入院护理评估单新版

李艳蓉精选文档

1入院护理评估单兰考县中医院•姓名•

性别•年龄•职业•

民族•科室•床号•住院号•

入院日期及时间•入院诊断中医

•主管医师一般资料西医精选文档2入院途径•平诊•

急诊•

其他

:如转入精选文档3•

步行•

扶入

•

轮椅

•

平车

•

抱入

•

其他入院方式精选文档4护理级别•特级护理•

一级护理•二级护理•三级护理精选文档5•无•有

部位大小分期:ⅠⅡⅢⅣ精选文档6压疮危险因素评估携带管道•无•有:如:输液管

、

引流管

、导尿管

吸氧管等•通畅•不通畅精选文档7过敏史•无•有

药物名称

如:青霉素食物种类

如:虾其他如花粉

、羽毛

、螨虫不明确精选文档8即往史高血压糖尿病冠心病脑血管意外其他:文风风档湿病等•

无•

有9费用支付职工医保居民医保离

休新农合自

费

其

他•医保精选文档10一

、

四诊检查1诊望精选文档11其他有神倦怠

烦躁

恍惚

谵语

失神

昏迷

假神望

神••

一••••••精选文档12正常

少华

颧红

苍白萎黄

橘黄

晦暗

青紫

黧黑面

色•

•

•

•

•

•

•

•

••

其他精选文档13•

动作自如•

步履不稳•

步履艰难•

不得平卧•

俯不欲卧

•

其

他形

态精选文档

14开朗

焦虑

易怒

忧郁

思虑

悲观

恐惧

惊慌

其他情

志•

•

•

•

•

•

•

•

•精选文档

15皮

肤无异常•

粗糙

•

黄染

•

紫绀

•

潮红

•

斑点

•

破溃

•

压疮

•

其他精选文档

16平稳

气短

喘息

过速

过缓

潮式

间断

鼾声

其他呼

吸•

•

•

•

•

•

•

•

•精选文档

17•

无•

有干

咳咳

喘

稀薄痰

黏稠痰

白

痰

黄

痰其

他:如粉红色泡沫痰

、铁锈

色痰等

精选文档咳

嗽18•

薄白•

薄黄苔•

白苔•

黄苔•

白腻•

黄腻•

黑苔•

花剥少苔

•

其他舌

苔精选文档

19•

淡红•

淡白•

暗红•

红•

青紫•

舌尖红•舌体胖大有齿痕•

其他舌

质精选文档202闻

诊精选文档

21听声音•正常•音哑•失音•谵语•呻吟•语音低微•喘息气粗•其他:失语

、

不清等22嗅气味•

正常•

酸臭•

臭秽

•

腐臭精选文档23大

便•正常•

酸臭•

臭秽•

腐臭•

腥臭•

其他精选文档24妇女经带•

正常•腥•臭•

其他精选文档25病室气味•

正常•

腐臭•

血腥味•

尿臊臊味味•

坏苹果味•

大蒜味•

其他

精选文档263问

诊精选文档

27•

正常•

恶寒•

发热•

烦热•

潮热•

壮热•

四肢不温•

其他寒

热精选文档

28•

正常•

无汗

•

有汗

•

自汗

•

盗汗

•

大汗

•

其他汗精选文档29感

知•

正常•疼痛部位前额性质胀痛

发作时间持续•瘙痒部位外阴性质瘙痒发作时间晚上•麻木部位左上肢性质麻木发作时间间断精选文档

30口

渴•不渴•口渴欲饮:高热

、糖尿病•口渴不欲饮:腹水

、水肿•其他精选文档

31听

力•正常•下降•耳聋（左

、

右)•其他：

如耳鸣精选文档32视

力•正常•下降•失明（左

、右)•其他精选文档

33•正常•失眠•多梦•嗜睡•其他•辅助药物:如安定片精选文档睡

眠34•

正常•

纳呆•

纳差•

饥不欲食•

多食善饥

•

食后即吐

•

其他饮

食精选文档35•

正常•

便秘•

便溏•

泄泻•

排便不爽•

里急后重

•

其他大

便精选文档36•

正常•

短赤•

尿频•

尿急•

清长•

余沥不尽•

小便失禁

•

其他小

便精选文档37•

正常•

月经不调

•

先期•

后期•

行经腹痛•

崩漏•

绝经•

闭经•

其他月

经精选文档

38•

正常•

量多

•

色黄

•

清稀

•

腥味

•

臭味

•

其他白

带精选文档394切脉精选文档40常代他正浮沉迟数弦滑涩洪细结其切

脉•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•精选文档41精选文档•

淡红•

红•

青紫指

纹42脘

腹•正常•

胀满•痛而喜按•痛而拒按•得热痛减•

其他精选文档43二

、心理

、社会方面•家庭关系:和睦紧张•生活自理能力:可自理需要协助不能自理•社交/适应能力:强一般差•宗教信仰:有

精选文档无44三

、辩

证1.病因：•外感六淫：

风

寒

暑

湿

燥

热(火•饮食：

不节

不洁•劳倦•外伤•其他精选文档45三

、辩证2.病位

:五脏

:

心肝脾肺

肾六腑

:小肠

胃

大肠膀胱

三焦奇恒之腑

:脑髓骨脉胆子宫精选文档46三

、辩

证3.病性:六淫:风

寒

暑

湿

燥

热（火)精选文档47气滞

血瘀

痰饮

气虚

血虚

阴虚

阳虚

其他四

、护理宣教•入院指导:•特殊检查指导:B超

、CT、血糖等•特殊治疗指导:如胃镜

、全麻等•健康指导:•安全指导:如头晕者

，

下床时勿过

猛以免摔倒

。

心梗者绝对卧床精选文档48五

、特殊护嘱•如:BID测血压

、Q4H测体温

、备

皮

、术前禁食水6H。•观察引流管

，

导尿管的情况。•观察患者意识

、

瞳孔的变化

。•Q6H静点甘露醇125ML。

精选文档49•责任护士签字:年

月

日

时

分•护士长签字:年

月

日

时

分

精选文档50住院病人入院护理评估单书写要求•1住院病人入院护理评估单是患者入院后由主管护

士或值班护士书写的第一次护理过程记录

，

应在

本班内评估完毕。•2凡是办理入院手续的病人都要建立入院护理评估

单和出院指导单。•3住院病人入院护理评估单采用表格形式

，

凡栏目

前有"□”,应当根据评估结果

，

在相应"□”内

打"√”,若无合适的选择

，

应在其他栏内描述清楚

，

有横线的地方

，

根据评估结果

，

填写具体

的内容。•4中西医诊断可选择主要诊断1—2个。•5使用蓝黑墨水钢笔填写

，

字体工整

，

页面整洁，各项填写齐全

。

精选文档51•6护士长应在72小时审阅完毕并签字。

出院指导单•科别:姓名:床号:住院号:•入院日期:手术日期:手术名称:•出院日期:•出院诊断:中医:西医:•疾病转归:痊愈

稳定

好转

恶化自动出院

死亡精选文档52一

、

出院评估（

一)心里状态

：

稳定

焦虑

压抑

其它（二)自理能力：

自理

协助

依赖（三)对宣教理解程度：

完全理解部分理解不理解精选文档