2026年DIP应知应会考试题及答案

2026年DIP应知应会考试题及答案满分100分合格线80分一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.依据国家医保局2025年更新的《DIP病种目录库（2.0版）》，DIP核心目录的病种组合数为（）A.11962个B.15162个C.18762个D.21362个2.DIP付费中，用于衡量每单位分值对应实际支付金额的核心指标是（）A.病种权重B.分值付费C.基准分值D.统筹基金支付比例3.某二级定点医疗机构DIP年度考核得分87分，根据《区域DIP定点医疗机构考核规范》，其年度考核等级为（）A.优秀B.良好C.合格D.不合格4.病例主要诊断编码与主要手术操作编码匹配错误，导致进入低倍率病种组的违规行为属于（）A.高编高靠B.低编低靠C.分解住院D.挂床住院5.DIP特殊病例除外支付机制中，超高倍率病例的判定标准是病例实际住院费用高于对应病种组费用阈值的（）A.1.5倍B.2倍C.2.5倍D.3倍6.国家医保局要求DIP付费地区统筹基金年度结余留用比例最高不超过（）A.30%B.40%C.50%D.60%7.某统筹地区2025年DIP年度可分配基金总额为12亿元，全年医疗机构累计申报有效分值为6000万分，该地区2025年的点值为（）A.15元/分B.20元/分C.25元/分D.30元/分8.DIP付费下，医疗机构月度预拨付金额原则上不超过月度应支付金额的（）A.70%B.80%C.90%D.100%9.下列不属于DIP辅助目录的是（）A.合并症并发症目录B.高龄患者调整目录C.中医优势病种目录D.医用耗材集中采购目录10.对于DIP付费中查实的欺诈骗保行为，定点医疗机构的违约处罚不包括（）A.拒付违规费用B.处违规金额2-5倍罚款C.暂停医保服务协议D.追究相关人员刑事责任11.某病例实际住院费用为对应病种组平均费用的0.4倍，且无合理诊疗依据，该病例属于（）A.低倍率病例B.正常病例C.超高倍率病例D.异常费用病例12.DIP病种组合的形成逻辑是（）A.主要诊断+主要手术/操作+个体特征聚类B.主要诊断+次要诊断+住院时长聚类C.主要手术+并发症+年龄聚类D.次要诊断+治疗方式+费用水平聚类13.中医DIP病种编码的前缀标识为（）A.ZYB.TCC.CMD.ZH14.医疗机构DIP年度清算时，结余留用资金的分配中，向临床一线科室倾斜的比例不得低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%15.下列病例中可以申请DIP特病单议的是（）A.住院费用12万元，对应病种组平均费用4万元的罕见病病例B.主要诊断编码填写错误的病例C.分解住院产生的低费用病例D.未按规范书写病历的病例二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.DIP付费的核心原则包括（）A.以收定支、收支平衡、略有结余B.保障基本医疗服务质量C.激励医疗机构规范诊疗、控本增效D.按患者实际支付能力调整支付标准2.DIP付费下，医疗机构需要重点管控的核心指标包括（）A.病种入组准确率B.病例组合指数（CMI）C.平均住院日D.次均费用增长率3.下列属于DIP违规行为的有（）A.将住院患者连续诊疗过程拆分两次及以上住院B.主要诊断选择费用更高的非核心诊断C.为降低费用让患者中途出院后72小时内再次入院D.对超高倍率病例主动提交特病单议申请4.DIP辅助目录的调整因子包括（）A.年龄B.合并症/并发症严重程度C.新生儿体重D.患者医保类型5.国家医保局要求DIP付费实现“三个不增加”的政策目标，具体指（）A.不增加患者个人医药费用负担B.不增加医保基金年度支出规模C.不增加医疗机构不合理行政负担D.不增加基层医疗机构诊疗压力6.DIP年度考核的核心维度包括（）A.医疗服务质量B.医保基金使用效率C.病案管理质量D.患者满意度7.下列关于DIP分值计算的说法正确的有（）A.基准病种分值统一为100分B.某病种分值=该病种平均费用/基准病种平均费用×100C.合并严重并发症的病例，分值按照对应系数上浮D.中医优势病种的分值在同类西医病种基础上上浮10%-15%8.DIP付费下，医疗机构合理控费的措施包括（）A.优先选择集中带量采购中选药品耗材B.推广临床路径规范化诊疗C.减少非必要检查检验项目D.