溃疡性结肠炎维持缓解方案中国专家共识（2026版）

溃疡性结肠炎维持缓解方案中国专家共识（2026版）溃疡性结肠炎（UC）是一种慢性、非特异性的肠道炎性疾病，具有病程迁延、反复发作的特点。随着疾病修饰治疗理念的深入，维持缓解已成为UC管理的核心目标。进入2026年，随着新型生物制剂、小分子药物以及精准医疗理念的不断发展，UC的维持缓解策略已从单纯的“症状控制”演变为“内镜愈合与组织学缓解”的达标治疗。本共识旨在综合最新循证医学证据与中国临床实践，为各级医疗机构提供规范化、个体化的UC维持缓解方案。第一章维持缓解的治疗目标与总体原则1.1治疗目标的演进与分层现代UC治疗已全面进入“达标治疗”时代。维持缓解的不仅要求临床症状的消失，更强调内镜下黏膜的愈合及深层组织学缓解。临床缓解：患者排便次数恢复正常且无血便，Mayo评分为0分，且患者总体评估为0分。内镜愈合：Mayo内镜评分为0分（黏膜完全正常，无血管纹理缺失、脆性增加或糜烂溃疡）。对于部分难以达到0分的广泛型患者，1分（轻度脆性增加或血管纹理轻度模糊）可作为可接受的最低标准。组织学缓解：在内镜愈合的基础上，活检病理提示无中性粒细胞浸润、无隐窝脓肿及上皮细胞损伤。研究表明，组织学缓解与更低的复发率和更低的结肠切除率显著相关。长期目标：防止疾病复发、维持生活质量、避免肠道结构损伤、防止致残、预防结直肠癌变（CACRC）。1.2维持治疗的时机与指征除初发且轻度、诱导缓解后极易维持的患者外，绝大多数UC患者均需长期维持治疗。激素诱导缓解后，必须启动维持治疗，严禁长期使用糖皮质激素作为维持方案。使用生物制剂或小分子药物诱导缓解的患者，需继续使用同种药物进行维持治疗。接受结肠切除术后的患者，特别是伴有储袋炎高危因素者，亦需考虑维持干预。1.3风险分层与个体化原则制定维持方案前，需对患者进行复发风险分层评估。低危因素：病变局限于直肠或乙状结肠、内镜下Mayo评分为0、无既往频繁复发史、无肠外表现。高危因素：广泛型结肠炎或全结肠炎、发病年龄早（<40岁）、内镜下Mayo评分为1分未达完全愈合、伴有难以控制的肠外表现（如原发性硬化性胆管炎、关节病变）、既往一年内多次复发、需要激素诱导缓解者。第二章传统药物在维持缓解中的应用策略2.1氨基水杨酸（5-ASA）类药物5-ASA类药物仍是轻中度UC维持缓解的基石。适用人群：轻中度UC患者诱导缓解后的维持治疗。剂量与剂型：维持治疗阶段，推荐口服5-ASA剂量不低于2g/日。对于广泛型或左半结肠炎，建议口服联合局部用药（如美沙拉嗪栓或灌肠液），局部用药能显著提高远段结肠的黏膜药物浓度，降低复发率。口服剂型选择上，pH依赖型释放制剂（如美沙拉嗪肠溶片）与时间依赖型制剂在维持缓解中疗效相当，但在特定病变范围（如全结肠炎）中，多基质系统（MMS）可能具有更均匀的覆盖优势。依从性管理：维持治疗阶段的依从性差是复发的主要原因。建议采用每日一次的给药方案以提高患者依从性，研究表明每日单次大剂量给药与分次给药在维持缓解上无显著差异。2.2免疫抑制剂对于5-ASA无法维持缓解、存在激素依赖或不耐受生物制剂的患者，免疫抑制剂仍是重要的维持手段。硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤：适用于中重度UC患者的维持治疗。在中国人群中，需高度关注骨髓抑制和肝毒性风险。建议用药前检测NUDT15和TPMT基因型，对于NUDT15突变纯合子或杂合子患者，需大幅减量甚至避免使用。