心衰医学知识宣讲

心力衰竭heartfailure心衰医学知识宣讲1/62慢性心衰基本病因和常见诱因发病机制临床表现诊疗和判别诊疗治疗、护理关键点急性心功效不全临床表现及抢救关键点教学要求心衰医学知识宣讲2/62心功效不全定义:各种心脏病心脏舒缩功效障碍负荷过重静脉系统淤血动脉系统缺血是一组临床综合征不但局限于心脏病基础注意无症状性心衰有SHF/DHF有肺循环/体循环心衰医学知识宣讲3/62心功效不全分类急性心衰慢性心衰EF降低EF正常按EF低排血量型按心排量全心衰右心衰

左心衰按症状体征高排血量型按过程心衰医学知识宣讲4/62慢性心功效不全基本病因原发心肌损害心脏负荷过重心肌病变心肌代谢障碍容量负荷（前负荷）过重

压力负荷（后负荷）过重

糖尿病心肌病

严重VitB1缺乏心肌淀粉样变等缺血性心肌病，心肌炎、心肌病心肌纤维化、心肌淀粉样变等心衰医学知识宣讲5/62慢性心功效不全基本病因左心室右心室主动脉肺动脉体循环右心房左心房肺循环心衰医学知识宣讲6/62慢性心功效不全基本病因前负荷后负荷左心房二闭二狭左心室主闭

高血压主动脉狭窄心衰医学知识宣讲7/62慢性心功效不全基本病因前负荷后负荷右心房三闭ASD三狭右心室肺闭VSD肺动脉高压肺狭肺栓塞心衰医学知识宣讲8/62

感染:呼吸道感染是最常见、最主要诱因心律失常:主要为快速室率房颤过分劳累、情绪激动饮食未控制血容量增加:量和速度和基础水电酸碱失衡妊娠分娩治疗不妥:不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等

慢性心功效不全诱因★心衰医学知识宣讲9/62发病机制传统血流动力学代偿机制Frank-Starling机制→前负荷↑心肌肥厚:后负荷↑

心室肌纤维增粗→心肌肥厚→CO↑神经-体液-内分泌机制:CO↓→肾血↓→RAAS激活慢性心功效不全心肌收缩增强ALD↑→钠水潴留→前负荷↑血液再分配ANPBNPAVP心衰医学知识宣讲10/62发病机制传统血流动力学机制心室重塑慢性心功效不全心肌损伤

神经内分泌和细胞因子激活（NE、AngII、ALD、AVP、TNFａ）心室重塑阻断神经内分泌激活、阻断心室重塑是当代治疗（慢性)心衰关键心衰医学知识宣讲11/62慢性心功效不全临床表现左心衰:肺淤血＋心排量降低右心衰:体循环淤血全心衰:左＋右

左－右心衰医学知识宣讲12/62慢性心功效不全临床表现左心衰:肺淤血＋心排量降低呼吸困难

咳嗽:干咳咯痰:浆液性、白色泡沫、粉红色泡沫样咯血:痰中带血、大咯血心排量不足:乏力、疲惫、嗜睡等

少尿及肾损害心衰医学知识宣讲13/62慢性心功效不全临床表现左心衰:肺淤血＋心排量降低心脏体征:

基础心脏病体征

＋HR↑、奔马律、P2亢进分裂、交替脉肺部体征:两肺底湿啰音→中下肺底湿啰音→两肺满布干湿啰音或哮鸣音心衰医学知识宣讲14/62慢性心功效不全临床表现右心衰：体循环淤血胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：尿少、夜尿增多体征：颈静脉充盈或怒张是右心衰最早体征

肝肿大、肝－颈静脉返流征（＋)

水肿和浆膜腔积液（较晚)

原有心脏病体征、三尖瓣区吹风样SM心衰医学知识宣讲15/62心衰医学知识宣讲16/62慢性心功效不全临床表现全心衰:左+右左－右心衰医学知识宣讲17/62心功效分级美国纽约心脏病学会（NYHA)1928年