对轻症患者降低出院标准缩短住院日9.超高倍率病例的认定需要提供的佐证材料包括（）A.完整的住院病历、检查检验报告B.特殊药品、高值耗材使用审批记录C.疑难病例讨论记录、多学科会诊记录D.患者个人自费承诺声明10.DIP与DRG付费的共性特征包括（）A.均属于按病种付费的预付制模式B.均以病案首页编码为核心数据基础C.均设置了异常病例的除外支付机制D.均采用“总额预算+分值/权重付费”的清算方式三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.DIP付费下，医疗机构结余资金全部归医疗机构自主分配，超支部分全部由医保基金承担。（）2.病案首页主要诊断编码错误是导致病例入组错误的首要原因，入组准确率要求≥95%。（）3.低倍率病例均按实际费用支付，无需核查诊疗合理性。（）4.DIP病种目录库每两年更新一次，地方可以根据本地实际调整不超过5%的病种组合。（）5.医疗机构DIP考核等级为优秀的，年度结余留用比例可上浮10%，最高不超过60%。（）6.患者住院期间因其他科室疾病需要会诊产生的费用，不计入该病例DIP付费总费用。（）7.新生儿病例的DIP分值调整因子仅包含出生体重，不包含胎龄。（）8.DIP付费下，异地就医患者的费用按照参保地DIP规则进行结算。（）9.中医药DIP病种的合并症并发症调整系数比同类西医病种高0.1个百分点。（）10.定点医疗机构被查实存在高编高靠行为的，该批次所有同类病例均按违规处理，并处2倍以上5倍以下违约金。（）四、简答题（共3题，每题6分，共18分）1.简述DIP付费的完整工作流程。2.医疗机构应当如何保障DIP病例入组准确率？3.简述DIP特病单议的适用范围及申请流程。五、案例分析题（共1题，12分）某三级甲等定点医疗机构2025年收治1例“胃恶性肿瘤”患者，主要诊断编码为C16.900，主要手术编码为43.9903（腹腔镜下胃癌根治术），该病种组平均费用为8.2万元，分值为410分，统筹地区年度点值为200元/分。该患者实际住院总费用为23.8万元，住院时长42天，诊疗过程中使用了国家未纳入集中采购的进口腹腔吻合器（费用3.2万元），且合并有Ⅲ度骨髓抑制、肺部感染两类严重并发症。请结合DIP付费规则回答以下问题：1.该病例属于哪类特殊病例？判定依据是什么？2.该病例的常规支付金额是多少？如果医疗机构申请特病单议并通过，按照合并严重并发症系数1.5、特殊耗材调整系数1.2计算，调整后的支付金额是多少？3.针对该类病例，医疗机构后续应当采取哪些管理措施？一、单项选择题答案1.B解析：国家医保局2025年发布的《DIP病种目录库（2.0版）》共收录核心病种15162个、综合病种24个，较1.0版新增2130个中医类病种。2.B解析：分值付费（点值）是DIP付费的核心指标，计算方式为年度可分配基金总额除以区域年度累计有效总分值。3.A解析：DIP考核等级划分规则为：≥90分为优秀，80-89分为良好，60-79分为合格，<60分为不合格。4.B解析：低编低靠指通过故意错误编码、省略诊断/手术操作信息，使病例进入费用更低的病种组套取基金的行为。5.D解析：国家医保局统一规定，超高倍率病例判定阈值为对应病种组次均费用的3倍，地方可根据实际上下浮动0.5倍。6.C解析：《DIP付费监管细则》明确，统筹基金年度结余留用比例最高不超过50%，剩余部分结转下一年度医保基金池。7.B解析：点值=可分配基金总额/累计有效分值=12亿元/6000万分=20元/分（题目选项单位应为20元/分，题干笔误不影响答案逻辑）。8.C解析：DIP月度预拨付比例为应支付金额的90%，剩余10%纳入年度清算，根据考核结果兑付。9.D解析：医用耗材集中采购目录属于招标采购范畴，不属于DIP目录体系。10.D解析：刑事责任由司法机关追究，不属于医保部门的违约处罚范围。11.A解析：低倍率病例判定标准为实际费用低于病种组平均费用的0.5倍，需核查诊疗行为是否规范。12.A解析：DIP病种组合基于“疾病诊断+治疗方式”核心维度，结合个体特征聚类形成。13.A解析：中医DIP病种统一使用“ZY”前缀标识，与西医病种区分。14.C解析：《医疗机构DIP结余留用分配指引》要求，结余留用资金向临床一线倾斜比例不得低于70%。15.A解析：罕见病、严重并发症导致费用远超阈值的病例可申请特病单议，编码错误、违规产生的病例不在申请范围内。