经皮椎弓根螺钉内固定技术

微创脊柱外科·穿刺置钉·透视引导·循证实践经皮椎弓根螺钉内固定技术汇报时间：2026年COURSEGUIDE课程导览经皮椎弓根螺钉内固定技术全课结构与学习路径01技术概览与适应证建立认知与筛选框架02术前准备与透视定位夯实操作前提03穿刺置钉核心步骤拆解操作细节04并发症防控与循证前沿识别风险锚定证据技术概览与适应证微创脊柱外科的基本技术手段01技术概述创伤更小的固定新选择问题·开放手术的代价大范围切口+逐层剥离肌肉软组织广泛牵拉导致肌肉缺血坏死与纤维化，部分患者术后长期腰背僵硬、疼痛。对策·经皮技术的回应若干小切口完成穿刺、置钉与连接棒安装不做椎旁肌肉广泛剥离，以更小创伤达到与开放手术同等的复位固定效果。适用对象需要坚强内固定、又希望减少软组织损伤的患者技术定位微创脊柱外科的基本技术手段之一经皮椎弓根螺钉内固定技术04/26技术演进从Foley团队到SEXTANT系统2001KevinT.Foley团队·《Neurosurgery》首次报道经皮椎弓根螺钉技术，最初用于腰椎滑移症。SEXTANT系统Medtronic生产·核心装置连接杆经肌肉下置入，空间位置与开放手术解剖层次一致，不牺牲固定可靠性。系统演进01VIPER强生02Mantis史赛克03UPASSII国产威高影像学与计算机导航发展推动技术持续精准化。经皮椎弓根螺钉内固定技术05/26适应证筛选哪些患者适合经皮置钉适应证把握是安全开展经皮置钉的前提，并非所有后路固定患者都适用。退变与滑脱退行性腰椎间盘突出症伴节段不稳Ⅰ、Ⅱ度以内腰椎滑脱症创伤与狭窄大多数A型（压缩型）及部分B型（牵张型）胸腰椎骨折以神经根管狭窄为主的椎管狭窄症部分胸腰椎结核肿瘤与骨质疏松疼痛性脊椎血管瘤、脊柱溶骨性转移瘤、骨髓瘤骨质疏松性椎体压缩骨折多发性创伤合并不稳定脊柱骨折时，经皮固定可作为损伤控制手术手段，早期稳定脊柱并减少额外创伤。经皮椎弓根螺钉内固定技术06/26安全边界哪些情况需要谨慎或放弃相对禁忌可评估后谨慎决策严重骨质疏松、中重度脊柱侧凸、椎弓根发育不良术前定位不明确；峡部裂、滑脱Ⅱ度及以上椎弓根过小无合适螺钉；透视成像差；术区感染或肿瘤绝对禁忌直接关系安全未纠正的凝血障碍与出血体质对手术所需物品过敏术前逐条核对适应证与禁忌证，是年轻医师建立安全手术习惯的第一步经皮椎弓根螺钉内固定技术07/26术前准备与透视定位透视引导是置钉安全的前提02术前准备术前影像评估与器械准备影像评估三件套器械与设备清单术者与麻醉要求经皮椎弓根螺钉内固定技术09/26脊柱正侧位片：整体序列与椎体形态CT平扫：椎弓根横断面解剖矢状位扫描：预估螺钉直径与长度，排查椎弓根变异可透视手术床+C臂X光机穿刺针、导丝、扩张套筒、丝攻术者须具备熟练的开放椎弓根螺钉置入经验——经皮操作是开放技术的延伸全身麻醉为主；计划神经生理监测时改用非麻痹麻醉方案，保证监测信号可靠操作要点体位摆放与进针点标定01体位摆放体位不当→影像失真俯卧于可透视手术床，锁骨、胸壁、髂棘垫软垫保护，腹部悬空，维持腰椎生理前凸、减少腹压。体位平稳才能避免术中椎体明显旋转，保证透视影像质量。02终板重叠透视基准调整C臂机至正位像：目标节段上终板前后缘重叠成一条线，上下终板平行，棘突位于椎弓根连线中点。此影像基准决定后续穿刺方向判断。03猫眼定位体表投影细克氏针标定双侧椎弓根体表投影，交叉点位于椎弓根投影外侧缘中点——即猫眼（泪滴）位置。进针点与切口解剖标志：上关节突与横突相连处，即横突中线与关节突外侧缘交界。≥1cm标记点旁开距离约1.5cm小切口，切开皮肤与深筋膜旁开距离按体型与肥胖程度调整，直接影响穿刺顺畅度。经皮椎弓根螺钉内固定技术10/26术中透视规范正侧位透视的置钉铁律正位管内外，侧位管深浅。标准正侧位是判断置入点与监控轨迹的唯一可靠手段，两者缺一不可。01正位穿刺针到达椎弓根中点，不能超过

