2026年医院医保工作计划（3篇）

2026年医院医保工作计划（3篇）2026年是国家医保制度“十四五”规划攻坚之年，也是医院推进高质量发展、深化医保支付方式改革的关键节点。为切实落实国家、省、市医保各项政策要求，规范医保基金使用，提升医保服务效能，保障参保人员合法权益，结合医院2025年医保运行数据（2025年全院开放床位2200张，床位使用率91.5%；门急诊医保结算128.6万人次，同比增长8.2%；住院医保结算7.68万人次，同比增长5.7%；医保基金占医疗收入比例62.3%，其中职工医保占比38.1%，居民医保占比24.2%；DRG付费年度结算盈亏率为-1.8%，较2024年收窄1.2个百分点），制定本年度医保综合管理工作计划如下。一、核心工作目标全年医保管理工作以“政策落地零偏差、基金使用零违规、服务质量零投诉”为核心导向，量化目标如下：1.医保政策培训覆盖率100%，医护人员政策考核合格率≥98%，重点岗位考核合格率100%；2.医保结算准确率≥99.5%，结算差错率≤0.3‰，年度医保清算无重大争议；3.DRG分组准确率≥98%，年度结算盈亏率控制在±1.5%以内，CMI值提升至1.12；4.医保基金违规支出占比≤0.08%，较2025年下降33%，无重大基金违法违规案件；5.参保患者医保服务满意度≥95分，医保信访投诉量较2025年下降20%以上；6.异地就医直接结算率≥92%，门诊慢特病异地直接结算全覆盖；7.医保电子凭证结算率门急诊≥85%、住院≥90%，线上医保业务办理占比≥60%。二、重点工作任务（一）构建多层级医保政策传导落地机制1.分层分类培训体系建设。建立“院级-科级-岗位级”三级培训机制：院级培训每季度组织1次，覆盖全体医护人员、行政后勤管理人员，内容包括最新医保政策、院内管理规定、典型违规案例等，每次培训不少于2学时，培训后3个工作日内完成线上考核，合格率需达98%以上，不合格人员7个工作日内补考，补考仍不合格的扣发当月绩效5%；科级培训每月1次，由科室医保联络员牵头，结合科室当月医保运行问题开展针对性学习，需有签到、有记录、有反馈，医保办每季度抽查，抽查不合格的科室扣发当月绩效1%；重点岗位专项培训每月2次，针对医保窗口经办人员、病案编码员、稽核人员、临床管床医生等，分别开展结算操作、编码规则、监管要求、异地政策等实操培训，考核合格率100%。2.政策快速响应机制。建立“72小时解读、10日落地”响应制度：国家、省、市医保政策出台后，医保办72小时内完成政策拆解，形成院内执行方案，明确责任部门、执行标准、时间节点；10个工作日内完成全员培训、系统配置、流程优化，确保政策精准落地。设立医保政策咨询专线和线上咨询通道，工作日8:00-17:30实时响应，一般问题当场答复，复杂问题24小时内答复，每月梳理高频咨询问题形成《医保政策问答汇编》，在院内OA和官方公众号发布。3.多部门联动协调机制。调整充实医院医保管理委员会，由院长任主任，分管医保、医疗、财务的副院长任副主任，医保办、医务处、护理部、财务处、信息处、病案室、药学部、耗材处、纪检监察室负责人为成员，每季度召开1次全体会议，每月召开1次专题调度会，研究解决医保政策落地、支付改革、基金监管等重大问题，形成“医保牵头、多部门协同、全院参与”的工作格局。（二）深化医保支付方式改革1.DRG付费全流程管控。完善DRG付费“事前预判、事中管控、事后复盘”机制：事前开展入院指征审核，杜绝低标准入院、分解住院；事中强化诊疗行为监管，严格控制非必要检查、药品、耗材使用，优化诊疗路径；事后按月开展病组盈亏分析，针对亏损病组制定“一病组一方案”。