颈椎管哑铃型肿瘤切除术

神经外科·病例汇报颈椎管哑铃型肿瘤切除术哑铃型肿瘤·显微切除·入路选择·椎动脉保护汇报时间：2026CONTENTS课程导览01疾病认知与手术指征病理基础与适应证02分型体系与入路决策分型指导入路03显微操作与椎动脉保护术中关键细节04并发症防控与随访管理围术期与远期预后疾病认知与手术指征椎管内外沟通瘤约占椎管内肿瘤15%01解剖与流行病学哑铃型肿瘤的解剖定义与流行病学01解剖定义同一肿瘤同时累及椎管内与椎管外，经狭窄椎间孔相连，形似哑铃。椎管内部椎间孔部椎管外部多数含椎管内部、椎间孔部、椎管外部三部分02生长与压迫沿椎间孔呈膨胀性或侵袭性生长，可同时压迫脊髓和神经根。03临床地位15

%约占椎管内肿瘤以颈椎最多见04手术难点跨越硬膜内外与骨性椎间孔，须兼顾椎管内减压与椎管外瘤体完整显露，切除难度与脊柱稳定性风险均高于单纯椎管内肿瘤。颈椎管哑铃型肿瘤切除术04/27病理学基础病理类型以神经鞘瘤为主01病理谱系占比颈椎管哑铃型肿瘤的病理构成80%神经鞘瘤绝大多数为良性、有完整包膜神经鞘瘤约占80%神经纤维瘤约占10%低度恶性仅少数02神经鞘瘤的解剖分布起源于神经膜细胞位于硬膜内约80%位于硬膜外10%经根袖形成沙漏样肿瘤10%–15%约

2.5%

表现为恶性，半数以上合并神经纤维瘤病绝大多数为良性、有完整包膜，彻底切除即可治愈这是手术作为唯一有效手段的病理根基颈椎管哑铃型肿瘤切除术05/27临床表现临床表现与症状识别典型病例44岁男性颈部肿物

5个月，位于左侧方2.0cm×1.0cm质硬、压痛、活动度差症状演进左侧肢体麻木无力，走路踩棉花感偶伴气短、排尿排便困难查体发现四肢肌力普遍

IV级肱二头肌腱反射活跃，膝跟腱反射亢进Babinski征阳性，颈项强直鉴别警示极易误作颈椎病或颈肩劳损，不少患者先接受按摩推拿，延误至脊髓受压加重才做MRI确诊。排查指征颈肩酸胀持续不缓解、转头诱发头晕、手麻足无力，应尽早行颈椎MRI。颈椎管哑铃型肿瘤切除术06/27术前评估与诊断影像学诊断要点01核心手段：颈椎MRI平扫加增强02骨性结构评估：颈椎CT三维重建03血管排查：CTA或MRA三者结合，既定性又定解剖边界，是后续分型与入路设计的基础颈椎管哑铃型肿瘤切除术07/27肿瘤跨椎间孔呈哑铃状，T1WI等或稍低信号、T2WI高信号，增强后明显强化清晰显示硬膜内外沟通、脊髓受压程度与水肿范围显示椎间孔扩大、椎弓根与侧块骨质侵蚀精准呈现肿瘤与骨性结构的关系明确椎动脉走行、受压移位与肿瘤血供手术决策手术指征与自然病程现状·保守治疗无法逆转良性肿瘤不自行消退，药物与理疗均无法缩小瘤体。拖延只会使瘤体增大、骨质破坏加重。对策·双重评估，出现其一即考虑手术症状颈肩酸胀反复不缓解·转头即晕·手麻足无力影像MRI提示肿瘤较前明显增大每2–3年无症状、瘤体尚小者可动态观察，建议每2–3年复查MRI，比对生长趋势。早期完整切除的价值肿瘤越大显露越困难内固定概率越高远期残留复发风险随之上升颈椎管哑铃型肿瘤切除术08/27分型体系与入路决策分型决定入路与内固定策略02分型体系·临床应用Asazuma分型的临床应用分型演进1941Eden

