经动脉化疗栓塞术临床应用中国专家共识（2025版）

经动脉化疗栓塞术临床应用中国专家共识（2025版）随着肝脏影像学技术和介入放射学器材的持续进步，经动脉化疗栓塞术作为治疗中晚期肝细胞癌的重要手段，其临床应用理念、操作技术及围手术期管理在过去数年间经历了显著的演变。为了进一步规范TACE的临床操作，提高肿瘤治疗效果，降低并发症发生率，并推动联合治疗策略的优化实施，结合最新的循证医学证据与临床实践经验，特制定本共识。本共识旨在为临床医师提供具有可操作性的指导建议，涵盖TACE的适应症选择、操作规范、围手术期管理、疗效评估及联合治疗等关键环节。一、TACE的定义与分类TACE的基本原理是经导管向肿瘤供血动脉注入化疗药物和栓塞剂，通过阻断肿瘤血供并局部高浓度释放化疗药物来诱导肿瘤缺血坏死。根据栓塞材料和化疗药物给药方式的不同，主要分为以下几种类型：1.常规TACE是指使用碘化油化疗药物乳剂进行肿瘤血管末梢栓塞，辅以明胶海绵颗粒或聚乙烯醇颗粒进行近端血管栓塞的操作方式。碘化油不仅作为载体携带化疗药物，还能滞留在肿瘤血管床内造成永久性或近永久性的栓塞。cTACE是目前应用最广泛、基础数据最完善的TACE形式，适用于血供丰富的各类肝脏肿瘤。2.药物洗脱微球TACE是指使用加载了化疗药物的微球作为栓塞剂的治疗方式。微球在栓塞肿瘤血管的同时，能够缓慢、持续地释放化疗药物，使肿瘤局部的药物浓度维持时间更长，同时降低外周血中的药物浓度，从而减少全身不良反应。DEB-TACE在药物代谢动力学方面具有明显优势，尤其适用于需要控制全身毒性反应的患者。3.载药微球TACE的新发展近年来，除了传统的加载阿霉素或伊立替康的微球外，新型可降解微球、加载免疫检查点抑制剂或靶向药物的微球正处于临床研究阶段。这些新型制剂旨在通过局部释放免疫调节剂，改变肿瘤微环境，激活全身抗肿瘤免疫反应，为“TACE联合免疫治疗”提供了新的介入模式。二、TACE的适应症与禁忌症TACE的治疗决策应基于多学科团队讨论，综合考虑患者的肝功能状态、肿瘤分期（CN分期或BCLC分期）、体能状况评分（ECOG）及患者意愿。1.适应症TACE主要用于不可切除的中晚期肝细胞癌，同时也可用于部分早期肝癌的特殊情况及降期转化治疗。CNLCIa期、Ib期及IIa期：对于部分因肿瘤位置特殊（靠近大血管或胆管）、严重肝硬化或合并其他严重疾病而不适合或不愿意接受手术切除及射频消融治疗的患者，TACE可以作为根治性替代治疗。CNLCIIb期：此期为TACE治疗的首选人群。对于多发、结节状或巨块型肝癌，若肝功能Child-PughA级或B级（7-8分），TACE可以有效控制肿瘤生长，延长生存期。CNLCIIIa期：对于门静脉主干未完全闭塞，或虽已闭塞但门静脉侧支循环丰富、肝功能代偿良好的患者，TACE仍可带来生存获益。降期及桥接治疗：对于初始超出移植标准或切除标准的患者，TACE可用于降期转化，使肿瘤缩小、降期后符合手术切除或肝移植标准。此外，在等待肝移植期间，TACE可作为桥接治疗控制肿瘤进展。术后辅助治疗：对于高复发风险（如存在微血管癌栓、肿瘤直径>5cm、多发结节）的肝癌切除术后患者，辅助性TACE有助于延缓或减少复发。2.禁忌症禁忌症分为绝对禁忌症和相对禁忌症，严格遵守禁忌症是保障医疗安全的基础。类型具体内容绝对禁忌症1.肝功能严重受损，Child-PughC级（除非存在急性肝衰竭前的可逆性损伤）。2.严重的凝血功能障碍，且经纠正后仍无法改善。3.明显的肝外转移，且预期生存期极短（<3个月），无法从局部治疗获益。4.全身状况极差，ECOG评分>2分。5.难以纠正的严重肝性脑病。6.活动性胆道感染或未控制的脓毒血症。7.肾功能不全导致无法耐受造影剂或关键化疗药物。相对禁忌症1.门静脉主干完全癌栓阻塞且缺乏丰富的侧支循环（需谨慎评估，风险较高）。2.肿瘤体积占全肝比例>70%（建议分次栓塞或联合其他治疗）。3.既往有严重的TACE相关不良反应史。4.未纠正的梗阻性黄疸。三、术前评估与准备充分的术前评估是制定个体化治疗方案的前提，直接关系到手术的成败及预后。1.实验室检查除常规血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、病毒血清学（乙肝、丙肝）及肿瘤标志物（AFP、DCP、CA19-9等）外，必须重视肝脏储备功能的精确评估。