甲状腺癌耳鼻咽喉入路手术中国专家共识（2025版）

甲状腺癌耳鼻咽喉入路手术中国专家共识（2025版）随着现代医学技术的飞速发展以及患者对生活质量要求的不断提高，甲状腺癌的治疗模式已从单纯追求肿瘤根治转向根治与功能外观保全并重的阶段。耳鼻咽喉头颈外科医师凭借其在头颈部解剖结构、腔镜技术及神经监测方面的深厚积淀，在甲状腺癌经自然孔道或隐蔽入路手术领域发挥了关键作用。为了进一步规范甲状腺癌耳鼻咽喉入路手术的临床应用，提高手术安全性与疗效，推动学科发展，特组织国内相关领域专家，在循证医学基础上结合临床实践经验，经多次讨论修订，形成本共识。本共识旨在为临床医师提供具有可操作性的指导建议，但在具体实施过程中，仍需根据患者的个体化情况及医疗单位的实际条件进行灵活调整。一、适用范围与基本原则本共识主要针对分化型甲状腺癌（包括乳头状癌和滤泡状癌）的耳鼻咽喉相关入路手术治疗，涵盖经口入路、经耳周及颈部隐蔽小切口入路等内镜或机器人辅助手术方式。对于甲状腺髓样癌及未分化癌，由于生物学行为恶劣，原则上不建议采用此类美容或隐蔽入路，除非经过严格的多学科会诊评估，且在确保肿瘤根治性原则不被破坏的前提下方可审慎考虑。所有手术操作必须遵循肿瘤外科学原则，确保切除范围的彻底性，不盲目追求美容效果而牺牲手术安全性。术者应具备开放甲状腺手术的丰富经验，并经过严格的内镜或机器人手术系统培训，掌握颈部精细解剖结构，特别是喉返神经、喉上神经及甲状旁腺的辨识与保护技巧。二、手术适应证与禁忌证严格筛选合适的病例是保障手术成功及患者安全的前提。耳鼻咽喉入路手术并非适用于所有甲状腺癌患者，需综合考虑肿瘤大小、侵犯范围、淋巴结转移情况以及患者自身的解剖条件。（一）适应证1.肿瘤原发灶：最大直径一般建议不超过4cm。对于肿瘤较大但未突破甲状腺被膜、且未侵犯周围重要器官（如气管、食管、喉返神经）的病例，可根据术者经验酌情开展。2.病理类型：主要推荐用于分化型甲状腺癌（PTC、FTC）。对于未分化癌、伴有广泛远处转移的晚期病例，应列为禁忌。3.淋巴结转移：中央区淋巴结（VI区）：临床怀疑或证实有中央区淋巴结转移，且未发生固定或融合成团者。侧颈区淋巴结（II-V区）：经耳周或锁骨上隐蔽入路可选择性处理侧颈区淋巴结转移，但要求淋巴结体积较小、活动度好，且未侵犯颈内静脉、迷走神经等重要结构。经口入路通常不建议常规进行侧颈区淋巴结清扫。4.患者因素：患者有强烈的美容需求，拒绝颈部遗留疤痕；且无严重的合并症，能够耐受全身麻醉及长时间气腹或手术牵拉。口腔卫生良好，无严重的牙周炎或口腔感染者（特指经口入路）。（二）禁忌证1.绝对禁忌证：肿瘤侵犯气管、食管、喉返神经或喉部，需进行扩大切除及reconstruction者。存在广泛的侧颈区淋巴结转移，特别是淋巴结发生融合、固定或侵犯大血管者。既往有颈部放疗史或颈部手术史，导致皮下组织粘连严重，解剖层面不清者。合并严重的凝血功能障碍或重要脏器功能不全，无法耐受手术者。经口入路者，存在口腔颌面部感染、张口受限（门齿间距<3cm）或颞下颌关节疾病者。2.相对禁忌证：巨大的甲状腺肿，尤其是胸骨后甲状腺肿。重度肥胖患者（BMI>30），因皮下脂肪厚，操作空间建立困难，且术后皮下积液风险高。术前影像学提示甲状腺炎背景严重，腺体与周围组织粘连紧密者。