首提脊柱哑铃形肿瘤分类，受限于无CT/MRI，未能体现三维关系。六型界定2003年Asazuma·57例颈部病例分型累及范围I硬膜内+硬膜外IIa硬膜外+椎间孔IIbIIa基础上累及椎旁IIc椎间孔+椎旁IIIa硬膜内+椎间孔IV累及椎体V向椎板后延伸VI多方向生长入路指向多可经单纯后正中入路I型IIa型IIIa型V型常需后路联合前路IIb型IIIb型IV型VI型颈椎管哑铃型肿瘤切除术10/27分型体系长征分型六区五期体系37例2006年肖建如教授团队分析37例颈部哑铃型肿瘤后提出该分型，区域定位与术式选择直接挂钩。六区定位SIXZONES01椎管内区02椎弓根及椎间孔区03椎板棘突区04椎体区05椎间孔后外侧区06椎间孔出口前外区五期分期FIVESTAGESI期椎管及椎间孔II期向后侵犯椎板或突入椎板间隙III期穿出椎间孔达椎旁软组织IV期累及椎体V期累及两个及以上椎间孔入路对应APPROACHMAPPINGI+II期及部分III期单纯后正中入路多数III期与V期前后联合入路IV期椎体切除重建颈椎管哑铃型肿瘤切除术11/27分型体系北医三院分型与MRI分型解剖屏障·锚定入路边界北医三院分型

2009，刘忠军等以三道解剖屏障为界硬脊膜·骨皮质·颈深筋膜4cm关键标尺——硬膜外旁开4cm线01椎间孔内且旁开<4cm→后路加侧块关节切除或侧方入路02前方或椎体内→前路或侧路03多区联合→前后联合入路解剖屏障与

4cm线共同划定入路选择的边界。影像分型·提示风险结构MRI分型

2006，陈华江等，34例I型主体在椎管内，跨椎间孔II型向后方破坏生长III型主体在椎管外——IIIa椎动脉被推挤，IIIb椎动脉被包绕IV型侵犯椎体，按受累范围细分MRI分型突出椎动脉与椎体受累对入路和切除策略的影响。颈椎管哑铃型肿瘤切除术12/27手术决策入路选择原则与内固定决策肖建如团队2024年新分型295

例全切病例基础7

种亚型按椎旁区域远近与椎体受累范围分级后路应用率I型（138例）·II型（32例）单纯后路100%IIIa、IVa型后路占比仍高入路选择原则——按肿瘤空间分布主体偏后、偏椎管内优先后正中入路主体在椎旁或椎体前方考虑极外侧、前外侧或前后联合入路内固定决策——按骨质切除量经椎板间或半椎板显露，保留关节突与小关节完整可免内固定需磨除一侧小关节、破坏椎体或后方张力带，脊柱失稳风险上升必须同期钉棒内固定或植骨融合颈椎管哑铃型肿瘤切除术13/27显微操作与椎动脉保护显微技术与血管保护并重03手术技术·后正中入路体位摆放与后正中显露01体位采取俯卧或侧俯卧位，颈椎略屈曲，以张开椎板间隙，便于显露。02显露路径沿项韧带切开逐层分离，保留椎旁肌附着显露目标节段椎板与侧块切开黄韧带，显露硬脊膜03显微镜下操作a.定位肿瘤与脊髓界面b.椎管内及椎间孔部肿瘤先切开包膜，沿界面分离c.电凝离断神经蒂血供d.沿椎间孔向外侧推进04边界原则显露范围以满足肿瘤边界为准，避免随意扩大椎板切除，从源头降低术后脊柱失稳与后凸畸形概率。颈椎管哑铃型肿瘤切除术15/27手术策略椎板切除策略的个体化裁量原则：骨质去除最小化——核心是保稳定、控创伤。01半椎板切除单侧开窗显露肿瘤，保留对侧椎板与棘突韧带复合体对稳定性影响最小，多数偏侧肿瘤可据此完成切除02全椎板切开复位适用于肿瘤体积较大、需更宽阔椎管显露者肿瘤切除后原位复位，微钛片钛钉固定，兼顾显露与后方张力带完整03经椎板间入路作为骨性处理方式之一，用于显露颈段椎管内外哑铃型肿瘤具体选择取决于肿瘤位置、分型与术者显微操作习惯。颈椎管哑铃型肿瘤切除术16/27手术策略·病例佐证极外侧入路的会师切除策略问题高位颈椎哑铃形肿瘤常规需切除关节突、破坏后方张力带，常须内固定策略转换对策双通道会师替代骨性切除椎管内部分中线旁开

2

cm

做

4

cm

切口椎管外部分旁开

10

cm

做

2

cm

切口，置入直径

1.4

cm

通道关键取舍保留

C2/3关节突，显露代价转移到软组织间隙而非骨性结构疗效1周（术后）四肢肌力恢复至

4级14个月复查无复发，动力位X线示颈椎稳定颈椎管哑铃型肿瘤切除术17/27微创入路前外侧与旁正中微创入路问题肿瘤主体位于椎体前方、椎旁或胸廓出口区域，传统入路显露困难、骨性破坏大。前外侧入路一期全切北京友谊医院切除巨大颈椎哑铃型肿瘤，椎管外瘤体最大截面