2026年力争RW≥2的高权重病组占比提升至22%（2025年为19.7%），低风险组死亡率≤0.12%，平均住院日较2025年下降0.3天。2.门诊共济保障政策落地。严格落实职工医保门诊共济保障政策，规范门诊慢特病管理，优化门诊统筹结算流程，加强门诊费用管控，杜绝门诊串换项目、分解收费等违规行为。2026年门诊统筹结算人次较2025年增长10%以上，门诊次均费用增幅控制在5%以内。3.按病种付费、按床日付费补充机制。针对精神病、康复医学等长期住院病种，严格执行按床日付费标准，优化诊疗方案，控制日均费用；针对省、市明确的按病种付费病种，严格执行收费标准，确保入组率≥95%。（三）强化医保基金全链条监管1.智能监控系统升级。2026年6月底前完成医保智能监控系统迭代升级，将监控规则从现有128条扩充至200条，覆盖药品、耗材、检查检验、康复理疗等全领域，新增AI智能识别模型15个，实现过度医疗、冒名就医、挂床住院等违规行为的自动预警拦截，事前违规拦截率提升至95%以上。2.全流程稽核管控。建立“事前提醒、事中审核、事后追溯”的稽核体系：事前通过智能系统向医生推送医保政策提醒，规范诊疗行为；事中对住院患者进行身份核验，每日巡查重点科室，每周抽查运行病历，每月开展专项稽核；事后对年度医保费用进行全面复盘，对高费用、高违规风险科室开展“回头看”。2026年住院病历稽核覆盖率≥30%，重点病组（肿瘤、骨科、康复）稽核覆盖率100%，违规问题整改率100%。3.基金监管责任落实。建立医保基金监管“院-科-人”三级责任制，院长为第一责任人，科室主任为科室第一责任人，管床医生为直接责任人。将基金监管指标纳入科室绩效考核，占比不低于15%，对违规行为实行“双处罚”，既处罚科室，也处罚责任人，情节严重的暂停医保处方权，移交纪检监察部门处理。每季度组织1次医保基金警示教育，通报典型案例，强化全员基金安全意识。（四）优化医保便民服务1.窗口服务标准化建设。推行医保窗口“一窗通办”，所有医保业务（参保查询、异地备案、慢特病认定、费用报销、政策咨询等）均可在一个窗口办理，减少患者跑腿次数。设立“特殊群体帮办代办岗”，为老年人、残疾人、孕产妇等特殊群体提供优先办理、帮办代办、上门服务，2026年上门服务不少于100次。推行“延时服务”，工作日窗口服务时间延长至17:30，周六上午安排专人值班，满足患者错峰办事需求。2.异地就医服务优化。在门诊大厅、住院处设置异地就医服务专岗，协助患者办理备案、解决结算问题。建立异地就医结算问题台账，24小时内响应，72小时内解决，解决率100%。2026年实现所有门诊慢特病病种异地直接结算全覆盖，异地就医直接结算率提升至92%以上。3.慢特病管理服务升级。将高血压、糖尿病等12种常见慢特病认定权限下放到临床科室，患者在门诊就诊时符合条件的当场完成备案，实现“即诊即办”。建立慢特病患者全程管理档案，定期开展随访，指导合理用药、规范诊疗，2026年慢特病患者规范化管理率≥80%。4.线上服务拓展。优化医院公众号、APP医保服务模块，实现医保查询、异地备案、慢特病申报、电子凭证激活、报销进度查询等业务全流程线上办理，2026年线上医保业务办理占比≥60%。推进“互联网+医保”服务，扩大互联网复诊医保结算范围，2026年互联网复诊医保结算人次较2025年增长50%以上。（五）强化医保管理支撑保障1.信息化建设。2026年3月底前完成医保新平台接口升级，确保与国家、省、市医保信息平台互联互通。推进医保电子凭证全场景应用，实现挂号、就诊、结算、取药全流程刷码办理，无需携带实体卡。建立医保运营数据看板，实时展示医保结算、DRG运行、基金监管、服务满意度等数据，为管理决策提供支撑。2.队伍建设。