表：不同入路方式的适应证对比入路方式最佳适应肿瘤直径中央区淋巴结清扫侧颈区淋巴结清扫美容效果主要技术难点经口前庭入路(TOETVA)≤2cm(推荐)适合不适合极佳（无体表疤痕）空间建立、感染防控、颏神经损伤经口腔底入路≤3cm适合不适合极佳（无体表疤痕）舌体牵拉、唾液腺导管保护经耳后入路(RAB)≤4cm适合适合(部分II-V区)佳（耳后隐蔽疤痕）皮瓣剥离长、面神经分支保护经锁骨上/下窝入路≤4cm适合适合(III-IV区)良好（可被衣物遮挡）操作角度受限、锁骨区显露三、术前评估与准备充分的术前评估是制定手术方案、规避手术风险的基础。（一）影像学评估1.高频超声：作为首选检查，需详细评估肿瘤的大小、位置、数量、边界、回声特征及钙化情况。重点观察肿瘤与甲状腺被膜的关系，以及是否存在后方声衰减。同时，需系统评估颈部淋巴结（包括中央区和侧颈区）的大小、形态、结构及血流情况。2.颈部增强CT：建议对于肿瘤较大、怀疑有腺外侵犯或侧颈区淋巴结转移的患者进行CT检查。CT有助于明确肿瘤与气管、食管、血管的关系，评估胸骨后甲状腺肿的范围，以及发现隐匿的转移淋巴结，特别是位于胸锁乳突肌深面或锁骨后的淋巴结。3.喉部检查：术前常规行电子喉镜检查，评估声带运动情况，排除潜在的喉返神经麻痹。对于声带运动异常者，需进一步查明原因，术中需特别关注神经受累情况。（二）实验室检查除常规生化检查外，必须检测甲状腺功能（TSH、FT3、FT4、TPOAb、TgAb等）及血清甲状腺球蛋白（Tg）。对于怀疑甲状旁腺功能受损或有钙磷代谢异常者，应检测血钙、血磷及甲状旁腺激素（PTH）水平。（三）患者准备1.体位训练：对于经口或经耳后入路患者，术前可进行颈部过伸位训练，以增加术中耐受度。2.口腔准备（经口入路）：术前3-5天开始进行口腔护理，使用复方氯己定漱口液漱口，必要时进行全口牙周洁治，以降低术后手术部位感染风险。3.心理疏导：向患者详细解释不同手术入路的优缺点、可能出现的并发症及术后恢复过程，缓解患者焦虑，建立合理的心理预期。四、手术设备与器械配置耳鼻咽喉入路甲状腺手术对设备依赖性较高，完善的设备配置是保障手术流畅进行的关键。（一）内镜系统推荐使用高清（1080P）或4K超高清内镜系统，3D腹腔镜系统可提供更好的深度感知，有助于精细操作。镜头直径建议选用5mm或10mm，视入路隧道空间而定。经口入路通常使用30度镜头，经耳后入路可结合0度或30度镜头。（二）能量平台超声刀是目前甲状腺手术的主流能量器械，兼具切割与凝血功能。应选择头端精细、震动频率适中、侧向热损伤小的超声刀（如5mm弯型或直型刀头）。对于血管较粗的处理，可配备高级血管闭合系统（如LigaSure）作为辅助。（三）辅助器械包括专用剥离棒、吸引冲洗系统（建议带可控阀门）、持针器、抓钳及标本取出袋。机器人手术系统需配置专用的机械臂及内镜镜头。（四）神经监测设备强烈建议术中使用神经监测仪（IONM）。这有助于快速定位喉返神经、识别神经解剖变异、判断神经功能完整性，特别是在中央区淋巴结清扫时，能有效降低神经损伤率。推荐使用气管内电极表面监测导管，配合探针及间断刺激模式。五、手术入路与操作规范根据肿瘤特征及患者需求，选择合适的手术入路。以下主要详述经口前庭入路及经耳后入路的操作要点。（一）经口前庭入路甲状腺手术（TOETVA）1.体位与麻醉：患者取仰卧位，颈部稍后伸，肩部垫高。经鼻插管全身麻醉，固定气管导管于口腔正中或偏向一侧，避免干扰操作。术者位于患者头侧或两腿之间，扶镜手位于患者右侧。