推荐使用Child-Pugh分级结合ALBI评分或MELD评分。对于乙肝患者，术前应常规检测HBV-DNA载量。2.影像学评估必须进行至少两项增强影像学检查（增强CT或动态增强MRI），以明确肿瘤的大小、数目、位置、血供特征以及是否存在血管侵犯和肝外转移。影像学检查需重点关注肿瘤与重要血管（如肝动脉、门静脉、下腔静脉）及胆管的关系。对于既往有TACE史的患者，需评估碘化油沉积情况及肿瘤存活区域。3.血管解剖评估利用多排螺旋CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）重建肝动脉解剖，识别是否存在血管变异（如副肝动脉、替代肝动脉、肝动脉-门静脉瘘等）。这对于超选择插管至关重要，可减少误栓风险并提高疗效。4.患者准备禁食水6-8小时。碘过敏试验。留置静脉通道。对于乙肝病毒复制活跃者，术前及术后需规范进行抗病毒治疗，以防止TACE诱发HBV再激活导致肝衰竭。充分的医患沟通，告知手术风险、预期疗效及可能的并发症。四、TACE操作规范与技术要点TACE的操作应遵循精细化和个体化原则，追求“精准栓塞”，最大程度保护非肿瘤肝组织。1.血管入路与造影首选股动脉入路，对于腹主动脉严重迂曲或股动脉穿刺困难者，可考虑桡动脉入路。置管后常规行腹腔动脉干及肠系膜上动脉造影，明确肿瘤供血动脉来源、走行、有无变异及动静脉瘘。必须全面显影门静脉以评估门静脉通畅情况。2.微导管超选择插管这是TACE操作的核心。应尽可能使用微导管超选择至肿瘤的供血动脉分支，最好能达到亚段或更末梢水平。对于多发病灶，应分别对每个病灶的供血动脉进行超选择栓塞。严禁在肝动脉主干或非肿瘤供血支进行栓塞，以免造成大面积肝坏死或胆囊、胃肠道损伤。3.栓塞材料与化疗药物的选择化疗药物：常用的包括蒽环类（表柔比星、吡柔比星）、铂类（奥沙利铂、顺铂）、丝裂霉素C及氟尿嘧啶类。建议采用联合用药方案（如FOLFOX方案改良），根据肿瘤大小和患者体表面积计算剂量。一般总剂量不超过体表面积标准剂量的2/3。栓塞剂：碘化油：作为载体，用量应根据肿瘤大小和血供情况调整，以“肿瘤区碘油均匀浓密沉积、周围门静脉小分支显影”为理想终点。明胶海绵颗粒：用于补充栓塞近端血管，防止碘化油过快冲刷。微球：DEB-TACE中，微球直径的选择应根据目标血管直径匹配，常用100-300μm或300-500μm。加载药物时需遵循说明书操作，确保载药率。4.栓塞终点的判断cTACE：碘化油在肿瘤内沉积良好，肿瘤供血动脉血流明显减缓，肿瘤周围门静脉小分支显影（提示栓塞充分），且未见明显的动静脉瘘分流。DEB-TACE：肿瘤供血动脉血流停滞，造影剂呈“铸型”充填肿瘤血管床，且未见反流。5.特殊情况处理肝动脉-门静脉瘘（HAVS）：若存在明显的HAVS，应先使用明胶海绵条或微球封堵瘘口，再进行化疗栓塞，以防止碘化油或化疗药物经门静脉流失，降低疗效并增加肺栓塞风险。血管变异：仔细寻找所有供血动脉，包括膈下动脉、肋间动脉、肾上腺动脉等副供血血管，确保彻底阻断肿瘤血供。五、TACE术后处理及并发症防治1.常规术后处理穿刺点护理：加压包扎，穿刺侧下肢制动6-12小时（视闭合器使用情况而定）。水化与保肝：充分补液水化，促进造影剂及化疗药物排泄。常规应用保肝药物、质子泵抑制剂及止吐药物。疼痛管理：TACE后综合征引起的腹痛较为常见，轻度可口服止痛药，中重度需给予阿片类药物镇痛。发热处理：多为肿瘤坏死吸收热，体温一般在38.5℃以下，物理降温即可；若超过39℃或持续高热，需警惕感染，进行血培养并使用抗生素。2.主要并发症及防治TACE并发症可分为轻微并发症（TACE后综合征）和严重并发症。并发症类型临床表现与机制防治策略TACE后综合征发热、恶心呕吐、腹痛、肝功能一过性损伤。由肿瘤坏死、组织水肿及药物刺激引起。对症支持治疗为主，通常3-7天内缓解。加强补液、保肝、镇痛。肝功能衰竭术后黄疸加深、腹水、凝血功能障碍、肝性脑病。多见于肝硬化储备功能差或栓塞范围过大者。严格控制适应症，限量栓塞。一旦发生，按肝衰竭常规处理，必要时人工肝支持。肝脓肿与感染持续高热、寒战、肝区叩痛。多因胆道梗阻或肠道细菌逆行入肝。严格无菌操作；对有胆道手术史或梗阻者预防性使用抗生素；确诊后经皮穿刺引流。胆道损伤胆管狭窄、扩张、胆囊梗死。