维持治疗期间，需动态监测血常规和肝肾功能，确保白细胞计数不低于3.0×10^9/L。甲氨蝶呤：由于口服甲氨蝶呤在UC中的维持疗效不确切，不作为首选。对于硫唑嘌呤不耐受或无效的患者，可考虑皮下注射甲氨蝶呤（通常为15-25mg/周），同时补充叶酸。环孢素A：仅用于重症UC诱导缓解期，因其长期使用肾毒性大，不推荐用于维持治疗，通常作为向生物制剂或手术治疗的桥接药物。2.3糖皮质激素糖皮质激素（如泼尼松、布地奈德）仅用于诱导缓解，严禁用于长期维持治疗。对于激素依赖（即在减量或停药后3个月内复发）的患者，应立即启动免疫抑制剂或生物制剂的转换治疗。第三章生物制剂在维持缓解中的核心地位随着生物制剂的普及，中重度UC及难治性UC的维持缓解效果得到了质的飞跃。维持治疗阶段，生物制剂应足量、按时使用，并根据药物谷浓度进行优化。3.1抗TNF-α单克隆抗体英夫利西单抗（IFX）：适用于中重度UC维持治疗。维持期标准方案为每8周静脉滴注5mg/kg。对于失序或处于高水平炎症负荷的患者，可能需要缩短给药间隔至每4-6周或增加剂量至10mg/kg。推荐结合治疗药物监测（TDM）调整方案，目标谷浓度建议维持在3-7μg/mL以上。阿达木单抗（ADA）：皮下注射制剂，便利性高。维持期为每两周皮下注射40mg。若出现临床或内镜下复发，且troughlevel低于7μg/mL，可缩短给药间隔至每周一次。3.2抗白细胞粘附分子维得利珠单抗（VDZ）：肠道选择性生物制剂，系统性免疫抑制风险低，安全性优势显著。维持治疗标准方案为每8周静脉滴注300mg。对于部分高炎症负荷或曾使用过抗TNF-α制剂失效的患者，在维持早期（如前两次输注后）可考虑缩短至每4周给药。VDZ在肠道组织内清除较慢，即便短暂停药，再次使用通常仍能获得较好疗效，且免疫原性低，无需常规联合免疫抑制剂。3.3抗IL-12/23通路乌司奴单抗（UST）：靶向IL-12和IL-23共有的p40亚基。维持治疗阶段为每12周皮下注射90mg。其给药间隔长，患者依从性极高。对于部分病情复杂或肥胖患者（BMI>30），可能需要缩短间隔至每8周。UST在预防结直肠癌变方面可能具有潜在的保护作用。米吉珠单抗等新型IL-23特异性抑制剂（靶向p19亚基）。维持期通常为每8-12周给药，其在难治性UC维持缓解中显示出良好前景，且长期安全性优于广谱免疫抑制剂。第四章小分子靶向药物的维持缓解策略小分子药物因其口服给药的便利性和独特的药代动力学特性，在UC维持治疗中占据重要地位，尤其适用于生物制剂失效或不耐受的患者。4.1JAK抑制剂托法替布：第一代泛JAK抑制剂。维持治疗标准剂量为5mg，每日两次口服。由于托法替布可能增加静脉血栓栓塞（VTE）和主要心血管事件（MACE）的风险，在维持治疗时，对于年龄≥65岁、有心血管或恶性肿瘤高危因素的患者，应慎用或避免使用。推荐在维持阶段常规监测血脂水平。乌帕替尼：选择性JAK1抑制剂。维持治疗标准剂量为15mg，每日一次。相比泛JAK抑制剂，其对JAK2的抑制较弱，贫血和中性粒细胞减少的发生率较低。长期使用仍需警惕带状疱疹病毒的再激活，建议在用药前接种水痘带状疱疹疫苗。非戈替尼：肠道选择性JAK1抑制剂。维持剂量为200mg，每日一次。其在肠道内浓度高而系统暴露低，因此系统性感染和血脂异常风险较低，适合需要长期维持且伴有心血管风险的中重度患者。4.2S1P受体调节剂Ozanimod：选择性S1P受体1和5调节剂。维持治疗标准剂量为0.92mg，每日一次。该药通过阻止淋巴细胞从淋巴结迁出，减少致病性淋巴细胞向肠黏膜归巢。