2.空间建立：切口设计：在下唇系带下方口腔前庭处做10mm纵切口作为观察孔，在两侧第一前磨牙与第二前磨牙之间的口腔前庭黏膜做5mm横切口作为操作孔。注水与膨胀：在颈阔肌深层注射“膨胀液”（含肾上腺素的生理盐水），以减少出血并利于剥离。隧道构建：使用无损伤剥离棒从观察孔插入，沿颈阔肌深层向颈部钝性分离，建立“领奖台”状的操作空间。注意避开颏神经，勿穿透颈部皮肤。置入套管并充气：置入Trocar，缝合固定切口防止漏气。注入CO2气体，压力维持在6-8mmHg，流量适中，避免皮下气肿及高碳酸血症。3.甲状腺暴露与切除：切开白线：纵行切开颈白线，钝性分离带状肌（胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌），暴露甲状腺腺体。处理血管：利用超声刀离断甲状腺中静脉。识别甲状腺上极，游离并离断甲状腺上动静脉，注意紧贴腺体结扎，避免热损伤喉上神经外支。辨识喉返神经：在甲状腺下极附近，利用IONM探针定位喉返神经。沿神经走行向上追踪，直至其入喉点。腺叶切除：在神经及甲状旁腺保护的前提下，利用超声刀将甲状腺叶与气管表面分离。Berry韧带需精细处理，此处神经位置表浅，极易受损。4.淋巴结清扫：沿喉返神经表面进行中央区（VI区）淋巴结清扫，上至甲状软骨下角，下至胸腺顶部，外侧至颈总动脉内侧。注意保护上位甲状旁腺及其血供。5.标本取出与关闭：将标本装入标本袋，从观察孔取出。严密止血，冲洗术腔。可放置负压引流管经口腔或颈部皮肤戳孔引出。使用可吸收线缝合口腔黏膜切口，再次确认无活动性出血。（二）经耳后入路甲状腺手术1.切口设计：切口沿耳后沟向下延伸至乳突尖，再折向发际线内，呈“L”形或“C”形。切口长度约4-6cm。2.皮瓣剥离：局部注射膨胀液后，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。在耳大神经浅面及胸锁乳突肌筋膜浅层剥离皮瓣，向前下翻起，直至暴露胸锁乳突肌前缘及甲状腺区域。3.操作空间建立：通过悬吊牵拉或使用拉钩，在带状肌表面建立操作空间。若使用机器人，需置入专用套管并固定机械臂。4.腺叶切除与清扫：操作步骤基本同开放手术及经口入路。需注意，由于操作角度限制，处理甲状腺上极及背侧时需调整器械方向，利用长柄器械进行精细操作。5.优势：该入路可直视下处理部分侧颈区淋巴结，对于伴有侧颈转移的患者具有优势。同时，切口位于耳后，隐蔽性极佳。六、术中并发症预防与处理尽管耳鼻咽喉入路手术美容效果显著，但其操作路径不同于传统开放手术，存在特殊的并发症风险。（一）喉返神经（RLN）损伤预防：1.熟悉解剖：掌握RLN在颈部的常见变异，如喉不返神经。2.神经监测：全程使用IONM，在危险操作（如离断Berry韧带、处理血管）前进行信号探测。3.精细化操作：保持术野清晰，避免盲目钳夹或大块凝切。超声刀工作面应背离神经，且功能面朝上，尽量缩短激发时间。处理：若术中信号丢失，应立即停止操作，检查原因。若确认神经横断，建议在显微镜下进行端端吻合或移植修复。（二）甲状旁腺功能减退预防：1.原位保留：采用精细化被膜解剖技术，紧贴甲状腺真被膜操作，保留甲状旁腺及其血供。2.纳米碳负显影：术中注射纳米碳，使甲状腺及淋巴结黑染，而甲状旁腺不染色，有助于辨识。3.自体移植：对于误切或血供受损严重的甲状旁腺，应将其切成1mm×1mm的颗粒，种植在胸锁乳突肌或前臂肌肉中。