3/4

深度02侧位进入椎体后缘即可，正位下绝对不能超过椎弓根内侧缘03置钉后正位下螺钉尾部绝对不能超过椎体中线越过中线，意味着螺钉可能已穿出内侧壁进入椎管。每一次深度推进，都以透视影像为准，而非仅凭手感。急于推进、忽略透视确认的习惯，必须从一开始就纠正。经皮椎弓根螺钉内固定技术11/26穿刺置钉核心步骤每一步透视确认，每一步手感把关03手术操作流程进针点开口与穿刺入点03初始角度决定轨迹术前CT明确内侧向轨迹：L5–S1高外侧角→中胸椎相对规整。入点偏移则后续轨迹必然偏离骨性通道。要点强调进针点是整枚螺钉成败的第一步经皮椎弓根螺钉内固定技术13/2601进针点定位切开皮肤与深筋膜，穿刺针引导至上关节突与横突相连处尖端轻敲入骨，以穿破皮质为度，切勿过深02双平面透视确认正位针尖位于椎弓根外侧缘中点侧位确认穿刺点与进针角度无误穿刺技术要点穿刺针推进的深度边界01正位边界到达椎弓根中点，不超过椎弓根宽度的3/4，且不越过椎弓根内侧缘。02侧位边界进入椎体后缘。未越过椎弓根内壁之前，始终保留骨性屏障。03进深判断进入约

2cm

后，针尖应已穿过椎弓根进入椎体。异常：停止推进侧位仍见针尖停留在椎弓根内→角度偏陡或偏浅，停止推进，重新透视确认。04操作要点骨锤轻敲与旋转推进交替；遇异常阻力不强行加力，立即判断位置，避免椎弓根壁破裂。经皮椎弓根螺钉内固定技术14/26操作技术·置入流程导丝置入与固定要点操作顺序移除穿刺针内芯插入钝头导丝至超出针尖，获得骨性固定持针器固定导丝继续深入约

1cm正侧位透视确认，未穿破椎弓根或椎体前壁风险逻辑导丝一旦意外移位或深入，后续所有操作都会偏离预定钉道。防移位手段带刻度导丝或

5mm一刻度标记，术中监控有无不慎拧入或旋转骨质疏松患者骨质把持力弱，导丝更易滑移，需加强监控多节段置钉时，先在所有目标节段置入导丝，再统一置钉，减少反复操作风险持针器固定导丝这一细节，必须贯穿后续每一步经皮椎弓根螺钉内固定技术15/260102030405手术操作要点扩张套筒与逐级攻丝01退针保导丝持针器夹持导丝，边旋转边后退移除穿刺针，防止导丝被针管带出。02逐级扩张逐级置入扩张套筒保护软组织，保留外扩张套筒后开口、置入丝攻。03攻丝深度双标判断丝攻刻度标记+导丝垂直标记共同判断，避免过度拧入或旋转。04全程固定导丝持针器始终固定导丝，防止滑出或随攻丝深入穿破椎体前壁。05终检钉道攻丝完成后用球探沿导丝周围探测椎弓根是否完整；若有破壁，球探手感会立刻提示异常。关键禁忌：不攻至导丝尖端骨质会挤入丝攻远端孔，导致导丝无法把持骨质而松脱，甚至随丝攻意外移位。丝攻选径0.5mm丝攻直径通常比螺钉直径细约经皮椎弓根螺钉内固定技术16/26经皮椎弓根螺钉内固定技术·关键操作螺钉选择与置入手感01规格选择直径取椎弓根宽度的