7.3×4×4.8cm，历时

5小时完整切除，未行内固定，术后

8天出院。5小时手术历时未行内固定避免内固定8天术后出院旁正中微创入路经自然肌间隙分离，结合微通道技术同时处理椎管内外瘤体。深圳首例椎管哑铃型巨大肿瘤微创术切口较传统缩短约三分之一，术后无需椎骨固定。3–4节传统椎底截断1–2节微创截断范围共同逻辑：避开骨性破坏，以软组织间隙换取显露空间。颈椎管哑铃型肿瘤切除术18/27手术方案·微创术式内镜辅助下的双通道切除病例37岁男性，C1/2哑铃型神经鞘瘤，

42mm×22mm×29mm包绕椎动脉

、突入颈动脉间隙双通道设计DUALCHANNEL01后正中通道处理椎管内及椎间孔肿瘤02横突旁通道内镜辅助，沿颈内外动脉间隙钝性分离操作要点KEYPOINTS0°

或30°

内镜抵近观察，完成包膜间剥离全程体感诱发电位与运动诱发电位监测核心优势无需磨除关节突，完整保留颈椎后方骨性结构术后无需内固定，以微创通道和广角视野替代骨性切除颈椎管哑铃型肿瘤切除术19/27手术要点·风险控制椎动脉的定位与保护策略C1–2节段损伤椎动脉可致脑干梗死与大出血，后果严重。01术前定位CTA或MRA明确椎动脉走行、受压移位及供血排查狭窄闭塞风险02术中确认多普勒结合解剖标志实时定位紧贴肿瘤包膜剥离，包绕椎动脉的肿瘤束逐根分离保护血管外膜03止血禁忌明胶海绵加棉片压迫血管神经附近禁用单极电凝，防止热损伤显微视野下保持无血术野、辨认血管神经边界，是椎动脉保护成败的关键。颈椎管哑铃型肿瘤切除术20/27显微操作安全体系术中神经电生理监测与分块切除01多模态电生理监测组合体感诱发电位SSEP运动诱发电位MEP肌电图EMGD波D-wave毫秒级捕捉脊髓与神经根电位变化，在损伤阈值前预警。02显微镜下分块切除6–7

倍显微镜放大倍率逐步精细操作01先电生理确认并保护正常神经束02再逐步剥离、切断供瘤动脉从「解剖切除」升级为「功能保形切除」颈椎管哑铃型肿瘤切除术21/27全切与功能保留并行并发症防控与随访管理防控并发症，保障远期疗效04围术期并发症的识别与处理神经与脊髓损伤的防控01损伤机制术中牵拉、压迫或局部缺血，可致感觉异常、肌力下降甚至大小便功能障碍。02分级处理轻度术后早期麻木、肌力减退，多随时间恢复，辅以甲钴胺、维生素B1重度可能遗留长期或永久性功能障碍，需尽早介入康复治疗03防控要点01术中全程神经电生理监测，提前预警02显微操作减少对脊髓与神经根的直接骚扰03术后

24小时内启动床旁功能评估，及早发现迟发性损伤脊髓水肿多在术后近期加重神经症状，需严密监测肢体运动与感觉变化。颈椎管哑铃型肿瘤切除术23/27并发症处置脑脊液漏与感染的处置脑脊液漏缝合不严是主因硬脊膜缝合不严密或肿瘤侵犯致硬膜薄弱，表现为切口持续渗液、体位性头痛，并显著增加椎管内感染风险。01术中显微缝合；侵犯硬脊膜者以人工硬膜加固、生物胶封闭02术后轻度渗漏头低脚高位卧床+局部加压03持续超过

1周考虑二次缝合修补感染漏是推手，分两层应对与手术时间长、脑脊液漏相关，表现为发热、切口红肿或脑膜刺激征。浅表切口感染深部椎管内感染抗菌治疗选用能透过血脑屏障的药物如万古霉素；合并脓肿形成时须手术引流清创。颈椎管哑铃型肿瘤切除术24/27并发症防治硬膜外血肿与脊柱失稳01硬膜外血肿术后72小时内的急诊信号现状止血不彻底或凝血异常→突发下肢神经功能恶化甚至瘫痪对策CT