2026年DRG系统上线培训试题及答案

2026年DRG系统上线培训试题及答案满分：100分合格线：80分考核时长：90分钟一、单项选择题（每题2分，共30分）1.依据2026版国家CHS-DRG分组方案，基础分组共包含多少个核心DRG（ADRG）？A.326个B.376个C.426个D.476个答案：B解析：2026版CHS-DRG分组方案在原有基础上新增了50个细分ADRG，当前核心ADRG总量为376个，覆盖内科、外科、非手术操作三大类全病种。2.DRG入组的第一核心判定要素是以下哪项？A.主要手术操作B.主要诊断C.次要诊断D.患者年龄答案：B解析：DRG分组逻辑遵循“先诊断、后操作”原则，主要诊断决定疾病大类归属，是入组的首要判定条件，后续分组均基于主要诊断对应的疾病范畴开展。3.某患者因“急性ST段抬高型心肌梗死”入院，行冠脉支架植入术，同时合并2型糖尿病、慢性肾功能不全（CKD3期），该病例首先应归入以下哪个ADRG组？A.心脏介入操作组B.急性心肌梗死内科组C.冠状动脉粥样硬化组D.肾功能不全相关组答案：A解析：该病例存在明确的冠脉支架植入手术操作，在主要诊断为急性心肌梗死的前提下，优先按手术操作归入心脏介入相关ADRG组。4.以下哪种情况会直接导致病例无法入组（歧义病例）？A.主要诊断编码与主要手术操作编码不匹配B.次要诊断漏填1项合并症C.患者住院天数超过30天D.住院费用超出本组费用阈值2倍答案：A解析：主要诊断与主要手术操作无对应关系（如主要诊断为急性阑尾炎，主要手术编码为骨折内固定术），不符合临床逻辑，会被DRG分组器判定为歧义病例，无法进入常规DRG组。5.2026版DRG付费政策规定，低风险病例死亡率超过以下哪个阈值时，将额外扣减医疗机构年度DRG结余资金的5%？A.0.02%B.0.05%C.0.08%D.0.1%答案：B解析：国家医保局2025年底发布的DRG付费质量管控标准明确，低风险病例死亡率阈值为0.05%，超出部分按每超0.01%扣减1%结余资金，最高扣减5%。6.病例组合指数（CMI）的计算公式是以下哪项？A.医疗机构总权重/同期出院病例数B.医疗机构总费用/同期出院病例数C.科室DRG组数/同期科室出院病例数D.病种平均费用/区域同病种平均费用答案：A解析：CMI是反映医疗机构收治病例复杂程度的核心指标，等于该机构所有出院病例的DRG权重之和除以同期总出院病例数，数值越高代表收治疑难重症比例越高。7.某DRG组的权重为1.8，区域基础费率为6500元/权重，该组的基准付费标准为多少？A.10700元B.11700元C.12700元D.13700元答案：B解析：DRG基准付费=权重×基础费率，即1.8×6500=11700元，为该组的医保基金结算基准额。8.以下哪种病历书写问题最容易导致DRG分组降级、权重降低？A.合并症/并发症填写不完整B.出院记录未写随访要求C.病程记录签字不及时D.检查报告单粘贴错误答案：A解析：合并症并发症（CC/MCC）是DRG细分组的核心依据，漏填CC/MCC会导致病例从伴有合并症/并发症组降级为普通组，权重通常下降15%-40%，直接减少付费额度。9.2026版DRG政策中，关于超高倍费用病例（费用超出组内均值3倍以上）的结算规则，以下说法正确的是？A.全部按项目付费结算B.超出基准付费的部分按60%比例结算C.仍按原DRG组基准额结算D.直接归入高费用特病组按项目付费答案：B解析：2026版规则优化了极端病例结算逻辑，超高倍费用病例基准额以内部分按DRG规则结算，超出部分经医保经办机构审核属于合理医疗的，按60%比例予以追加支付，不合理部分由医疗机构自行承担。10.以下哪项属于DRG付费下的合规行为？A.