处理：术后出现低钙血症者，应及时补充钙剂及活性维生素D3。对于永久性甲状旁腺功能减退，需终身药物治疗。（三）特殊并发症（经口入路）1.颏神经损伤：多由操作孔位置不当或暴力分离所致。表现为下唇及颏部麻木。术中需明确颏孔位置，操作孔应尽量靠后。多为暂时性，术后给予营养神经治疗。2.感染与颌下腺炎：口腔内细菌易污染术腔。需严格无菌操作，术后加强口腔护理，合理使用抗生素。3.皮下气肿与纵隔气肿：控制CO2充气压力（<8mmHg），术后检查颈胸部，若有严重气肿需及时排气处理。4.皮肤烫伤：Trocar处皮肤摩擦或能量器械意外接触皮肤所致。使用Trocar固定装置保护切口周围皮肤。（四）皮瓣相关并发症（经耳/颈入路）1.皮肤感觉异常：耳大神经皮支损伤导致的耳部及周围皮肤麻木。术中尽量保留耳大神经主干。2.皮下积液：术后引流不畅所致。需保持引流管通畅，适当加压包扎。表：术中常见并发症及应对策略并发症类型主要原因预防措施处理方案喉返神经麻痹热损伤、机械切断、牵拉IONM监测、精细化解剖、保持术野清晰术中探查修复、术后激素/神经营养药低钙血症甲状旁腺血供破坏、误切紧贴真被膜切除、纳米碳示踪、自体移植补钙、补维生素D、严重时静脉推注皮下气肿CO2压力过高、切口漏气控制气压<8mmHg、严密缝合切口停止充气、穿刺排气、吸氧术后出血血管结扎脱落、超声刀焦痂脱落彻底止血、检查重要血管、降低血压再次手术止血、输血切口感染口腔细菌污染、异物残留严格消毒、术前口腔准备、无菌操作加强换药、抗生素应用、引流七、术后管理与随访规范化的术后管理对于促进患者康复、早期发现复发转移至关重要。（一）术后常规处理1.体位与饮食：全麻清醒后取半卧位，利于呼吸及引流。经口入路患者术后当天可冷流质饮食，逐渐过渡至温凉流质、半流质，术后3天可视情况恢复普食，避免过热过硬食物刺激伤口。耳后入路患者术后常规饮食。2.引流管护理：保持负压引流球通畅，观察引流液颜色、性质及量。若24小时引流量<10-20ml，且颜色清亮，可考虑拔除引流管。经口入路引流管多经口或颌下引出，需妥善固定，防止脱落。3.疼痛管理：术后切口疼痛一般较轻，多数患者仅需口服非甾体类抗炎药。对于咽部疼痛明显者，可予以雾化吸入治疗。4.激素替代治疗：对于行全甲状腺切除术或近全切除术的患者，术后应常规给予左甲状腺素（L-T4）进行抑制治疗，剂量需根据体重、年龄及TSH目标值调整。（二）并发症的术后监测1.声音评估：术后当日及术后1个月常规进行声音评估，观察有无声嘶、饮水呛咳。必要时复查喉镜。2.钙磷代谢监测：术后第1天及第3天检测血钙及PTH水平。对于出现口唇麻木、手足抽搐者，立即补充钙剂。3.伤口观察：每日检查口腔黏膜或颈部伤口愈合情况，有无红肿、渗液、裂开。经口入路者需特别关注下唇及颏部皮肤有无坏死。（三）长期随访参照国内外相关指南，建议术后定期随访。随访内容包括：1.体格检查：颈部触诊，检查有无复发结节。2.甲状腺功能：检测TSH、Tg、TgAb水平。Tg及TgAb是监测分化型甲状腺癌复发的重要指标。3.影像学检查：颈部超声是首选，对于可疑复发或转移灶，可结合CT或MRI检查。对于疑有远处转移者，可行PET-CT检查。4.生活质量评估：关注患者的心理状态、吞咽功能、语音质量及外观满意度。八、学习曲线与培训准入甲状腺癌耳鼻咽喉入路手术是一项技术门槛较高的手术，需要术者具备扎实