70%至80%，过粗会撑裂椎弓根长度穿透椎体达前缘皮质但不超出，过短则固定强度不足术前

CT测量为关键依据，术中按攻丝深度最终确定02置入手感顺时针拧入至骨面，无法再拧入即为到位，侧位透视同步监测深度全程持针器夹持导丝，防止导丝随螺钉深入03尾部位置万向螺钉拧入无法再进时，回旋半圈，避免尾部贴合骨面失去万向功能单节段：两侧螺钉尾部高度一致多节段：螺钉尾部曲线与钛棒曲线一致尾部位置细节直接决定后续连接棒安装是否顺畅。经皮椎弓根螺钉内固定技术17/26操作流程·收束连接棒安装与最终锁定置棒与锁紧01选棒预弯选长度合适的钛棒，按生理弧度预弯02置棒预紧持棒器杆置于螺钉大叶片间，一端螺塞置入预紧03移走持棒器松开紧固件、移走持棒器04锁紧螺帽完成钉棒连接的最终锁定单向钉的硬要求冠状面与矢状面上，两枚螺钉尾端须处于同一水平面否则钉棒置入困难、易错位终末确认C臂透视正侧位，确认棒的位置与整体内固定形态透视确认持续到缝合切口前，任何一步松懈都可能使精细操作功亏一篑经皮椎弓根螺钉内固定技术18/26并发症防控与循证前沿循证证据为技术选择提供支撑04并发症与防控并发症全景：与开放手术同源切口小≠风险低：经皮椎弓根螺钉内固定的并发症谱与传统开放手术基本类似。最需警惕——神经与血管损伤偏内压迫神经结构偏下损伤神经根偏外刺破节段血管其余常见并发症伤口感染、出血或血肿形成术后钉棒松动或断裂椎弓根螺钉松动与移位内置物排异反应邻近椎间隙退变与不稳

（应力集中于固定椎上下间隙）经皮操作视野有限、依赖影像，对术者空间判断能力要求更高。完整认知并发症，是防控的第一步。经皮椎弓根螺钉内固定技术20/26神经损伤风险螺钉误置的方向与后果方向决定后果内偏穿破椎弓根内壁

→

损伤神经根外偏进入椎间隙、尖端近椎间孔

→

刺激或损伤走行神经根透视红线：正位下螺钉不得超过椎弓根内侧缘与椎体中线。Gertzbein分级量化风险分级穿破范围临床意义1级<2mm通常无症状2级2–4mm可致根性疼痛≥2级神经刺激风险显著增加。可疑穿破者术后行

CT

明确钉-壁关系，结合下肢症状综合判断。理解方向与症状的对应，比记住分级数字更重要。经皮椎弓根螺钉内固定技术21/26并发症与风险防控复位丢失与松动断裂风险01复位丢失伤椎高度丢失超过

15%→最可能原因：术中经皮间接复位不充分经皮固定依赖体位复位与撑开，无法直视下操作02骨质疏松相关风险骨质把持力下降→螺钉松动、移位，严重时固定失效对策：骨水泥强化螺钉增强抗拔出力，或术前充分评估固定策略03钉棒松动与断裂与过度力学负荷、融合状态有关术中操作与术后康复指导均需纳入考量经皮椎弓根螺钉内固定技术22/26循证对比循证对比：更少出血、更快恢复术中失血量对比

mL两年Cobb角对比

°出血量差距显著两年随访对照研究：PPSF组术中失血

61.9±34.8mL，开放组

262.7±205.1mL。恢复指标全面占优64例研究证实：经皮组出血量、手术时间、住院时间均显著更少。指标PPSFOPSF术中失血量（mL）61.9±34.8262.7±205.1两年Cobb角（°）6.7±3.59.1±6.4中长期影像学同样可靠两年内无内固定失败或翻修手术；术后第一年两组Cobb角无显著差异。经皮椎弓根螺钉内固定技术23/26临床数据置钉准确率：透视导航的底线98.75

%准确置钉率·术后CT证实67例患者·320枚螺钉·解剖标志联合透视导航分节段表现腰椎99.08%胸椎98.39%骶椎97.5%四种技术方式对比

1990–2018系统回顾安全底线在于影像判读的自律，而非设备价格。经皮椎弓根螺钉内固定技术24/26精准化演进导航与机器人：精准化的下一站O臂3D导航98.63%螺钉准确率2009–2023年

5478枚螺钉回顾重大穿破率

0.55%无神经血管损伤及返修大样本回顾性证据机器人辅助100%螺钉准确率14例脊柱侧弯患