间质性肺疾病诊疗专家共识（2026版）

间质性肺疾病诊疗专家共识（2026版）随着呼吸病学领域的深入研究与影像学技术的飞速发展，间质性肺疾病（ILD）的诊疗模式正在经历深刻的变革。为了规范临床实践，提高诊疗水平，基于最新的循证医学证据与临床经验，特制定本专家共识。本共识旨在为临床医师提供关于间质性肺疾病的评估、诊断、治疗及全程管理的系统性指导建议，特别强调多学科协作（MDT）的重要性以及个体化精准治疗策略的应用。一、疾病分类与流行病学概述间质性肺疾病是一组包含200多种不同病因的异质性肺部疾病，其主要病理特征为肺间质炎症和纤维化。随着人口老龄化及环境因素的变化，ILD的发病率呈逐年上升趋势。本共识依据临床病理特征及病因学，将其分为四大类：已知原因的ILD（如结缔组织病相关间质性肺病、职业性ILD、药物性ILD等）、特发性间质性肺炎（IIP）、罕见DPLD（如淋巴管肌瘤病、肺泡蛋白沉积症）以及未分类ILD。在流行病学层面，不同类型的ILD发病差异显著。特发性肺纤维化（IPF）作为IIP中最常见的类型，多发于中老年男性，预后较差；而结缔组织病相关间质性肺病（CTD-ILD）则更多见于中青年女性，且与自身免疫性疾病进程密切相关。准确的分类是制定治疗方案的前提，临床医师需详尽采集患者的职业史、用药史、个人史及家族史，以排查潜在致病因素。二、临床评估与诊断路径1.临床表现与体格检查ILD的临床症状缺乏特异性，主要表现为进行性加重的呼吸困难、干咳及乏力。部分患者可伴有全身症状，如发热、关节痛、皮疹等，提示可能存在结缔组织病或血管炎。体征方面，最典型的是双肺底可闻及Velcro啰音（爆裂音），此外可见杵状指（趾），尤其在IPF患者中更为常见。然而，早期ILD患者体格检查可能无明显异常，因此对于疑似患者必须进行高灵敏度的辅助检查。2.影像学检查技术与应用高分辨率计算机断层扫描（HRCT）是诊断ILD的核心工具。与普通X线胸片相比，HRCT能更清晰地显示肺实质的细微结构改变，如磨玻璃影、网格影、蜂窝影、实变影及牵拉性支气管扩张等。影像学判读需结合分布特征（如胸膜下、沿支气管血管束分布）和病程演变。为了提高诊断的准确性与一致性，本共识推荐采用Fleischner学会的术语标准进行描述。对于影像学表现为寻常型间质性肺炎（UIP）型的患者，若符合典型UIP特征且无潜在危险因素，可临床诊断为IPF，从而避免有创检查。对于非典型UIP表现或其他类型的ILD，需进一步结合实验室检查或病理学证据。在此背景下，人工智能（AI）辅助影像分析系统正逐步应用于临床，AI在定量评估肺纤维化程度、预测疾病进展速度方面展现出巨大潜力，建议有条件的单位可结合AI技术进行辅助判读。3.肺功能与生理学评估肺功能检查是评估病情严重程度和监测疗效的重要手段。主要指标包括用力肺活量（FVC）、一氧化碳弥散量（DLCO）及肺总量（TLC）。限制性通气功能障碍（FVC、TLC下降）和弥散功能降低是ILD的典型肺功能特征。其中，FVC下降是预测疾病进展和死亡率的独立危险因素。此外，6分钟步行试验（6MWT）可用于评估患者的运动耐力和心肺储备功能，结合Borg呼吸困难评分，能更全面地反映患者的生活质量。对于心肺功能较差的患者，推荐在监测血氧饱和度的情况下进行测试，并给予相应的氧疗建议。4.支气管镜与肺活检的指征支气管镜检查对于排除感染、肿瘤及通过支气管肺泡灌洗液（BALF）进行细胞学分析具有重要价值。BALF细胞分类计数有助于鉴别诊断，如淋巴细胞增多提示结节病、慢性过敏性肺炎（CHP）或非特异性间质性肺炎（NSIP），而中性粒细胞增多则常见于IPF或急性间质性肺炎。