用药前需评估患者的心血管状况（静息心率、有无二度或三度房室传导阻滞）。起始1周需剂量滴定以减轻心率减慢的不良反应。虽已剔除对S1P受体3的作用，但在维持期仍需定期监测肝酶（ALT/AST）及淋巴细胞绝对计数，警惕黄斑水肿的发生（尤其在有糖尿病或葡萄膜炎史的患者中）。Etrasimod：新一代S1P调节剂，维持缓解疗效确切，对心率的初始影响更小，无需复杂的剂量滴定，有望进一步提升患者维持期的用药体验。第五章基于病情分层的个体化维持策略5.1直肠型与左半结肠炎的维持对于病变局限于直肠或乙状结肠的患者，首选局部5-ASA制剂维持。如美沙拉嗪栓剂每晚或隔晚一粒。若局部用药效果不佳或患者依从性差，可换用口服5-ASA联合局部治疗。对于难治性直肠炎，可考虑局部使用环孢素或短链脂肪酸灌肠，但长期疗效有限。5.2广泛型与全结肠炎的维持全结肠炎患者复发风险高，且长期癌变风险显著增加。轻中度广泛型：足量口服5-ASA（≥3g/日）联合局部用药。中重度广泛型：尽早启动生物制剂或小分子药物。优先推荐系统性作用较强的抗TNF-α制剂或JAK抑制剂快速控制黏膜炎症，随后转入长期维持。在此阶段，组织学缓解的评估尤为重要。5.3急性重症UC（ASUC）缓解后的维持ASUC患者经激素或环孢素诱导缓解后，复发率和结肠切除风险极高。桥接维持：出院后应立即启动维持治疗，通常使用硫唑嘌呤或英夫利西单抗。推荐环孢素向维得利珠单抗或英夫利西单抗桥接，以降低长期毒性。在此过程中，需注意药物重叠期内的感染防控，尤其是巨细胞病毒（CMV）和EB病毒的再激活。第六章特殊人群的维持缓解方案6.1妊娠期与哺乳期UC患者维持治疗的根本原则是“疾病活动对胎儿/婴儿的危害远大于药物风险”。5-ASA制剂：多数5-ASA制剂在妊娠期和哺乳期是安全的，但应避免使用含有邻苯二甲酸二丁酯（DBP）包衣的制剂。糖皮质激素：若必须使用维持剂量，推荐使用布地奈德（局部作用强，胎盘穿透率低）。尽量避免在孕早期使用泼尼松，以防增加唇腭裂风险。生物制剂：英夫利西单抗和阿达木单抗的胎盘转运主要发生在孕晚期，目前认为在孕期全程使用是安全的，且有效维持缓解能显著降低早产和低出生体重儿的风险。维得利珠单抗因极低的胎盘转运率，被认为是孕期最安全的生物制剂。乌司奴单抗目前未发现显著致畸性。小分子药物（JAK抑制剂、S1P调节剂）由于缺乏人类孕期安全性数据，应在备孕前停用。免疫抑制剂：硫唑嘌呤在孕期低剂量使用相对安全，但甲氨蝶呤和环孢素在孕期绝对禁用。6.2老年UC患者老年患者由于常伴随心脑血管基础疾病，且免疫功能衰退，维持治疗需格外注重安全性。优先选择5-ASA制剂或局部用药。生物制剂选择：维得利珠单抗由于其肠道选择性，无系统性免疫抑制，为老年患者的首选生物制剂。抗TNF-α制剂：需警惕老年患者心衰加重及严重感染（特别是肺炎链球菌和结核分枝杆菌）的风险。小分子药物：由于托法替布的VTE和MACE风险，在65岁以上老年患者中应极其谨慎使用，通常不推荐。6.3儿童与青少年UC患者儿童期UC常表现为全结肠炎，且处于生长发育关键期，维持治疗不仅要控制炎症，还需关注营养状态和生长迟缓。推荐尽早使用肠内营养支持作为辅助维持手段。5-ASA需按体重足量给予。对于中重度患儿，英夫利西单抗和维得利珠单抗已获批用于儿童，是维持治疗的有效选择。避免长期使用激素，以防影响骨骼发育。免疫抑制剂在儿童中需根据体表面积仔细计算，并严密监测骨髓抑制。第七章监测、随访与药物调整维持治疗并非一成不变，需要建立完善的随访体系和动态评估机制。