因栓塞了胆囊动脉或胆管周围供养血管。超选择插管，尽量避免胆囊动脉供血区栓塞；胆囊梗死需外科干预。异位栓塞栓塞剂进入肺、脑、胃肠道等血管。常见于动静脉瘘或操作不当。术前发现瘘口先封堵；透视下密切监视碘化油流向，避免反流；一旦发生，对症处理。六、疗效评估与随访TACE属于姑息性治疗手段，需定期评估疗效以指导后续治疗策略的调整。1.评估标准推荐采用mRECIST标准（改良实体瘤疗效评价标准），该标准主要基于动脉期增强影像上存活肿瘤的直径变化进行评估，比传统RECIST标准更能反映HCC经介入治疗后的真实疗效。对于伴有AFP升高的患者，应结合AFP变化趋势进行综合评价。2.评估时间点建议在术后4-6周进行首次增强CT或MRI复查，评估肝脏形态、肿瘤大小、碘油沉积情况及有无新发病灶。若病情稳定，后续每2-3个月复查一次。3.疗效判定与后续策略完全缓解（CR）/部分缓解（PR）/疾病稳定（SD）：肿瘤仍有活性或控制良好，可按需重复TACE治疗。两次TACE治疗间隔时间通常不少于4-6周，以利于肝功能恢复。疾病进展（PD）：肿瘤进展、血管侵犯加重或出现肝外转移。应立即停止单纯TACE，转换为系统治疗（靶向药物、免疫治疗）或联合治疗。七、TACE抵抗与治疗策略转换随着治疗次数增加，部分患者会出现TACE抵抗，即反复TACE治疗后肿瘤仍继续进展或肝功能明显恶化，继续TACE不仅无效反而有害。识别TACE抵抗并及时转换治疗方案至关重要。1.TACE抵抗的定义目前普遍认可的“TACE抵抗”概念包括：即使进行了规范化TACE治疗，在肝内仍出现连续两次影像学进展。早期出现血管侵犯或肝外转移。连续两次治疗后肿瘤标志物（如AFP）持续上升。治疗相关不良反应显著，导致肝功能Child-Pugh评分下降超过2分且无法恢复。2.策略转换一旦确诊TACE抵抗，不应盲目追加TACE。推荐依据患者具体情况，转换为系统抗肿瘤治疗。2025版共识强烈推荐将TACE与系统治疗进行有机结合，而非简单的序贯失败后的转换。八、TACE联合治疗策略随着靶免联合药物（如阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物等）在中晚期肝癌一线治疗中取得突破，TACE的角色正在发生变化。联合治疗已成为中晚期肝癌的主流趋势。1.TACE联合靶向/免疫治疗（T+A+I）理论基础：TACE破坏肿瘤组织，释放肿瘤抗原，诱导免疫细胞浸润，同时诱导血管内皮生长因子（VEGF）上调，造成缺氧微环境。免疫检查点抑制剂解除免疫抑制，靶向药物（抗血管生成）抑制肿瘤血管再生并使血管正常化。三者具有协同增效作用。治疗模式：同步联合：在TACE治疗的同时或间隔短时间内（如1-2周内）开始系统治疗。此模式可能最大程度发挥协同效应，但需警惕肝脏毒性叠加。序贯联合：先进行TACE，待肿瘤负荷降低、病情稳定后，序贯使用靶免药物维持治疗，以巩固疗效、推迟复发。临床获益：多项前瞻性研究及真实世界研究显示，TACE联合靶免治疗在中晚期肝癌（尤其是CNLCIIb、IIIa期）中，客观缓解率（ORR）和总生存期（OS）均显著优于单纯TACE或单纯系统治疗。2.TACE联合消融治疗对于直径3-5cm的单发肿瘤，TACE联合消融（RFA或MWA）可弥补单一治疗的不足。TACE先栓塞肿瘤供血血管，减少消融过程中的“热沉池效应”，并扩大消融范围，同时治疗微小病灶，提高局部根治率。3.联合治疗的注意事项联合治疗增加了肝脏负担，必须密切监测肝功能。建议在MDT模式下，根据患者肝功能分级、肿瘤负荷及体能状态，制定个体化的联合用药方案及剂量调整策略。对于出现不可耐受的毒性反应，应及时减量或停用相关药物。九、特殊人群的TACE应用1.老年患者（≥70岁）老年患者生理机能减退，合并症多。不应仅因年龄而排除TACE治疗，但需更严格评估心肺功能及肝储备。操作上应尽量简化，减少化疗药物剂量，优先使用DEB-TACE以减少全身反应。2.合并门静脉癌栓（PVTT）对于程氏分型I/II型（主干未完全堵塞）的PVTT，TACE是有效的治疗手段。建议采用精细TACE，控制栓塞范围，同时联合放疗（门静脉支架置入联合125I粒子条）或系统治疗，可显著延长生存期。3.术后复发高危人群对于R0切除后的高危复发患者，辅助性TACE有助于清除微小残留病灶。建议在术后4-