关于经支气管冷冻肺活检（TBCB）与外科肺活检（SLB）的选择，需遵循个体化原则。对于临床-影像-生理（CRP）诊断不明确的病例，且患者身体状况允许时，应考虑进行组织病理学检查。TBCB作为一种微创技术，获取标本较大，诊断效能优于传统钳夹活检，但在取样数量和并发症控制上仍需严格把握。外科肺活检虽然是诊断的“金标准”，但由于创伤大，主要适用于预期生存期较长且微创检查无法确诊的患者。三、常见间质性肺疾病的诊疗策略1.特发性肺纤维化（IPF）IPF是一种病因不明的、局限于肺部的、慢性进行性纤维化性间质性肺炎，预后不良。诊断基于排除其他已知病因，并结合HRCT的UIP型表现。若HRCT表现不典型，则需结合病理学特征（UIP型）进行多学科讨论。治疗推荐：目前抗纤维化药物是IPF的基础治疗手段，主要包括吡非尼酮和尼达尼布。多项随机对照试验（RCT）及真实世界研究证实，这两种药物均能显著降低FVC下降率，延长患者无进展生存期。吡非尼酮：具有抗炎、抗氧化及抗纤维化作用，推荐剂量为每次801mg，每日三次。不良反应主要包括光敏性皮疹、胃肠道不适（恶心、厌食）及肝功能异常，用药期间需严格避光并监测肝功能。尼达尼布：是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，通过阻断成纤维细胞增殖和迁移发挥作用。推荐剂量为每次150mg，每日两次。主要不良反应为腹泻，大多数患者可通过对症处理或减量得到缓解。对于急性加重期（AE-IPF）的治疗，目前尚无特效疗法，大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂（如环孢素、环磷酰胺）虽在临床中使用，但循证证据有限，且需权衡感染风险。支持治疗（氧疗、机械通气）至关重要。2.结缔组织病相关间质性肺病（CTD-ILD）CTD-ILD是继发于系统性自身免疫病的肺部并发症，常见于系统性硬化症（SSc）、类风湿关节炎（RA）、多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）、干燥综合征（SS）及系统性红斑狼疮（SLE）。治疗推荐：CTD-ILD的治疗策略取决于原发病的活动度及肺部病变的严重程度。免疫抑制治疗：对于以炎症反应为主（如磨玻璃影、实变）的患者，糖皮质激素联合环磷酰胺（CTX）、霉酚酸酯（MMF）或硫唑嘌呤（AZA）是经典方案。近年来，霉酚酸酯因其较好的耐受性和疗效，在SSc-ILD中逐渐成为首选。抗纤维化治疗：对于以纤维化为主且进展性的CTD-ILD（如RA-ILD、SSc-ILD），尼达尼布和吡非尼酮已被证实有效。INBUILD和SENSCIS研究亚组分析显示，尼达尼布能显著延缓此类患者的FVC下降速度。因此，对于激素和免疫抑制剂治疗效果不佳或病情仍进展的患者，建议尽早加用抗纤维化药物。生物制剂：针对特定靶点的生物制剂（如利妥昔单抗、托珠单抗）在某些难治性CTD-ILD中显示出潜力，尤其是肌炎抗体阳性或难治性RA-ILD患者，但需在风湿免疫科专家指导下使用。3.过敏性肺炎（HP）HP是由于反复吸入有机抗原或化学物质引起的免疫介导性肺部疾病。根据病程可分为急性、亚急性和慢性。其中，慢性过敏性肺炎（CHP）常表现为肺纤维化，易与IPF混淆。治疗推荐：首要且最关键的治疗措施是彻底避免抗原接触。详细的环境询问和过敏原检测是诊断的基础。对于确诊患者，若脱离抗原后症状无缓解或存在明显肺功能损害，需启动药物治疗。