为降低住院费用让患者术前到门诊做检查B.病例主要诊断选择消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病C.将一次住院拆分为两次住院结算D.对未达到出院标准的患者要求提前出院答案：B解析：主要诊断选择原则明确要求优先选择本次住院过程中消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、住院时间最长的疾病，其余选项均属于DRG付费下的违规规避行为，医保稽核将予以处罚。11.DRG分组中，“其他诊断”需满足以下哪项条件才能被认定为合并症/并发症（CC/MCC）？A.本次住院期间针对该诊断开展了检查、用药或治疗，且对住院时长、医疗费用产生影响B.患者既往有该疾病病史C.入院记录中提及该诊断D.出院带药包含治疗该疾病的药物答案：A解析：2026版DRG分组对CC/MCC的认定严格遵循“临床相关、资源消耗相关”原则，仅病史提及但本次住院未干预、未影响本次住院资源消耗的既往病，不纳入CC/MCC判定范围。12.某医院2026年第一季度出院病例共1200例，总权重为1560，该医院当期CMI值为？A.1.2B.1.3C.1.4D.1.5答案：B解析：按CMI计算公式，1560/1200=1.3。13.以下哪个是2026年DRG系统新增的功能模块？A.首页数据实时校验功能B.入组预分组查询功能C.医保基金智能监控预警功能D.科室病种成本核算功能答案：D解析：2026年DRG系统迭代新增了病种成本核算模块，可对接医院HIS、HRP系统，自动核算单DRG组的直接成本、间接成本，为医院成本管控提供数据支撑，其余模块为此前版本已上线功能。14.时间消耗指数等于1.2代表以下哪项含义？A.该DRG组平均住院天数是区域同组平均住院天数的1.2倍B.该科室平均住院天数是全院平均住院天数的1.2倍C.患者住院天数超出DRG组标准住院天数20%D.医院平均住院天数较上一年度增长20%答案：A解析：时间消耗指数=医疗机构某DRG组平均住院天数/区域同DRG组平均住院天数，数值大于1代表该机构在该病种的住院效率低于区域平均水平。15.2026年DRG违规稽核中，“高编诊断”行为单次处罚标准为？A.追回违规费用，并处违规金额2倍罚款B.追回违规费用，扣减该科室季度CMI值0.1C.取消该病例结算资格，不予支付D.暂停该科室相关病种医保结算资格3个月答案：A解析：国家医保局2026年DRG付费违规处理细则明确，高编诊断、高编手术操作等套取医保基金行为，除追回违规费用外，并处2倍罚款，情节严重的追究相关人员责任。二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于2026版CHS-DRG分组核心要素的有哪些？A.主要诊断B.主要手术及操作C.个体特征（年龄、新生儿出生体重、转归情况）D.合并症与并发症（CC/MCC）E.住院总费用答案：ABCD解析：DRG分组不参考住院总费用，核心要素为诊断、操作、个体特征、合并症并发症四大类，住院费用是付费结算的参考指标，不是分组依据。2.DRG付费下，医疗机构的结余资金可用于以下哪些用途？A.医务人员绩效分配B.科室医疗设备更新C.医院信息化建设D.冲抵下一年度医保超支费用E.医院基础设施改造答案：ABCE解析：医保局明确DRG结余资金由医疗机构自主分配，优先用于医务人员绩效、医疗服务能力提升相关投入，不得用于冲抵超支费用，超支部分需按医疗机构和医保约定比例承担。3.以下哪些情况属于DRG付费的违规行为？A.低标准入院B.分解住院C.高编主要诊断、虚报合并症D.推诿危重患者E.