二、多项选择题答案1.ABC解析：DIP付费以基金承受能力为核心，不按患者支付能力调整支付标准。2.ABCD解析：四个选项均为DIP付费下医疗机构核心运营指标，CMI反映病种复杂程度，入组准确率影响费用结算准确性。3.ABC解析：超高倍率病例主动申请特病单议属于合规行为。4.ABC解析：患者医保类型不属于DIP分值调整因子，支付比例按医保类型单独核算。5.ABC解析：“三个不增加”为国家医保局明确的DIP付费政策底线，不含基层医疗机构诊疗压力相关表述。6.ABCD解析：DIP考核覆盖质量、效率、管理、满意度四大维度。7.ABCD解析：符合国家DIP分值计算规则，中医优势病种上浮比例由地方根据实际确定，范围为10%-15%。8.ABC解析：降低出院标准属于违规行为，合理控费需在保障医疗质量前提下开展。9.ABC解析：患者自费承诺不属于特病单议的必要佐证材料。10.ABCD解析：四个选项均为DIP与DRG的共性特征，二者均属于预付制按病种付费模式。三、判断题答案1.×解析：DIP付费实行“结余留用、合理超支分担”，超支部分由医保和医疗机构按比例分担，通常为医保承担30%-50%，医疗机构承担50%-70%。2.√解析：病案首页编码质量直接决定入组准确率，国家要求入组准确率≥95%。3.×解析：低倍率病例需逐一核查诊疗合理性，存在过度检查、不足治疗等违规行为的予以拒付。4.√解析：DIP目录库每两年更新一次，地方调整病种比例不得超过5%，需报省级医保局备案。5.√解析：考核优秀的医疗机构结余留用比例可上浮10%，最高不超过60%。6.×解析：住院期间所有合规诊疗费用均计入病例总费用，纳入DIP结算范围。7.×解析：新生儿DIP调整因子包含出生体重和胎龄两个维度，胎龄<37周的早产儿额外上浮分值。8.×解析：异地就医患者执行就医地DIP目录和支付规则，基金支付比例按参保地政策执行。9.√解析：为支持中医药传承创新，中医病种合并症并发症调整系数较西医同类病种高0.1。10.√解析：符合《DIP基金监管细则》对高编高靠行为的处罚规定。四、简答题答案1.DIP付费完整工作流程：①年度筹备阶段：医保部门基于上年度基金收支情况确定年度DIP可分配基金总额，更新本地病种目录库、分值表及调整系数，发布考核规则；医疗机构完成编码人员、临床医师的DIP政策培训。②月度结算阶段：医疗机构上传出院病例病案首页数据，医保部门完成编码校验、病种入组、费用核算，按90%比例预拨付月度费用，同步反馈入组错误、费用异常等问题。③年度考核阶段：医保部门围绕医疗质量、基金效率、病案质量、患者满意度4个维度对医疗机构开展年度考核，公示考核结果。④年度清算阶段：医保部门核算年度总分值、最终点值，结合考核结果计算医疗机构年度应支付总额，兑现结余留用资金，落实超支分担。⑤动态调整阶段：医保部门结合年度运行情况调整下一年度病种目录、分值及支付规则，医疗机构针对性优化内部管控流程。2.医疗机构保障入组准确率的措施：①编码能力建设：配备不少于2名持证专职编码员，定期参加医保部门组织的编码培训，每年开展编码技能考核，考核不合格不得上岗。②编码质控体系：建立“临床医师填写+编码员初编+质控专员复核+科室主任终审”的四级病案质控流程，出院病例72小时内完成编码质控，重点核查主要诊断/手术选择、编码匹配逻辑。③入组反馈整改：每月梳理医保部门反馈的入组错误病例，组织相关科室开展原因分析，对高频错误编码开展专项培训，同一错误重复发生率不得超过2%。④系统支撑：上线DIP智能编码辅助系统，实时校验编码逻辑，对入组异常、低倍率/高倍率病例自动预警，提示医师优化诊疗行为。3.DIP特病单议的适用范围及申请流程：适用范围：①罕见病、疑难危重症病例，费用超出病种组阈值3倍以上且诊疗行为规范；②合并3类及以上严重并发症、治疗周期超60天的病例；③使用未纳入集采的特殊创新药、高值耗材且无替代产品的病例；④突发公共卫生事件期间的应急救治病例；⑤其他经医保部门认定的特殊情况。申请流程：①医疗机构在收到医保费用预拨付通知后10个工作日内，对符合条件的病例提交特病单议申请，附完整病历、诊疗记录、费用明细、特殊药品/耗材使用审批表等佐证材料；②医保部门组织临床、医保、编码专家开展评审，15个工作日内出具评审意见；③评审通过的病例按调整后的分值结算，未通过的按原病种组规则结算。五、案例分析题答案1.病例类型及判定依据：该病例属于超高倍率病例。判定依据：该病种组平均费用为8.