糖皮质激素：是急性期和亚急性期的主要治疗药物，通常起始剂量为泼尼松0.5-1.0mg/kg/d，病情好转后逐渐减量。免疫抑制剂：对于难治性或依赖激素的CHP患者，可加用霉酚酸酯或硫唑嘌呤。抗纤维化药物：对于出现进行性纤维化表型的HP患者（纤维化型HP，fHP），抗纤维化药物（尼达尼布）的应用已成为新的治疗趋势，相关研究已证实其能延缓FVC下降。4.结节病结节病是一种多系统肉芽肿性疾病，肺部受累最为常见。诊断主要依靠临床表现、影像学特征及病理学发现（非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿）。治疗推荐：约60%-70%的结节病患者可自行缓解，无需立即治疗。治疗的指征包括：明显的临床症状（如呼吸困难、咳嗽）、肺功能进行性下降、影像学进展或累及重要脏器（如心脏、神经系统、眼部）。一线治疗：糖皮质激素，通常起始剂量为泼尼松20-40mg/d，缓解后减量至维持量或停药。二线治疗：对于复发、激素无效或副作用明显的患者，推荐使用甲氨蝶呤（MTX）、硫唑嘌呤、霉酚酸酯或羟氯喹。生物制剂：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂（如英夫利西单抗、阿达木单抗）对于难治性结节病具有显著疗效，尤其是伴有肺外受累的患者。四、进展性肺纤维化的管理近年来，“进展性肺纤维化”（PPF）的概念逐渐得到临床认可。PPF是指在排除其他原因的情况下，尽管接受了标准治疗，但仍出现以下至少两项表现的患者：①FVC相对下降≥10%；②FVC相对下降5%-9%且呼吸系统症状恶化；③HRCT显示纤维化程度增加（如网格影或蜂窝影增多）。PPF涵盖了一系列疾病，包括IPF、纤维化型HP、CTD-ILD以及无法分类的IIP等。对于此类患者，治疗的核心目标是延缓纤维化进程。基于INBUILD研究结果，尼达尼布已被批准用于治疗具有进行性表型的慢性纤维化性间质性肺疾病。因此，临床医师应密切监测患者的肺功能及影像学变化，一旦识别出PPF表型，应及时调整治疗方案，启动抗纤维化治疗。五、共病管理与支持治疗ILD患者常伴随多种共病，严重影响生活质量和预后。因此，全面管理不仅要针对肺部病变，还需兼顾全身状况。1.胃食管反流（GERD）GERD在IPF及系统性硬化症患者中发病率较高，且微量误吸可能是肺纤维化的潜在致病或加重因素。建议对所有ILD患者常规进行GERD症状筛查。对于有症状者，推荐使用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂治疗。对于难治性反流，可考虑抗反流手术或胃底折叠术，但其对肺纤维化长期预后的影响尚需进一步研究。2.肺动脉高压（PH）PH是ILD常见的并发症，与预后不良显著相关。超声心动图是首选筛查工具，确诊需行右心导管检查（RHC）。治疗应以治疗原发病和基础缺氧为主。针对特发性肺动脉高压的靶向药物（如内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5抑制剂）在ILD-PH中的应用尚存争议，部分药物可能导致氧合恶化，建议在肺动脉高压中心进行个体化评估后谨慎使用。3.感染预防与疫苗接种由于长期使用免疫抑制剂及糖皮质激素，ILD患者发生感染的风险增加。推荐所有患者接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。对于使用激素或免疫抑制剂的患者，应考虑接种带状疱疹疫苗（重组亚单位疫苗）。