未按规范书写病历导致编码错误答案：ABCD解析：病历书写不规范导致编码错误属于操作失误，首次发现予以整改指导，不属于主观违规行为；其余选项均为刻意规避DRG规则、损害参保人权益或套取基金的违规行为。4.关于2026版DRG系统的首页数据校验规则，以下说法正确的有哪些？A.主要诊断编码必须与ICD-102023版国家临床版完全匹配B.手术操作编码需填报至ICD-9-CM-3的最细亚目C.新生儿病例必须填报出生体重、入院体重D.出院诊断数量≥3个时必须填报至少1个合并症/并发症E.转归为“死亡”的病例必须填报死亡原因答案：ABCE解析：规则未要求诊断数量≥3个必须填报合并症，仅要求所有与本次住院相关的诊断均需如实填报，其余选项均为2026版系统新增的强制校验项。5.以下哪些措施可以帮助医疗机构提升DRG付费下的运营效率？A.开展临床路径管理，规范单病种诊疗流程B.建立编码员与临床医师的沟通联动机制C.定期开展DRG入组错误、结算异常病例分析D.严格管控不必要的检查、耗材和药品使用E.减少疑难重症病例收治比例，提升轻症占比答案：ABCD解析：减少疑难重症收治会降低医院CMI值，影响医保付费总额和医院等级评审，属于错误运营方向，其余选项均为合规的效率提升措施。6.DRG分组中的“并发症”需满足以下哪些判定标准？A.是本次住院期间新发生的疾病B.与本次住院的主要诊断或手术操作有直接因果关系C.导致住院时间延长≥1天D.导致住院费用增加≥10%E.对患者健康造成明确损害答案：ABCDE解析：2026版CC/MCC目录明确，并发症需同时满足发病时间相关性、诊疗相关性、资源消耗影响三个维度的要求，上述选项均为判定标准。7.关于DRG付费下的特病单议机制，以下哪些病例可以申请特病单议？A.超出DRG组费用均值5倍以上的极端疑难病例B.住院天数超过90天的长期住院病例C.突发公共卫生事件中的应急救治病例D.开展新技术、新项目且未纳入现有DRG组的病例E.合并3种以上严重并发症的病例答案：ABCD解析：合并3种以上并发症的病例应按规则归入相应的严重并发症DRG组，不属于特病单议范围，其余选项均为特病单议的适用场景。8.2026年DRG系统的预分组功能可以为临床提供哪些支持？A.入院24小时内预判病例可能入组的DRG组及基准付费标准B.提示该DRG组的标准住院流程、平均住院天数、核心管控指标C.实时预警费用超出基准值的风险，给出成本管控建议D.自动生成最优诊疗方案替代医师决策E.预判病例可能存在的入组错误风险，提示编码修正方向答案：ABCE解析：预分组功能仅提供辅助参考，不能替代医师的临床决策，其余选项均为预分组模块的既定功能。9.以下哪些指标属于DRG付费下医疗质量考核的核心指标？A.低风险病例死亡率B.时间消耗指数C.费用消耗指数D.入组准确率E.患者满意度答案：ABCD解析：患者满意度属于医院整体服务考核指标，不属于DRG专项医疗质量考核核心指标，其余四项均为DRG质量考核的必核指标。10.DRG付费对临床医师的工作要求包括以下哪些？A.准确选择主要诊断和次要诊断，完整填报合并症并发症B.规范书写手术操作记录，确保编码员可以准确获取手术操作信息C.遵循诊疗规范，合理管控医疗成本D.关注病例入组结果，对入组错误的病例及时提交申诉E.尽可能压低患者住院费用，避免超支答案：ABCD解析：要求医师在保证医疗质量的前提下合理管控成本，不能为了避免超支减少必要的诊疗服务，E选项表述错误，其余均为临床医师的必备工作要求。三、判断题（每题1分，共10分）1.2026版CHS-DRG分组方案中，外科ADRG组的数量多于内科ADRG组。（√）解析：2026版ADRG中外科组198个、内科组132个、非手术操作组46个，外科组占比最高。2.某患者因“股骨骨折”入院，住院期间突发急性心肌梗死，行急诊PCI术，本次住院的主要诊断应选择“股骨骨折”。