Ⅰ级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时普通

活动不引发疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级：心脏病患者体力活动受到轻度限制，休息

时无自觉症状，但平时普通活动下可出现疲

乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级：心脏病患者体力活动显著限制，小于平时普通

活动即引发上述症状。

Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态

下也出现心衰症状，体力活动后加重。心衰医学知识宣讲18/62

心衰分期

美国心脏病学会（ACC)及美国心脏学会（AHA)新指南A级:病人为心衰高危患者，但未发展到心脏

结构改变也无症状B级:指已发展到心脏结构改变，但还未引发

症状C级:指过去或现在有心衰症状并伴有心脏结

构损害

D级:终末期心衰，需要特殊治疗办法心衰医学知识宣讲19/626分钟步行试验6分钟步行距离<150m——重度心衰150～425m——中度心衰

426～550m——轻度心衰心衰医学知识宣讲20/62尿改变:少许蛋白尿、红细胞或透明管型等X线检验:心外形、肺淤血程度、伴存积液等心超:基础心脏疾病，心腔大小和瓣膜结构等

舒缩功效:EF值↓E/A↓放射性核素检验有创性血流动力学检验:PCWP、CVP↑慢性心功效不全试验室检验:心衰医学知识宣讲21/62诊疗依据:病史:有/无心脏病史临床表现:肺淤血或/和体静脉系统淤血辅助检验:试验室、心超、X线等判别诊疗:心源性哮喘支气管哮喘慢性心功效不全诊疗:心衰医学知识宣讲22/62治疗目标:改进症状提升生活质量阻断神经内分泌激活和心室重塑降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命慢性心功效不全治疗:治疗标准:主动治疗原发病，控制诱因减轻心脏负荷增强心肌收缩力心衰医学知识宣讲23/62治疗目标：治疗标准：治疗伎俩：病因治疗普通基础治疗药品治疗（传统药品+生物学治疗+麻醉)器械治疗（呼吸机、血液净化、起搏器等)心脏移植基因治疗慢性心功效不全治疗:心衰医学知识宣讲24/62去除和限制基本病因和消除诱因是关键冠心病：PTCA.支架等慢性心瓣膜病：手术换瓣和PBMV介入等先心：手术修补和介入封堵等高心：降压治疗等控制感染抗心律失常防止过分劳累防止情绪激动慢性心功效不全BACK心衰医学知识宣讲25/62普通治疗是基础注意休息，充分睡眠依据心功效状态进行锻炼（有氧运动)调整生活方式，忌烟酒，作息规律控制饮食（质和量，盐和水)，少许多餐消除担心，保持良好心态大便通畅等慢性心功效不全BACK心衰医学知识宣讲26/62药品治疗利尿剂ACEIβ受体阻滞剂洋地黄类cAMP依赖正性肌力药（β-激动剂、PDEI)ALD拮抗剂ARB血管扩张剂标准药品慢性心功效不全心衰医学知识宣讲27/62利尿剂:唯一可控制液体潴留并治疗心衰

比其它抗心衰药更快速改进症状机制:抑制Na＋、Cl－重吸收→水钠潴留↓→静脉回流、肺淤血↓→前负荷↓适应症:全部心衰有液体潴留证据惯用制剂:代表药时间不良反应

襻利尿剂（强）速尿2～4h低血钾

噻嗪类（中）双克2h（12～18）低血钾高血糖

保钾类（弱）安体舒通6h（16）高血钾慢性心功效不全心衰医学知识宣讲28/62利尿剂抵抗：随心衰加重，药品运转受障碍，再大剂量也无反应连续静滴；联适用药；应用增加肾血流量注意事项及副作用：标准：最小剂量开始；间断用药；排钾、保钾适用电解质紊乱神经内分泌激活低血压（利尿过量)和氮质血症（肾灌注不足)其它（剂量不足/过量对其它抗HF药影响等)慢性心功效不全心衰医学知识宣讲29/62ACEI：是治疗心衰药品基石

是标准治疗不可缺乏药品作用机制：抑制RAAS

抑制心肌重塑，改进预后适应症：全部病人（除非有禁忌症或不能耐受)