应避免接种活疫苗。在治疗期间，若出现呼吸道症状加重，应积极排除肺孢子菌肺炎（PJP）及其他机会性感染。4.姑息治疗与肺康复对于晚期ILD患者，应尽早引入姑息治疗理念，重点关注咳嗽控制、呼吸困难缓解、焦虑抑郁管理及临终关怀。肺康复训练（包括呼吸训练、有氧运动、力量训练）已被证实能改善患者的运动耐力和生活质量，应在患者病情稳定期积极推荐并制定个性化方案。六、诊断流程与治疗路径的规范化为了提高诊疗效率，建立标准化的临床路径至关重要。以下表格总结了不同类型ILD的关键特征及治疗策略，供临床参考。疾病类型典型HRCT特征病理学特征首选治疗方案备选/二线方案特发性肺纤维化(IPF)胸膜下、基底部分布为主的蜂窝影、网格影，伴牵拉性支气管扩张（UIP型）寻常型间质性肺炎（UIP），成纤维细胞灶抗纤维化药物（吡非尼酮/尼达尼布）抗酸治疗、氧疗、肺移植结缔组织病相关ILD(CTD-ILD)多样化，NSIP型多见（磨玻璃影、条索影），也可表现为UIP型取决于特定CTD，常见NSIP、OP、LIP糖皮质激素+免疫抑制剂（MMF/CTX）抗纤维化药物（针对进展性纤维化）、生物制剂慢性过敏性肺炎(CHP)弥漫性磨玻璃影、小叶中心结节、空气潴留，晚期可见纤维化（伴或不伴蜂窝影）细胞性支气管炎、细胞性间质性肺炎、肉芽肿（有时可见）彻底脱离抗原暴露+糖皮质激素免疫抑制剂（如MMF）、抗纤维化药物（fHP）结节病沿淋巴管分布的微结节、双肺门淋巴结肿大、纤维化期可见大块纤维化非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿观察等待（无症状者）、糖皮质激素甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、羟氯喹、TNF-α抑制剂脱屑性间质性肺炎(DIP)片状磨玻璃影，主要位于下肺，有时可见“碎石路征”肺泡腔内大量巨噬细胞堆积，轻度间质纤维化糖皮质激素、吸烟者必须戒烟免疫抑制剂呼吸性细支气管炎伴ILD(RB-ILD)广泛的细支气管中心结节、磨玻璃影呼吸性细支气管内色素沉着巨噬细胞绝对戒烟、糖皮质激素大环内酯类抗生素注：MMF：霉酚酸酯；CTX：环磷酰胺；NSIP：非特异性间质性肺炎；UIP：寻常型间质性肺炎；OP：机化性肺炎。七、多学科协作（MDT）诊疗模式的构建鉴于ILD的诊断复杂性，单一学科往往难以做出准确判断。建立由呼吸科、风湿免疫科、放射科、病理科、胸外科及职业病科等多学科专家组成的MDT团队是提高诊断准确率和制定合理治疗方案的关键。MDT讨论应围绕患者的临床资料、影像学特点及病理结果（如有）进行综合分析。对于疑难病例，MDT不仅能达成诊断共识，还能监测病情变化，动态调整治疗策略。建议各医疗机构建立常态化的ILD-MDT门诊，制定标准化的讨论流程和记录规范，确保每一位ILD患者都能得到同质化的高质量医疗服务。八、患者教育与长期随访患者教育是ILD全程管理的重要组成部分。医师应向患者及其家属详细解释疾病的性质、治疗目的、药物潜在副作用及预后，提高患者的依从性。指导患者进行自我监测，如症状日记、指氧监测等，以便及时发现病情变化。随访频率应根据疾病类型和病情稳定程度决定。通常建议初始治疗或病情不稳定期每3-6个月复查一次，病情稳定后可延长至6-12个月。随访内容包括：临床症状评估、肺功能（FVC、DLCO）、胸部HRCT（通常每年一次或病情变化时）及药物不良反应监测。对于使用抗纤维化药物的患者，需定期监测肝肾功能及血常规。九、展望与未来方向随着分子生物学和基因组学