿瘤复查的现有数据，具有极高的临床应用价值。生物电阻抗分析（BIA）操作简便，适合动态监测。3.功能与代谢评估：使用握力计测定握力，6分钟步行试验评估心肺耐力，直接或间接能量测定仪测定静息能量消耗（REE）。4.实验室检查：除常规血常规、生化指标外，应重点关注炎症指标（CRP、IL-6、降钙素原）和营养代谢指标（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、甘油三酯、维生素D）。5营养支持原则与目标5.1基本原则肿瘤恶液质的营养支持应遵循“阶梯化、多模式、个体化”的原则。营养支持不应仅仅被视为补充热量，而是抗肿瘤治疗的重要组成部分。一旦患者确诊恶液质或存在恶液质风险，应立即启动营养干预。对于能经口进食的患者，首选营养教育与饮食指导；对于口服摄入不足的患者，应依次选择口服营养补充（ONS）、肠内营养（EN）和肠外营养（PN）。“只要肠道有功能，且能安全使用，首选肠内营养”是不可动摇的基本原则。5.2能量与蛋白质目标1.能量供给：目标能量摄入量应为25-30kcal/(kg·d)。对于存在高代谢状态的患者（如发热、严重炎症），建议使用间接能量测定仪（如代谢车）测定实际静息能量消耗（REE），并在其基础上增加10%-20%的活动系数。若无法测定，可按照30kcal/(kg·d）估算，但需根据患者的耐受性和反应动态调整，避免过量喂养导致的代谢负担。2.蛋白质供给：蛋白质是对抗肌肉流失的关键。推荐蛋白质摄入量为1.2-1.5g/(kg·d)，对于重度恶液质或处于应激状态的患者，推荐量可提升至2.0g/(kg·d)。必须强调的是，蛋白质的分布对肌肉合成至关重要，建议将每日蛋白质总量均匀分配至3-5餐中，每餐摄入至少25-30g优质蛋白质（富含亮氨酸的乳清蛋白、酪蛋白等），以最大程度地刺激肌肉蛋白合成。3.其他营养素：脂肪供能比可适当提高至30%-50%，建议增加中链甘油三酯（MCT）和ω-3多不饱和脂肪酸（EPA/DHA）的比例。碳水化合物应选择低升糖指数（GI）食物，以控制血糖波动。充足的微量元素（如硒、锌）和维生素（特别是维生素D、B族维生素）对于维持正常代谢和免疫功能不可或缺。6营养干预的实施路径6.1营养教育与饮食咨询这是营养支持的基础。专业营养师应指导患者调整饮食结构，增加能量和蛋白质密度。具体策略包括：少食多餐（每日6-8餐）；改变进餐顺序（先吃固体食物，再喝汤水）；选择高营养密度的食物（如添加奶酪、坚果、蛋黄泥）；利用调味剂改善食物口感以缓解厌食。心理支持和家庭参与也是提高饮食依从性的重要环节。6.2口服营养补充（ONS）ONS是经口进食不足时的首选手段。ONS制剂应具备高能量、高蛋白、富含免疫营养素的特点。对于恶液质患者，建议每日分次补充400-600kcal的高蛋白ONS。研究显示，长期使用ONS不仅能改善营养状况，还能减少感染并发症，延长生存期。最新的临床证据支持在ONS中强化EPA和HMB（β-羟基-β-甲基丁酸），以发挥抗炎和抗肌肉分解的协同作用。6.3肠内营养（EN）当患者因头颈部肿瘤、消化道梗阻或严重粘膜炎导致无法经口摄入足够营养，且胃肠道功能允许时，应实施管饲EN。EN的途径包括鼻胃管、鼻肠管和胃/空肠造瘘。对于预计管饲时间超过4周的患者，推荐行经皮内镜下胃造瘘术（PEG）。输注方式建议采用间歇性重力滴注或泵注，模拟生理性进食节律，有助于提高胃肠道耐受性，防止倾倒综合征和腹泻。EN制剂应根据患者消化吸收能力选择，首选整蛋白制剂，消化功能不全者可选用短肽制剂。6.4肠外营养（PN）PN仅适用于EN无法实施或无法满足能量需求（如EN摄入量<目标量的60%超过3-5天）、且存在胃肠道功能衰竭的患者。