应无限期、终生应用禁忌症：

双侧肾动脉狭窄；Scr＞3mg/dl

高血钾；低血压慢性心功效不全心衰医学知识宣讲30/62

血管担心素原血管担心素I血管担心素II血管担心素转换酶

小动脉平滑肌收缩,外周血管阻力增加刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮

血容量增加

前负荷肾素

后负荷BACK心衰医学知识宣讲31/62惯用制剂：（普利)不良反应：干咳；低血压；肾功效恶化；高钾注意事项：小剂量开始良好治疗反应通常要1～2M才显示出即使症状改进不显著，仍可降低疾病进展长久服用，撤药可能致病情恶化慢性心功效不全心衰医学知识宣讲32/62ARB（AT1拮抗剂)机制：降低AngⅡ与AT1结合→抑制心肌重塑特点：主要用于不能耐受ACEI类者

尚不宜取代ACEI治疗制剂：（沙坦)不良反应：除干咳外与ACEI同慢性心功效不全心衰医学知识宣讲33/62

血管担心素原血管担心素I血管担心素II血管担心素转换酶

小动脉平滑肌收缩,外周血管阻力增加刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮

血容量增加

前负荷肾素

后负荷BACKAT1AT2心衰医学知识宣讲34/62β-blocker机制：阻滞SNS长久慢性激活，抑制心肌重塑惯用制剂：（洛尔)注意事项及副作用：极低剂量开始，强调个体化良好治疗反应通常要2～3M才显示出即使症状改进不显著，仍可降低疾病进展需长久服用，突然撤药可能致病情恶化不良反应：液体潴留和心衰恶化；心动过缓解传导阻滞慢性心功效不全心衰医学知识宣讲35/62正性肌力药洋地黄类:当前应用最为广泛治疗CHF药品非洋地黄类:cAMP依赖性正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂磷酸二酯酶抑制剂慢性心功效不全心衰医学知识宣讲36/62洋地黄类：作用机制：

抑制Na+-K+-ATP酶→Ca2+内流↑→正性肌力适应症：各种程度SHF;室上性快速性心律失常禁忌症：肥厚性心肌病;Ⅱ°或高度、Ⅲ°AVB未安装起搏器慢性心功效不全心衰医学知识宣讲37/62洋地黄类:制剂选择药品用药剂量及方式特点地高辛维持量0.25mgqd（＞70y或肾功效受损者0.125mgqd/qod）有效、安全、方便不显著降低死亡率不主张早期应用西地兰0.2～0.4mg稀释后迟缓静注适适用于AHF或CHF加重（尤伴快室率Af者）慢性心功效不全心衰医学知识宣讲38/62洋地黄类：毒性反应：影响中毒原因：电解质紊乱；肾功效不全，心肌缺血、缺氧联合应用其它药品致地高辛排泄率↓中毒表现：心律失常：最常见为早搏，多为二联胃肠道症状：最早出现神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性)慢性心功效不全心衰医学知识宣讲39/62洋地黄类:毒性反应:中毒处理:马上停用洋地黄，停排钾利尿剂心律失常

快速性低血钾者补钾

不低者:利多卡因、苯妥英钠

禁用电复律

迟缓性阿托品，暂时起搏器地高辛抗体，血液灌流吸附等慢性心功效不全心衰医学知识宣讲40/62非洋地黄类:cAMP依赖性正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂:多巴胺:2～5μg/(kg·min):心肌收缩↑，血管扩张5～10μg/(kg·min):相反作用多巴酚丁胺:作用较多巴胺不显著磷酸二酯酶抑制剂:氨力农、米力农等作用机理:cAMP↑→Ca2+内流↑→心肌收缩↑

血管扩张慢性心功效不全心衰医学知识宣讲41/62醛固酮拮抗剂机制:ALD生成↓→抑制心肌重塑特点:对重度心衰病人有益制剂:螺内酯，依普利酮副作用:高钾、肾功效恶化，腹泻慢性心功效不全心衰医学知识宣讲42/62血管扩张剂机制：心脏前、后负荷↓→CO↑、肺淤血↓特点：当前仅用于AHF及CHF急性加重期分类：小静脉扩张剂：硝甘、消心痛、鲁南欣康等

回心血量↓→前负荷↓→肺淤血↓小动脉扩张剂：乌拉地尔（压宁定)