（×）解析：主要诊断应选择本次住院中消耗资源最多的疾病，本次住院行PCI术，资源消耗远高于骨折保守治疗，应选择急性心肌梗死作为主要诊断。3.DRG组的权重是固定的，每年不会调整。（×）解析：权重每年根据区域病种平均费用、诊疗技术变化动态调整，2026年权重较上一年度调整了128个DRG组的权重。4.病例入组结果公示后，医疗机构有3个工作日的申诉期，申诉通过后可调整分组结果。（√）解析：2026版DRG结算规则明确了申诉时限，逾期未申诉视为认可分组结果。5.费用消耗指数小于1，说明该医疗机构该DRG组的平均费用低于区域同组平均水平。（√）解析：费用消耗指数=机构某组平均费用/区域同组平均费用，小于1代表费用管控效率优于区域平均。6.为了提高CMI值，可以将轻症病例的诊断升级为更严重的诊断。（×）解析：该行为属于高编诊断的违规行为，一经查实将予以罚款、约谈等处罚。7.新生儿病例的出生体重是DRG分组的核心要素之一，出生体重填写错误会直接导致入组错误。（√）解析：新生儿DRG组按出生体重细分为多个组别，体重填写偏差超过500g会导致分组错误。8.住院病例只要存在手术操作，就会归入外科DRG组。（×）解析：仅与主要诊断对应的手术操作才会归入外科组，如患者因肺炎入院，住院期间行白内障手术，主要诊断为肺炎，仍归入内科呼吸组。9.DRG付费下，病例费用低于基准付费的部分全部归医疗机构所有。（√）解析：DRG付费遵循“结余留用、超支分担”原则，合理结余全部归医疗机构自主支配。10.编码员只需要根据病历首页的诊断填写编码，不需要核对病程记录和检查报告。（×）解析：2026年编码质控要求编码员需核对病程、检查结果等资料，确保编码与实际诊疗情况一致，避免编码错误。四、案例分析题（每题15分，共30分）案例1患者男性，67岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死、2型糖尿病、高血压3级（很高危）、慢性阻塞性肺疾病稳定期。入院后急诊行冠脉药物洗脱支架植入术（2枚），手术过程顺利，术后常规予抗血小板、调脂、降糖、降压治疗，住院期间慢性阻塞性肺疾病未予特殊处理，共住院7天，出院诊断同入院诊断。医保结算时该病例初始入组为“冠状动脉支架植入，无合并症并发症”组，权重1.6，基准付费10400元，该病例实际住院费用12800元，超支2400元。请回答以下问题：（1）该病例初始入组是否正确？为什么？（2）应如何修正？修正后的入组结果对结算有什么影响？（3）该案例暴露出医院哪些环节存在问题？应如何整改？答案：（1）初始入组错误。该病例合并2型糖尿病、高血压3级（很高危），均属于本次住院期间需同步干预的合并症（CC），初始分组未纳入合并症判定，因此归入了无合并症组。慢性阻塞性肺疾病为稳定期且本次住院未干预，不属于CC范围，无需纳入。（2）应补充上传2型糖尿病、高血压3级作为有效合并症，申请分组申诉，修正后入组为“冠状动脉支架植入，伴有合并症”组，该组权重为2.1，基准付费为13650元，修正后付费标准高于实际费用，医院可获得850元结余，避免2400元超支。（3）暴露出两个核心问题：①临床医师诊断填写不规范，未在病程中明确说明2型糖尿病、高血压的干预措施，导致编码员误判为非本次相关疾病；②编码质控环节缺失，未核对用药记录确认合并症有效性。整改措施：一是组织临床医师开展DRG诊断填写专项培训，明确合并症填写需同步体现干预记录；二是建立编码前病案质控机制，核对用药、检查记录确认诊断有效性，漏填合并症的病案返回临床补充后再编码。案例2某三级医院2026年第二季度数据如下：总出院病例2100例，总权重2730，低风险病例120