配齐配强医保管理队伍，2026年新增医保经办人员3名、稽核人员2名，达到每100张床位配备0.5名医保管理人员的标准。鼓励医保管理人员参加医保管理师、病案编码师等专业资格考试，提升专业能力，年度外出培训不少于4次。3.考核激励。建立医保工作绩效考核体系，将政策执行、基金管控、服务质量、DRG运行等指标纳入科室和个人绩效考核，设立医保管理专项奖励资金，每年评选“医保管理先进科室”“优秀医保联络员”，给予精神和物质奖励，调动全院参与医保管理的积极性。三、实施步骤1.部署启动阶段（2026年1-2月）：完成年度工作方案制定、责任分解、人员培训、系统升级准备等工作，召开全院医保工作会议，部署全年任务。2.推进落实阶段（2026年3-10月）：全面推进各项重点工作，每月调度、每季度通报，及时解决工作中存在的问题，确保各项任务按时间节点推进。3.总结评估阶段（2026年11-12月）：对全年医保工作进行全面总结评估，梳理经验做法，查找不足，制定下一年度工作计划。四、保障措施1.组织保障。医院医保管理委员会统筹推进全年医保工作，各部门、各科室明确专人负责，确保责任到人、任务落地。2.经费保障。每年安排不低于80万元的医保管理专项经费，用于系统升级、培训、宣传、奖励等，保障各项工作顺利开展。3.监督保障。纪检监察室对医保工作落实情况进行全程监督，对工作推进不力、敷衍塞责的部门和个人严肃问责。2026年是我市DRG付费实际付费第三年，也是医院实现医保运营从“合规管理”向“价值创造”转型的攻坚年。结合2025年DRG运行数据（2025年全院DRG覆盖病组628组，覆盖住院医保患者占比98.7%；年度DRG结算亏损病组112组，占比17.8%，其中外科手术病组亏损占比42.3%，内科慢病病组亏损占比31.5%；时间消耗指数0.92，费用消耗指数0.95，较2024年分别下降0.03和0.02；CMI值1.08，较2024年提升0.04），为进一步深化支付方式改革，优化医疗资源配置，控制医疗费用不合理增长，实现医疗质量与医保效益双提升，制定本年度DRG精细化运营专项工作计划如下。一、核心运营目标全年DRG运营以“提质、控本、增效”为核心，量化目标如下：1.DRG分组准确率≥98.5%，主诊断选择准确率≥99%，手术操作编码准确率≥98.5%；2.费用消耗指数控制在0.93±0.02，时间消耗指数控制在0.90±0.02，平均住院日较2025年下降0.3天；3.CMI值提升至1.12，RW≥2的高权重病组占比提升至22%；4.亏损病组占比降至12%以内，其中RW≥2的高权重病组亏损占比降至8%以下，年度DRG结算盈亏率控制在±1%以内；5.住院次均费用增幅控制在3%以内，低于全市GDP增幅；药品耗材占比较2025年下降2个百分点，其中高值耗材占比下降1.5个百分点；6.国家集采药品使用率≥90%，高值耗材集采使用率≥85%。二、重点工作任务（一）构建DRG全流程精细化管控体系1.事前准入管控。建立DRG病组入院指征审核机制，2026年3月底前完成所有DRG病组入院指征梳理，嵌入HIS系统，医生开具住院证时自动匹配指征，不符合入院标准的自动预警，需提交科室主任审核后方可办理入院。严格杜绝低标准入院、分解住院、挂床住院等违规行为，2026年低标准入院率控制在0.5%以内。2.事中诊疗管控。推行DRG病组医保专属临床路径，2026年第一季度完成全院前100个高权重、高占比、高亏损病组的路径制定，覆盖住院医保患者70%以上。每个路径明确入院指征、诊疗项目目录、药品目录、耗材目录、出院标准、平均住院日、费用控制标准等内容，经临床专家、医保、药学、耗材、财务部门联合审核后印发。