在恶液质患者中，PN的实施需更加谨慎，因其可能增加感染风险和肝脏负担。若必须使用PN，推荐采用“全合一”输注方式，并加入谷氨酰胺双肽以保护肠黏膜屏障。同时，应密切监测血脂、血糖和肝肾功能，严格控制输注速度和总量，避免再喂养综合征。7药物与多模式综合治疗7.1药物治疗单纯营养支持往往难以完全逆转恶液质的代谢异常，因此需要联合药物治疗以改善食欲、抑制炎症和促进合成。目前常用的药物包括：1.孕激素类药物：醋酸甲地孕酮是目前改善食欲和增加体重的首选药物，推荐剂量为160-800mg/d。其主要副作用包括血栓栓塞风险、水钠潴留和阴道出血，使用期间需监测凝血功能。2.糖皮质激素：如地塞米松或强的松，可短期内改善食欲和恶心症状，适用于预期生存期较短的难治性恶液质患者。长期使用副作用显著，如肌肉萎缩、免疫抑制和类柯兴综合征，故不建议长期大剂量使用。3.胃饥饿素受体激动剂：Anamorelin等新型药物在临床试验中显示出改善食欲和增加瘦体重的潜力，且对生长激素轴有调节作用，是未来药物研发的重点方向。4.沙利度胺及其类似物：具有抗TNF-α作用，可抑制炎症反应，改善厌食和失眠，但需注意周围神经病变和致畸风险。7.2代谢调节剂与免疫营养素ω-3多不饱和脂肪酸（特别是EPA）具有竞争性抑制花生四烯酸代谢、减少促炎因子产生的作用。建议每日EPA摄入量不低于1.5-2.0g。支链氨基酸（BCAA），尤其是亮氨酸，是mTOR通路的强效激活剂，有助于促进肌肉蛋白合成。维生素D缺乏在肿瘤患者中普遍存在，补充维生素D有助于改善肌肉力量和功能。7.3运动康复运动是唯一的合成代谢刺激物，与营养支持具有协同效应。在患者身体条件允许的情况下，应制定个体化的运动处方。抗阻训练（如弹力带、哑铃练习）是增加肌肉力量和质量的最有效手段，每周2-3次，每次20-30分钟。有氧运动（如快走、太极拳）有助于改善心肺功能和耐力。对于卧床患者，可进行被动关节活动或神经肌肉电刺激（NMES），以延缓肌肉萎缩。8特殊人群的营养管理8.1老年肿瘤恶液质患者老年患者常伴随多种慢性疾病、器官功能储备下降和肌少症，营养风险更高。在制定营养计划时，应更加注重个体化，能量目标可适度降低（20-25kcal/kg/d），但蛋白质目标不应降低（1.2-1.5g/kg/d）。需特别注意防止再喂养综合征，在营养支持的初期应密切监测电解质（尤其是磷、钾、镁）变化。8.2晚期/终末期患者对于处于难治性恶液质期的患者，营养支持的主要目标不再是延长生存期或增加体重，而是减轻症状、提高舒适度和维护尊严。此时，应根据患者的意愿进行伦理考量，避免无效的过度治疗。小量的经口进食或minimalONS以缓解口渴和饥饿感是合理的，而激进的人工营养支持往往弊大于利。9随访、监测与多学科团队（MDT）协作9.1疗效监测营养支持实施后，应定期监测疗效。短期指标（1-2周）包括食欲改善情况、摄入量增加、乏力缓解、握力提升等；中期指标（4周）包括体重稳定或增加、炎症指标下降；长期指标（3个月以上）包括肌肉量增加（DXA/CT评估）、生活质量评分（如EORTCQLQ-C30）改善及体能状态（如KPS评分）好转。监测数据应及时反馈，用于动态调整营养方案。9.2多学科团队协作模式恶液质的管理需要打破学科壁垒，建立以临床肿瘤科医生为核心，联合营养科医生、营养师、专科护士、康复治疗师、心理医生及药剂师的多学科团队（MDT）。肿瘤科医生：负责原发病的抗肿瘤治疗及恶液质的药物处方。营养师：负责营养筛查、评估、饮食指导及ONS/EN/PN方案的制定与监测。康复治疗师：负责制定运动康复计划并指导实施。心理医生：负责评估并治疗抑郁、焦虑等心理因素导致的厌食。护士：负责导管护理、患者教育及家庭营养支持的指导。MDT模式能够整合各学科优势，为患者提供全病程、一体化的营养支