阻力血管扩张→后负荷↓→CO↑→肺淤血↓双重扩张剂：硝普钠慢性心功效不全心衰医学知识宣讲43/62抗凝和抗血小板药品必要性：HF→心肌收缩↓心腔扩大

促凝因子活性↑→易发生血栓栓塞治疗标准伴Af或既往有栓塞史者需长久治疗（华法林)低EF值、显著心腔扩大、心腔内血栓存在抗血小板治疗惯用慢性心功效不全心衰医学知识宣讲44/62药品治疗利尿剂ACEIβ受体阻滞剂洋地黄类cAMP依赖正性肌力药（β-激动剂、PDEI)ALD拮抗剂ARB血管扩张剂标准药品慢性心功效不全心衰医学知识宣讲45/62舒张性心衰治疗寻找和治疗基本病因缓解肺淤血维持适宜心室率和心室充盈时间维持窦性心律和心房收缩改进左室舒张早期充盈禁用正性肌力药慢性心功效不全心衰医学知识宣讲46/62护理评定病史（症状)评定心衰病因诱因，病程发展经过心理-社会情况身体评定（体征)生命体征，普通状态（发绀、体位)心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律其它：肝大、水肿、胸水、腹水相关检验：X线、心超、电解质、血气分析慢性心功效不全心衰医学知识宣讲47/62护理诊疗气体交换受损（impairedgasexchange)/与左心衰竭致肺淤血相关体液过多（fluidvolumeexcess)/与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留相关活动无耐力（activityintolerance)/与心排血量下降相关潜在并发症：洋地黄中毒慢性心功效不全心衰医学知识宣讲48/62潜在并发症：洋地黄中毒目标：能叙述出洋地黄中毒表现，一旦发生中

毒，得以及时发觉和控制。办法：

（1)预防洋地黄中毒

（2)观察洋地黄中毒表现

（3)洋地黄中毒处理慢性心功效不全心衰医学知识宣讲49/62洋地黄毒性反应胃肠道反应:食欲不振最早出现，继以恶心、

呕吐神经系统:头痛、抑郁、无力、视力模糊

黄视或绿视等心脏毒性:心律失常，如室性期前收缩二联律、室性心动过速、房室传导阻滞等，严重出现心脏停搏。心衰医学知识宣讲50/62洋地黄中毒抢救马上停顿使用洋地黄和排钾利尿剂

低钾:补充钾，口服或静脉治疗心律失常

禁用电复律

快速心律失常:苯妥英钠和利多卡因

慢性心律失常:阿托品

普通不需要暂时起搏器心衰医学知识宣讲51/62定义:心脏急性病变在短时间内……病因:急性……发病机制:临床表现:急性左心衰较常见症状:突发严重呼吸困难，粉红色泡沫痰

烦躁不安，伴恐慌、窒息感

心源性休克或心脏骤停体征:两肺湿罗音和哮鸣音，心率增快，心

尖部舒张期奔马率，P2亢进急性心功效不全心衰医学知识宣讲52/62抢救与配合：体位氧疗：高流量吸氧（6～8L/min)开放静脉通道用药

吗啡：镇静；扩张外周静脉和小动脉

利尿

扩血管：硝酸甘油

洋地黄强心：西地兰

氨茶碱：解痉；正性肌力；扩血管；利尿等

其它：激素，如D.X.M.急性心功效不全心衰医学知识宣讲53/62抢救与配合:病情监测心理护理基础护理生活护理

急性心功效不全心衰医学知识宣讲54/62患者，女，69岁，农民心悸，胸闷8年，下肢浮肿2年，加重伴尿少3天患者8年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后显著，因为经济条件差未曾医治，症状逐年加重，2年前开始出现下肢浮肿，以下午较重，3天前心悸胸闷加重，伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来院查体:T、Bp正常，脉搏110bpm，呼吸喘促，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左右增大，心率120次／分，律不齐，心尖区闻Ⅲ级吹风样SM及隆隆样DM，向左腋下传导病例分析心衰医学知识宣讲55/62患者，女，69岁，农民心悸，胸闷8年，下肢浮肿2年，加重伴尿少3天患者8年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后显著，因为经济条件差未曾医治，症状逐年加重，2年前开始出现下肢浮肿，以下午较重，3天前心悸胸闷加重，伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来院查体: