超声内镜临床适应症筛选专家共识（2025版）

超声内镜临床适应症筛选专家共识（2025版）超声内镜（EUS）作为现代消化内镜技术与医学影像学深度融合的典范，历经数十年的技术迭代与器械革新，已从单纯的影像学诊断工具演进为集精准诊断与微创治疗于一体的综合性平台。随着高频微探头、弹性成像技术、造影增强超声内镜（CE-EUS）以及介入性超声内镜（如EUS-FNA、EUS-FNB及各类超声引导下引流术）的广泛应用，其在消化道黏膜下病变、胰腺胆道疾病、胃肠周围临近脏器病变的诊断与分期中展现出不可替代的价值。然而，由于EUS技术门槛较高、学习曲线较长，且医疗资源配置在不同地区间存在差异，如何在临床实践中精准筛选超声内镜的适应症，避免过度检查或漏诊，成为消化内镜医师及临床医师面临的重要课题。本共识旨在系统梳理并规范超声内镜在各系统疾病中的临床适应症，为临床决策提供科学、可落地的参考依据。第一章食管病变的超声内镜适应症筛选1.1食管黏膜下肿瘤（SMT）的鉴别诊断食管黏膜下病变在常规胃镜检查中较为常见，但常规内镜仅能观察病变表面黏膜，难以判断病变的起源层次及真实性质。超声内镜凭借其高分辨率断层成像能力，成为评估食管SMT的首选方法。对于常规内镜下发现的食管隆起性病变，若病变表面黏膜光滑、无破溃，且直径在0.5cm至3.0cm之间，推荐行超声内镜检查以明确病变起源层次。超声内镜能够清晰显示食管壁的五层结构，准确区分病变位于黏膜肌层还是固有肌层。对于起源于黏膜肌层或黏膜下层的病变（如平滑肌瘤、颗粒细胞瘤、血管瘤等），若患者无高危恶变特征，可考虑行内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD），此时超声内镜的评估直接决定了手术方式的制定。若超声内镜提示病变起源于固有肌层，且呈低回声、边界清楚，通常提示为食管平滑肌瘤；若病变内回声不均，存在囊性变或强回声区域，需警惕胃肠道间质瘤（GIST）的可能，此时应进一步结合EUS-FNA获取组织病理学及免疫组化结果，以指导后续是否需行外科手术或靶向药物治疗。1.2早期食管癌的浸润深度评估随着早期食管癌内镜下治疗的普及，术前准确评估肿瘤浸润深度（T分期）是决定能否行内镜下切除的关键。对于常规白光内镜及窄带成像（NBI）怀疑为早期食管癌的病变，推荐术前常规行超声内镜检查。超声内镜在早期食管癌中的核心适应症在于鉴别黏膜内癌（M1-M3）与黏膜下浸润癌（SM1-SM3）。当超声内镜提示病变局限于第1至第3层（黏膜层），且第3层（黏膜下层）连续完整、无中断时，提示病变可行内镜下根治性切除。若超声内镜探及第3层回声中断、不规则增厚，甚至病变低回声团块突破第3层到达第4层（固有肌层），则提示存在黏膜下深层浸润或进展期癌可能，此时内镜下切除难以达到R0切除，应转向外科手术或放化疗。此外，对于食管可疑病变，超声内镜还能探查病变周围是否存在肿大的区域淋巴结，为临床N分期提供重要影像学信息。1.3食管胃静脉曲张的血流动力学评估在门静脉高压症患者中，食管胃底静脉曲张破裂出血是致死性并发症。超声内镜在静脉曲张的评估中具有独特优势，其不仅能直观显示曲张静脉的管径大小、壁厚，还能观察食管周围及胃周围侧支循环的建立情况。对于近期有出血史或存在高风险出血征象（如红色征、樱桃红斑）的患者，推荐在择期内镜下治疗前行超声内镜评估。通过超声内镜检测曲张静脉的横截面积、穿透性血管的分布以及供养静脉的流速，可辅助临床精准预判出血风险。在内镜下组织胶注射或静脉曲张套扎术后，超声内镜可用于随访评估治疗效果，观察血管是否完全闭塞或有无残留血流信号，为后续是否需要补充治疗提供客观依据。第二章胃部病变的超声内镜适应症筛选2.1胃黏膜下肿瘤的深度及性质判定胃是消化道SMT的好发部位，包括胃肠间质瘤（GIST）、平滑肌瘤、神经内分泌肿瘤（NET）、异位胰腺及脂肪瘤等。超声内镜在胃SMT的适应症筛选中具有决定性作用。对于常规内镜下发现的胃内隆起性病变，若表面黏膜正常，行超声内镜探查其起源层次及回声特征。胃GIST通常起源于固有肌层（第4层）或黏膜肌层（第2层），呈低回声，有时内部可见囊变或强回声光团；异位胰腺多位于黏膜下层（第3层），呈中等或高回声，内可见导管样结构；脂肪瘤则表现为边界清晰的高回声团块。根据现有共识，对于直径小于2cm且超声内镜提示无明显恶性征象的胃SMT，可考虑定期随访观察；而对于直径大于2cm、边界不规则、内部回声不均、伴有溃疡或生长迅速的病变，强烈推荐行EUS-FNA或FNB以获取病理学诊断。对于准备进行内镜下全层切除术（EFR）或内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）的病例，术前超声内镜评估病变与浆膜层的毗邻关系、是否存在外生性生长至关重要，这直接关系到内镜手术的穿孔风险及闭合方案。2.2早期胃癌的术前精准分期早期胃癌（EGC）的治疗策略高度依赖于术前T分期。超声内镜在评估早期胃癌浸润深度方面具有较高准确性，尤其是对于常规内镜下难以判断浸润深度的病变。对于大体形态为凹陷型（0-IIc）或伴有溃疡形成的早期胃癌，由于常规内镜评估存在局限性，推荐行超声内镜检查。超声内镜能清晰显示胃壁各层次的破坏情况。若病变仅累及第1、2层，适合行ESD；若病变浸润至第3层的中下部甚至深部，需警惕SM2/SM3浸润，此时应结合活检病理评估脉管侵犯风险，谨慎选择内镜治疗或转外科手术。此外，对于拟行ESD的早期胃癌，若病变直径较大或合并有瘢痕化，超声内镜可评估黏膜下纤维化的程度，辅助预测ESD操作难度及穿孔风险。2.3进展期胃癌的TNM分期与疗效评估在进展期胃癌中，超声内镜的适应症主要集中在对肿瘤局部浸润深度（T分期）及周围淋巴结转移（N分期）的评估。对于初诊为胃癌且无远处转移证据的患者，超声内镜能够准确探查肿瘤是否突破浆膜层（T4a），这对于判断是否具备根治性手术切除机会具有重要意义。当肿瘤侵透胃壁浆膜层达周围脏器（如胰腺、肝脏、横结肠）时，超声内镜能提供直观的影像学证据。同时，超声内镜可探查胃周淋巴结（如贲门旁、胃大小弯、腹腔干周围等），依据淋巴结的形态、大小、边界及内部回声特征（如圆形、低回声、边界清晰、内部回声不均伴坏死）来判断其良恶性。在进展期胃癌接受新辅助化疗后，超声内镜亦可用于评估肿瘤厚度的变化及层次结构的恢复情况，作为疗效评价的辅助手段。第三章结直肠及肛周病变的超声内镜适应症筛选3.1直肠癌的术前分期直肠癌的术前分期直接决定了治疗方案的制定，即是否需要先行新辅助放化疗再行手术，或直接进行手术切除。超声内镜，尤其是直肠腔内超声（ERUS），被公认为是直肠癌术前T分期的金标准之一。对于经活检确诊为直肠癌的患者，若无肠腔严重狭窄导致超声探头无法通过，推荐行超声内镜评估。超声内镜能精确分辨直肠壁的层次结构，准确判断肿瘤浸润深度。对于T1期直肠癌，若超声内镜提示病变仅局限于黏膜下层，且无区域淋巴结肿大，可考虑行经肛门局部切除（TAE）或TEM/STAR手术；对于T3期及以上直肠癌，超声内镜探及肿瘤突破固有肌层到达直肠周围脂肪组织，或探及直肠系膜内存在可疑转移淋巴结，则提示需行全直肠系膜切除术（TME）联合术前新辅助放化疗。此外，超声内镜在评估肿瘤距离肛门括约肌的距离及是否侵犯肛门括约肌复合体方面具有极高价值，直接影响是否能够实施保留括约肌的手术。3.2肛周瘘管及脓肿的复杂性评估克罗恩病并发肛周病变或非特异性肛周脓肿、肛瘘的诊断与评估，是超声内镜的重要适应症之一。传统的盆腔MRI虽能提供整体观，但超声内镜在显示瘘管与肛门括约肌的解剖关系方面更具优势。对于反复发作的肛周脓肿、复杂性肛瘘，或怀疑克罗恩病合并肛周病变的患者，推荐行肛周超声内镜检查。利用三维超声内镜重建技术，可以清晰显示瘘管的走行（括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型及括约肌外型），明确内口的位置，并探查是否存在潜在的脓腔。这对于外科医师制定精准的切开引流或挂线方案、最大程度保护肛门括约肌功能具有不可替代的指导意义。第四章胰腺疾病的超声内镜适应症筛选4.1胰腺实性占位性病变的诊断与活检胰腺由于解剖位置深在，常规腹部超声易受肠道气体干扰，CT和MRI虽能显示胰腺整体形态，但对微小病变的分辨率有限。超声内镜是目前诊断胰腺微小病变最敏感的影像学手段。对于临床高度怀疑胰腺恶性肿瘤但常规影像学检查（CT/MRI）未发现明显占位，或仅提示胰腺局限性肿大、主胰管扩张的患者，强烈推荐行超声内镜检查。超声内镜能够发现直径小于1cm的胰腺实性占位，并清晰显示病变的边界、内部回声及与主胰管的关系。对于确诊的胰腺实性占位，若需获取病理学诊断以指导化疗或放疗，EUS-FNA/FNB是首选的穿刺途径。相较于经皮穿刺，EUS-FNA路径更短，避免了穿刺经过肠道或腹膜的风险，极大降低了针道种植转移及术后胰瘘、出血、感染等并发症的发生率。此外，超声内镜造影（CE-EUS）及弹性成像技术可进一步通过评估病变微血管灌注及组织硬度，辅助鉴别胰腺癌与局灶性胰腺炎、神经内分泌肿瘤等。4.2胰腺囊性病变（PCN）的风险分层与随访胰腺囊性病变包括浆液性囊腺瘤（SCA）、黏液性囊腺瘤（MCN）、导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）及实性假乳头状瘤（SPN）等。不同类型的PCN恶性潜能差异巨大，超声内镜在其鉴别诊断及风险分层中扮演核心角色。对于CT或MRI偶然发现的胰腺囊性病变，若直径大于3cm，或伴有主胰管扩张、囊壁结节、厚壁强化等“高危特征”或“担忧特征”，推荐行超声内镜进一步精细评估。超声内镜能清晰显示囊壁的内部结构，如是否存在附壁结节、囊内分隔的厚度及囊液的回声特征。结合超声内镜引导下穿刺抽取囊液进行癌胚抗原（CEA）、淀粉酶及细胞学检测，可显著提高PCN定性诊断的准确率。对于诊断为分支胰管型IPMN（BD-IPMN）且暂无手术指征的患者，推荐依据指南根据病变大小及特征进行定期的超声内镜随访，动态监测病变生长速度及附壁结节的变化，以决定手术干预的最佳时机。4.3慢性胰腺炎的早期诊断与分级慢性胰腺炎的早期形态学改变在常规影像学上往往难以显现，超声内镜是目前诊断早期慢性胰腺炎最敏感的工具。对于存在反复发作的腹痛、排除其他原因且具有长期饮酒史等高危因素的患者，若CT/MRI未见明显异常，推荐行超声内镜评估。超声内镜能够探查胰腺实质及胰管的微小变化，依据Rosemont标准或标准EUS诊断标准，对实质改变（如强回声灶、小叶化）和导管改变（如主胰管不规则扩张、分支胰管扩张、管壁回声增强、结石）进行评分。对于确诊的慢性胰腺炎患者，超声内镜还可用于评估胰管结石的分布及假性囊肿的形成情况，为后续是否需行体外冲击波碎石（ESWL）或内镜下引流提供解剖学依据。第五章胆道及壶腹病变的超声内镜适应症筛选5.1胆道梗阻病因的鉴别诊断临床上遇到黄疸伴肝内外胆管扩张的患者，明确梗阻部位及病因是关键。虽然MRCP在显示胆管树整体形态上具有优势，但超声内镜在鉴别梗阻良恶性病因方面具有更高的分辨率。对于影像学提示胆总管远端梗阻或可疑壶腹部占位，但常规检查未能明确病因的患者，推荐行超声内镜检查。超声内镜能够从十二指肠球部或降部贴近胆总管远端及壶腹部，排除肠道气体的干扰，清晰显示胆总管下段壁增厚情况、是否存在结石或微小占位。对于胆总管结石，EUS的敏感度显著优于CT和腹部超声，尤其对于直径小于5mm的小结石，超声内镜是确诊的重要手段。若超声内镜提示胆总管下段实性占位，可直接行EUS-FNA以明确病理，避免不必要的诊断性剖腹探查。5.2壶腹周围癌的分期与评估壶腹癌及周围癌（包括胰头癌、胆总管下端癌、十二指肠乳头癌）的手术方式及预后差异较大，术前精准分期至关重要。对于确诊或高度怀疑壶腹周围癌的患者，超声内镜适应症在于评估肿瘤浸润深度及是否侵犯周围血管。在壶腹癌中，超声内镜能精确分辨肿瘤是局限于Oddi括约肌内还是侵犯十二指肠壁肌层或胰腺实质，这对于决定能否行局部切除（如经十二指肠乳头切除术）或必须行胰十二指肠切除术（PD）具有决定性意义。同时，超声内镜可探查肠系膜上静脉、门静脉及肠系膜上动脉是否受侵，评估肿瘤的可切除性，并探查周围有无肿大淋巴结。5.3胆囊病变的精细化评估对于常规超声发现的胆囊息肉样病变，尤其是直径在0.8cm至1.0cm之间、且患者具有胆囊癌高危因素（如年龄大于50岁、息肉基底宽、单发、合并胆囊结石）的情况，推荐行超声内镜进一步评估。超声内镜可清晰显示胆囊壁的三层结构，从而判断息肉是位于黏膜层还是已侵犯肌层。胆固醇性息肉通常表现为高回声、多发、带蒂且不破坏胆囊壁结构；而腺瘤性息肉或早期胆囊癌多表现为中等或低回声、基底宽、局部胆囊壁结构中断。通过超声内镜的精确评估，可为外科医师决定是否行保胆手术或胆囊癌根治术提供关键依据。第六章介入性超声内镜（治疗性EUS）的适应症筛选6.1超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA/FNB）介入性超声内镜的适应症已从单纯的细胞学诊断扩展到组织学及分子病理学评估。对于消化管壁内及壁外的实质性占位病变（包括黏膜下肿瘤、纵隔及腹腔淋巴结肿大、胰腺实性占位、肾上腺占位、肝脏占位等），在排除严重凝血功能障碍及无法配合的患者后，均适合行EUS-FNA/FNB。近年来，随着新型穿刺针（如ProCore及SharkCore等Franseen/Tritip针）的应用，EUS-FNB能够在较少的穿刺次数下获取足够的组织核心条，不仅满足常规病理及免疫组化需求，更适应了精准医学时代对肿瘤基因突变检测（如胰腺癌的KRAS、BRCA1/2突变检测）所需的大样本组织要求。在进行不可切除肿瘤的放化疗或靶向治疗前，EUS-FNB已成为获取病理金标准的常规操作。6.2超声内镜引导下引流术随着治疗性超声内镜器械及支架（如双猪尾塑料支架、LAMS双法兰金属支架）的飞速发展，EUS引导下引流已成为治疗胰腺周围积液及胆胰管梗阻的成熟技术。1.胰腺周围液体积聚引流：对于感染性胰腺坏死（IPN）或伴有压迫症状的有包膜坏死（WON），若液体积聚范围大于6cm且距离胃壁或十二指肠壁小于1cm，推荐行EUS引导下胃/肠造瘘引流术。该技术通过超声内镜在胃壁与囊壁间建立通道，置入支架引流坏死物，较传统外科手术创伤小、死亡率低。2.胆管及胰管引流（EUS-BD/EUS-PD）：对于ERCP插管失败或因解剖结构改变（如胃大部切除术后、Roux-en-Y吻合）无法行常规ERCP的胆道梗阻患者，推荐行EUS引导下胆管引流术（如EUS-HGS肝胃吻合术或EUS-CDS胆肠吻合术）。此外，对于慢性胰腺炎引起主胰管梗阻且ERP失败的患者，可行EUS引导下胰管胃吻合术（EUS-PD）。3.胃肠道梗阻的旁路引流：对于晚期胃癌或十二指肠/壶腹癌引起的幽门或十二指肠恶性梗阻，若患者无法行外科胃空肠吻合术，EUS引导下胃肠吻合术（EUS-GE）通过放置LAMS在胃与近端空肠间建立旁路，可有效恢复患者进食，改善生活质量。6.3超声内镜引导下神经阻滞与消融术超声内镜能够清晰显示腹腔神经丛及内脏神经的解剖位置，是实施神经阻滞及疼痛治疗的理想路径。对于经药物治疗后疼痛控制不佳的晚期胰腺癌或慢性胰腺炎患者，推荐行EUS引导下腹腔神经丛阻滞（CPN）或内脏神经阻滞（CGB）。通过向腹腔干根部两侧注射无水乙醇或神经阻滞剂，可有效阻断痛觉传导。此外，对于高龄、伴有严重基础疾病无法耐受手术的胰腺微小神经内分泌肿瘤或囊性病变患者，可在临床研究中探索EUS引导下射频消融（EUS-RFA）或无水乙醇注射消融治疗，作为替代微创治疗手段。第七章超声内镜适应症筛选中的特殊情况与质量控制7.1常见黏膜下肿瘤的EUS评估与处理策略参考表病变类型起源层次典型EUS影像特征潜在恶变风险临床策略建议胃肠间质瘤(GIST)固有肌层(最常见)或黏膜肌层低回声，边界多清楚，体积大者可伴囊变或钙化强回声存在恶变潜能，与大小/核分裂象相关直径<2cm可随访；>2cm或伴溃疡建议EUS-FNB后外科或ESD治疗平滑肌瘤黏膜肌层或固有肌层均匀低回声，边界清晰，内部回声均匀极低，几乎无恶变倾向无症状小病变可长期随访，较大或伴出血梗阻行内镜切除神经内分泌肿瘤(NET)黏膜下层或黏膜肌层中等偏低回声，常偏强，有时可见高回声光点具有恶性潜能，可发生转移建议内镜切除（EMR/ESD），若浸润深需评估转移风险并追加外科手术脂肪瘤黏膜下层（第3层）境界清晰的高回声团块，后方伴声衰减无恶变风险无需治疗，如有严重梗阻症状可行内镜切除异位胰腺黏膜下层为主，可深达肌层中等回声或混合回声，内部可见导管样无回声区极低恶变风险无症状无需处理，需与GIST鉴别，必要时行EUS-FNA确诊7.2禁忌症与风险评估尽管超声内镜及介入性EUS相对安