信息处将路径规则嵌入HIS系统，医生开单时自动匹配，超出路径的项目需提交审批说明，由科室主任和医保办审核通过后方可执行。每月统计各科室路径执行率，纳入绩效考核，路径执行率需达到85%以上，每低1个百分点扣发科室绩效0.5%。3.事后复盘管控。建立DRG运行月度分析机制，每月5日前出具全院DRG运行分析报告，包括病组结构、CMI值、费用消耗指数、时间消耗指数、盈亏情况等内容，针对亏损病组、高费用病组逐一分析原因，制定整改措施。每季度召开DRG运营分析会，通报各科室运行情况，对排名靠后的科室进行约谈。2026年第二季度前完成所有临床科室的“一科一策”运营指导方案，明确科室病组优化方向、成本管控目标、质量提升要求，靶向推进整改。（二）实施病组结构优化工程1.优势病组扶持。梳理全院RW≥2的高权重、高技术含量病组，建立优势病组名录，由医务处、医保办联合制定扶持政策，在床位配置、人员配备、绩效分配等方面给予倾斜。重点发展心血管介入、神经外科手术、骨科微创手术、肿瘤精准治疗等优势学科，2026年力争RW≥2的病组占比提升至22%，三四级手术占比提升至65%以上。2.低效病组管控。针对低权重、高亏损、低技术含量的病组，严格控制住院指征，鼓励门诊治疗或日间手术。对普通感冒、轻症肺炎等15种轻症病种，原则上不予住院治疗，特殊情况需住院的，需经医务处审批。2026年低权重病组（RW<0.5）住院占比较2025年下降3个百分点。3.日间手术拓展。扩大日间手术覆盖范围，2026年新增18个日间手术病组（包括腹腔镜胆囊切除术、腹股沟疝修补术、白内障超声乳化吸除术等），日间手术病组总数达到60组，日间手术占择期手术比例提升至25%（2025年为20.1%）。优化日间手术流程，实现“当日入院、当日手术、24小时内出院”，日间手术平均费用较普通住院低15%以上，医保结算实行DRG付费标准下的结余留用政策，调动科室积极性。（三）强化病组全成本管控1.病组成本核算体系建设。2026年6月底前建立DRG病组全成本核算体系，涵盖直接成本（药品、耗材、人力、设备折旧、水电等）和间接成本（行政、后勤、医技科室分摊），每月核算每个病组的单位成本、边际贡献、盈亏平衡点，为成本管控提供数据支撑。财务处、医保办每月联合出具病组成本分析报告，针对成本高于付费标准的病组，逐一查找成本管控薄弱环节。2.药品耗材成本管控。严格落实国家、省、市药品耗材集中采购政策，确保集采药品、耗材优先使用，2026年国家集采药品使用率≥90%，高值耗材集采使用率≥85%。建立药品耗材使用点评机制，每月点评高值耗材、辅助用药、抗肿瘤药物的使用情况，对不合理使用的科室和个人进行通报批评和经济处罚。2026年DRG病组药品占比较2025年下降1个百分点，耗材占比下降1个百分点。3.运营效率提升。优化诊疗流程，压缩术前等待时间，2026年术前平均住院日控制在2.5天以内（2025年为2.8天）。推行快速康复外科（ERAS）理念，在外科科室全面普及，减少术后住院时间，降低并发症发生率。提高床位周转效率，2026年床位周转次数较2025年提升3次。（四）提升病案首页质量1.编码队伍建设。配齐配强病案编码队伍，2026年新增4名专职编码员，总数达到22名，实现每100张床位配备1名专职编码员的国家标准。加强编码员培训，每月组织2次编码规则培训，每年选派不少于4名编码员参加省级以上专业培训，鼓励参加国际疾病分类（ICD-10）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）资格考试，2026年所有编码员均需取得国家级编码资格证书。2.病案首页质控。