7.1临床与生物标志物监测粪便钙卫蛋白（FC）：FC是反映肠道黏膜炎症最敏感的非侵入性指标。维持治疗期间建议每3-6个月检测一次。若FC持续>150-250μg/g，提示内镜下复燃风险显著增加，需考虑治疗方案的优化。血清C反应蛋白（CRP）：虽然特异性不如FC，但在部分高水平炎症患者中，CRP恢复正常是维持缓解的次要指标。内镜检查：建议在维持治疗的第6-9个月进行结肠镜复查，评估内镜愈合情况。若内镜下无活动性炎症，可适当延长复查间隔至1-2年。7.2治疗药物监测（TDM）与失序管理在维持治疗期间出现临床或内镜下复发时，应立即进行药物浓度及抗药抗体（ADA）检测。亚治疗浓度且无ADA：提示药物清除过快或剂量不足，可增加剂量或缩短给药间隔。亚治疗浓度且ADA阳性：提示免疫原性失效，应换用同一类别内的其他药物（如从IFX换至ADA）或跨类别换药（如换至VDZ或UST）。治疗浓度下失效：提示炎症通路发生逃逸，必须跨类别换药。例如，从抗TNF-α制剂换至JAK抑制剂或S1P调节剂。7.3结肠癌变的化学预防与监测UC患者病程超过8-10年且病变广泛时，结直肠癌变（CACRC）风险显著升高。维持治疗不仅为了控制症状，更为了降低癌变率。5-ASA类药物、熊去氧胆酸（合并PSC者）及部分生物制剂（尤其是抗炎作用强、能促进黏膜深度愈合的药物）被证实具有一定的化学预防作用。维持阶段应坚持高质量的结肠镜surveillance，采用色素内镜结合靶向活检技术（如NBI或LCI模式），及早发现并处理异型增生。第八章微生态、营养与心理干预的协同作用溃疡性结肠炎的维持缓解不仅依赖药物，综合的生活方式干预是长期管理的重要组成部分。8.1微生态调节剂的应用肠道菌群失调在UC发病及复发中扮演重要角色。特定益生菌：如VSL#3型益生菌混合物在轻中度UC的维持缓解中显示出一定的辅助疗效，尤其是储袋炎的预防。对于非储袋炎患者，单用益生菌维持缓解的证据有限，通常不作为一线治疗方案。粪菌移植（FMT）：目前FMT在UC维持缓解中仍处于临床试验阶段，其长期安全性和供体依赖性限制了其常规应用。但在难治性复发性储袋炎中，FMT可作为尝试性维持手段。8.2营养支持与饮食管理虽然没有特定的“UC饮食”能普遍维持缓解，但饮食模式对肠道微环境和黏膜屏障有深远影响。地中海饮食：富含多酚、膳食纤维和单不饱和脂肪酸的饮食模式与较低的UC复发率相关。饮食调整：在疾病活动期应采取低渣饮食；在维持缓解期，鼓励循序渐进引入可溶性膳食纤维（如燕麦、果胶），以促进短链脂肪酸（SCFA）的产生，为结肠上皮细胞提供能量。补充剂：由于长期炎症和吸收不良，UC患者常缺乏维生素D、铁和维生素B12。特别是维生素D，其水平低下与疾病活动度增加相关，维持期建议常规监测并补充至血清25(OH)D水平在30ng/mL以上。8.3心理干预与脑-肠轴调节长期慢性病程带来的心理压力会通过脑-肠轴影响肠道感觉运动功能，诱发或加重疾病复发。筛查与评估：常规使用PHQ-9和GAD-7量表筛查抑郁和焦虑状态。干预策略：对于存在明显心理障碍的患者，推荐认知行为疗法（CBT）或正念减压（MBSR）。必要时可谨慎使用SSRI或SNRI类抗抑郁药物，不仅改善情绪，部分药物（如度洛西汀）亦对内脏痛觉过敏有一定缓解作用。第九章维持治疗过程中的患者教育与依从性优化UC作为一种终身性疾病，患者自我管理能力直接决定了维持治疗的成败。建立良好的医患沟通机制和慢病管理路径是本共识强调的实践落地环节。9.1疾病认知与自我监测患者应接受