建立“科室质控-病案室质控-医保办复核”三级质控体系：科室出院病历由管床医生和科室质控员先行质控，确保主要诊断、手术操作选择准确；病案室对所有出院病历进行编码质控，编码准确率需达到98%以上；医保办对DRG分组结果进行复核，对分组异常的病历及时反馈调整。每月通报病案首页质控情况，主要诊断编码错误率≤0.5%，手术操作编码错误率≤1%，病案首页质控合格率≥98%。3.临床医生编码培训。每季度组织1次临床医生病案首页填写培训，重点讲解主要诊断选择原则、手术操作填写规范、DRG分组逻辑等内容，培训后进行考核，考核合格率≥95%。将病案首页质量纳入医生个人绩效考核，与职称评定、评优评先挂钩，提高临床医生对病案首页质量的重视程度。（五）完善DRG绩效考核与分配机制1.绩效考核指标优化。将DRG相关指标（CMI值、费用消耗指数、时间消耗指数、病组亏损率、路径执行率、病案首页质量）纳入科室绩效考核，权重占比不低于20%。针对不同科室制定差异化考核指标，外科科室重点考核CMI值、三四级手术占比、耗材占比，内科科室重点考核费用消耗指数、平均住院日、药品占比，医技科室重点考核检查阳性率、费用控制情况。2.结余留用分配机制。严格落实DRG付费“结余留用、合理超支分担”政策，年度DRG结算结余资金的60%用于临床科室绩效分配，20%用于医院学科发展，20%用于医保管理奖励。结余分配向高权重病组、技术难度大的病组倾斜，鼓励科室开展新技术、新项目，提升病组技术含量。3.合理超支分担机制。对因政策调整、重大疫情、突发公共卫生事件等不可抗力导致的超支，由医院承担；对因科室管理不善、过度医疗导致的超支，由科室承担主要责任，超支部分的70%从科室绩效中扣除。对确因病情复杂、患者合并症多导致的合理超支，经医院医保管理委员会审核后，可适当减免科室承担比例。三、实施步骤1.体系搭建阶段（2026年1-2月）：成立DRG运营管理中心，完成病组梳理、路径制定准备、编码人员配置、系统升级等工作，制定“一科一策”初步方案。2.全面推进阶段（2026年3-10月）：全面推行DRG精细化管控措施，按月调度、按季评估，及时调整优化方案，确保各项指标达标。3.总结优化阶段（2026年11-12月）：全面总结年度DRG运营工作，梳理经验做法，查找存在的问题，制定下一年度优化方案，完善DRG运营管理体系。四、保障措施1.组织保障。成立DRG运营管理中心，由院长任主任，分管医保、医疗、财务的副院长任副主任，医保、医务、财务、病案、信息、药学、耗材等部门负责人为成员，统筹推进DRG精细化运营各项工作。2.经费保障。每年安排不低于50万元的DRG管理专项经费，用于系统建设、人员培训、专家咨询、奖励等，保障各项工作顺利开展。3.技术保障。升级DRG运营管理系统，实现病组分组、成本核算、绩效分配、运行分析等功能的信息化、智能化，为DRG管理提供技术支撑。2026年是国家医保基金监管常态化、制度化建设的深化年，也是医院推进医保政务服务“就近办、网上办、马上办”的提升年。结合2025年医保基金监管及服务运行数据（2025年全院医保智能监控事前拦截违规行为1.24万次，涉及金额286.7万元；事后专项稽核追回违规金额42.7万元，较2024年下降31.2%；医保服务窗口群众满意度92.3分，异地就医直接结算率86.7%，慢特病门诊备案平均办理时长2.1个工作日；医保信访投诉量32起，较2024年下降18.5%），为切实筑牢医保基金安全防线，提升参保群众医保服务获得感，实现监管与服务协同推进，制定本年度医保基金监管与便民服务融合工作计划如下。一、核心工作目标全年坚持“监管中服务、服务中监管”的理念，量化目标如下：1.医保基金违规支出占比≤0.05%，较2025年下降37.5%，无重大基金违法违规案件，医保飞行检查问题整改率100%；2.医保智能监控规则覆盖率100%，事前违规拦截率≥98%，AI智能监控模型覆盖所有高风险领域；3.医保服务窗口满意度≥96分，医保信访投诉量较2025年下降20%以上，投诉响应时长≤2小时，办结时长≤3个工作日；4.异地就医直接结算率≥93%，门诊慢特病异地直接结算全覆盖，异地结算问题解决率100%；5.慢特病门诊备案“即时办”覆盖率100%，慢特病患者规范化管理率≥85%；6.医保电子凭证全场景应用率≥90%，线上医保业务办理占比≥65%；7.临床科室医保服务专员配置率100%，医护人员医保服务规范培训覆盖率100%。二、重点工作任务（一）升级医保基金全链条监管体系1.事前预防体系建设完善医保身份核验机制。2026年3月底前完成全院医保身份核验系统升级，实现挂号、就诊、住院、结算全流程人脸核验，杜绝冒名就医、挂床住院等违规行为。住院患者入院24小时内完成人脸核验，住院期间每日至少核验1次，核验率需达到100%。强化政策提醒前置。将医保监管规则全面嵌入HIS系统、医生工作站，医生开处方、下医嘱、记费时自动弹出政策提醒，明确告知医保支付范围、限制条件、违规后果，从源头减少违规行为。2026年新增诊疗行为提醒规则50条，覆盖药品、耗材、检查检验等所有领域。常态化警示教育。每季度组织1次全院医保基金警示教育大会，通报国家、省、市医保部门查处的典型案例，以及院内稽核发现的违规问题，用身边事教育身边人。每年组织1次全员医保基金监管知识考试，考试合格率100%，不合格人员离岗培训，直至合格。新入职人员必须参加医保基金监管培训，考核合格后方可上岗。2.事中管控体系建设智能监控系统迭代升级。2026年6月底前完成医保智能监控系统从“规则型”向“AI智能型”升级，新增AI监控模型20个，重点覆盖康复理疗、检验检查、高值耗材使用、门诊慢特病等领域，实现过度医疗、串换项目、分解收费、重复计费等违规行为的自动识别、自动拦截、自动预警。2026年事前违规拦截率≥98%，事中违规预警响应时长≤1小时。现场稽核常态化。医保办配备8名专职稽核人员，实行分片包干责任制，每人负责10-12个临床科室，每日巡查包干科室，重点核查住院患者在院情况、诊疗行为规范性、收费合理性等。每周抽查不少于5%的运行病历，每月开展1次专项稽核，每季度开展1次全院性稽核。2026年住院病历稽核覆盖率≥35%，重点科室（康复科、肿瘤科、骨科、神经内科）稽核覆盖率100%。重点领域专项整治。针对医保基金高风险领域，每年开展不少于4次专项整治，包括：康复理疗项目专项整治、高值耗材使用专项整治、门诊慢特病费用专项整治、异地就医费用专项整治等。对专项整治中发现的问题，建立台账，明确整改责任人、整改时限，实行销号管理，整改率100%。3.事后追溯体系建设年度稽核“回头看”。每年年底对当年所有医保费用进行全面复盘，对费用排名前20的科室、前100名医生的医保费用进行重点核查，对异常费用逐一核实，发现违规的及时追回。2026年事后稽核追回违规金额较2025年下降20%以上，反映源头管控成效。飞检应急机制建设。建立医保飞行检查应急响应机制，明确各部门职责，规范迎检流程，确保飞检期间资料提供及时、问题答复准确。对飞检发现的问题，第一时间制定整改方案，立行立改，并举一反三，在全院开展排查整治，杜绝类似问题再次发生。医保信用体系建设。2026年3月底前建立全院医护人员医保信用档案，记录医护人员医保政策执行情况、违规行为、投诉情况等，信用等级分为A、B、C、D四级。信用等级与职称评定、绩效分配、评优评先、医保处方权挂钩，对D级人员暂停医保处方权，进行离岗培训，经考核合格后方可恢复。每年评选“医保信用标兵”，给予表彰奖励。（二）推进医保便民服务提质升级1.窗口服务标准化建设推行“一窗通办、集成服务”。整合医保窗口业务，实现所有医保业务（参保信息查询、异地就医备案、慢特病认定、费用报销、医保凭证激活、政策咨询等）一个窗口受理、一次性告知、一站式办结，无需患者跑多个窗口。窗口实行“首问负责制”，第一个接待患者的工作人员负责全程跟进解决问题，不得推诿扯皮。优化特殊群体服务。设立“特殊群体服务专窗”，为老年人、残疾人、孕产妇、军人等特殊群体提供优先办理服务。配备2名专职帮办代办人员，为不会使用智能手机、行动不便的患者提供帮办代办服务。对长期卧床、行动不便的患者，提供上门备案、上门结算、慢特病上门认定等服务，2026年上门服务不少于120次。推行“延时服务、预约服务”。医保窗口工作日服务时间延长至17:30，周六上午安排2名工作人员值班，办理常用医保业务。推行预约服务，患者可通过公众号、电话预约办理时间，减少等待时间，窗口平均等待时长控制在10分钟以内。2.异地就医服务优化备案服务提质。在门诊大厅、住院处、医保窗口设置异地就医备案宣传展板，张贴备案二维码，安排专人协助患者办理异地就医备案。针对急诊、抢救等未及时备案的患者，协助补办备案手续，确保患者享受医保待遇。2026年异地就医备案知晓率≥95%，备案成功率100%。结算问题快速响应。建立异地就医结算问题台账，安排专人负责处理异地结算故障，24小时内响应，72小时内解决，解决率100%。对暂时无法直接结算的患者，协助收集报销材料，告知报销流程，确保患者能够顺利报销。扩大异地结算范围。2026年实现所有门诊慢特病病种异地直接结算全覆盖，推进异地工伤、生育医疗费用直接结算，满足不同参保群体的异地就医需求。2026年异地就医直接结算率≥93%，较2025年提升6.3个百分点。3.慢特病管理服务升级备案“即时办”。将高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等20种常见慢特病的认定权限下放到相应临床科室，患者在门诊就诊时，符合认定标准的，由接诊医生出具认定证明，当场完成备案，实现“即诊即办、无需跑腿”。2026年慢特病备案“即时办”覆盖率100%，平均办理时长从2.1个工作日压缩至即时办结。全程管理服务。建立慢特病患者全程管理档案，由专科医生、护士、医保服务专员组成管理团队，为慢特病患者提供定期随访、用药指导、健康宣教等服务，规范患者诊疗行为，控制医疗费用，提高患者生活质量。2026年慢特病患者规范化管理率≥85%，慢特病次均费用增幅控制在4%以内。长处方政策落实。严格落实慢特病长处方政策，对病情稳定的慢特病患者，可开具最长3个月的处方，减少患者跑腿次数。加强长处方管理，严格掌握长处方适应症，杜绝滥开长处方、大处方等违规行为。4.线上服务拓展完善线上服务功能。优化医院公众号、APP医保服务模块，实现医保余额查询、缴费明细查询、异地就医备案、慢特病申报、电子凭证激活、报销进度查询、政策咨询等业务全流程线上办理，让患者“足不出户办医保”。2026年线上医保业务办理占比≥65%。推进“互联网+医保”服务。扩大互联网复诊医保结算范围，将更多慢特病、常见病纳入互联网复诊医保支付范围，优化线上结算流程，实现线上就诊、医保结算、药品配送一站式服务。2026年互联网复诊医保结算人次较2025年增长60%以上。医保电子凭证全场景应用。推进医保电子凭证在挂号、就诊、结算、取药、住院登记、出院结算等全场景应用，患者无需携带实体卡，刷码即可完成全流程就诊。2026年医保电子凭证结算率门急诊≥90%、住院≥95%。（三）构建监管与服务融合机制1.