出院病历归档管理规定范文(二篇)

出院病历归档管理规定范文(二篇)第一条为规范出院病历归档全流程管理，保障医疗数据真实性、完整性与安全性，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点》《电子病历应用管理规范（2017年版）》等法律法规及规范性文件，结合本院三级综合医院诊疗实际，制定本规定。第二条本规定适用于本院所有临床科室住院患者（含急诊留观患者、日间手术患者、特需住院患者、国际医疗部住院患者）的出院病历归档管理，医联体合作单位委托本院代管的住院病历参照本规定执行。门诊病历、体检档案的归档管理不适用本规定。第三条出院病历归档管理实行“统一领导、分级负责、全员参与、全程管控”的原则，明确各部门、各岗位职责，确保归档时限达标、归档内容完整、归档质量合格。第四条各部门职责划分如下：（一）医务部：为出院病历归档管理的统筹主管部门，负责制定完善归档管理制度、考核标准，协调解决归档管理中的争议问题，组织开展归档质量专项检查，将归档率、病历质量纳入科室及医师绩效考核体系，对超期归档、质量不合格的责任主体落实考核问责。（二）病案管理科：为出院病历归档管理的具体执行部门，负责出院病历的验收、编码、质控、存储、借阅、复制等全流程管理，维护病案首页编码库与归档台账，定期统计归档率、甲级病历率等核心指标，向医务部报送月度、季度、年度归档管理情况报告，组织开展临床医师、编码人员的病历书写与编码培训。（三）信息科：负责电子病历系统、病案管理系统的运维与升级，保障归档接口稳定运行，设置归档时限自动预警、修改痕迹留存、权限分级管控等功能，定期备份电子病历数据，落实网络安全等级保护第三级要求，防范数据泄露、篡改、丢失风险。（四）临床科室：为本科室出院病历归档的责任主体，科主任为第一责任人，负责组织本科室医师按时完成病历书写与提交，落实科室内部质控，配合病案管理科、医务部的质量检查与整改要求，确保本科室出院病历按时归档、质量达标。（五）护理部：负责护理文书书写质量的督导与检查，将护理文书完整性、规范性纳入护理绩效考核，督促临床护士及时整理纸质护理记录、辅助检查报告单等资料，配合完成纸质病历的整理与送交。（六）医保办：负责医保相关病历内容的合规性核查，将DRG/DIP付费所需的首页诊断、手术操作编码准确性纳入归档质量校验范围，对因归档不及时、内容不合格导致的医保拒付进行责任认定，协同医务部落实追责。（七）财务科：负责建立出院结算与病历归档的联动机制，医保患者办理出院结算时，系统自动校验病案首页主要诊断、主要手术操作填报情况，未填报的不予办理结算；自费患者结算后，系统自动触发经治医师的病历书写提醒。第五条各岗位职责划分如下：（一）科主任：全面负责本科室出院病历归档管理工作，每月至少组织1次科室病历质量专题会，排查未归档病历清单，督促医师及时整改质量问题，审核本科室病历延期归档申请。（二）主诊医师：对本组患者的出院病历质量与归档时限负直接管理责任，及时审核经治医师提交的病历，对不合格病历退回修改并指导完善，组内超期归档病历占比与主诊医师绩效挂钩。（三）经治医师：为所管患者出院病历的第一责任人，负责按照《病历书写基本规范》要求完成全部病历内容的书写、提交与整改，确保病历内容真实、准确、完整、逻辑一致，签字齐全。（四）科室质控员：负责本科室出院病历的一级质控，每日梳理本科室待归档、超期未归档病历清单，对提交的病历进行初检，重点核查内容完整性、签字有效性、时间逻辑一致性，初检合格后方可提交至病案管理科。（五）病案编码员：负责出院病案首页的编码审核，严格按照ICD-10临床版、ICD-9-CM-3临床版编码规则进行编码，确保主要诊断、其他诊断、手术操作编码准确，编码准确率不低于95%，对编码存疑的病历及时与临床医师沟通确认。（六）病案质控员：负责出院病历的终末质控，按照《住院病历质量评分标准》逐份检查，出具质控意见，合格病历予以确认归档，不合格病历退回临床科室整改，终末病历合格率需达到100%，甲级病历率不低于95%。第六条出院病历归档时限严格按照国家规定并结合本院实际细化，出院当日不计入归档时限，法定节假日、公休日顺延：（一）常规住院患者：出院后3个工作日内完成电子病历提交与归档审核，纸质病历于出院后5个工作日内送交病案管理科。其中出院记录需在患者出院后24小时内完成，死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录需在患者死亡后7个工作日内完成，纳入死亡病历归档必备内容。（二）日间手术患者：出院后24小时内完成全部病历书写与提交，1个工作日内完成归档审核，纸质病历于出院后3个工作日内送交病案管理科。（三）急诊留观患者：留观结束后2个工作日内完成病历归档，留观时间超过72小时转为住院的，留观记录纳入住院病历一并归档。（四）特殊情况延期：因患者家属未及时提供病史、外院检查报告未取回、多科室疑难病例讨论未完成、转科交接延迟等客观因素无法按时归档的，经治医师需在归档时限届满前1个工作日填写《出院病历延期归档申请表》，注明延期原因、预计归档时间，经科主任签字后报医务部审批，延期时长最长不得超过7个工作日，同一病历仅限申请1次延期。因不可抗力（如系统故障、疫情防控、重大公共卫生事件等）导致的归档延迟，由医务部统一公示后顺延时限，不予考核。第七条出院病历归档内容需涵盖住院期间全部医疗护理文书，不得遗漏，具体包括：（一）住院病案首页：严格按照国家卫生健康委统一格式填报，患者基本信息与身份证、医保凭证一致，主要诊断选择符合DRG/DIP分组规则，其他诊断、手术操作填报完整，切口等级、愈合类别、离院方式、住院费用等字段无空缺，首页填报完整率不低于98%。（二）入院记录与病程记录：包括入院记录（或24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录等，时间节点符合规范要求，内容真实反映诊疗过程。（三）护理与医嘱文书：包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、输血记录、特殊治疗记录等，护理文书书写规范，医嘱与执行记录一致。（四）知情同意文书：包括病情告知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查/治疗同意书、授权委托书、自费药品/项目同意书、病危（重）通知书等，全部需有患者本人或授权委托人签字，签字时间精确到分钟，无代签、漏签、错签情况。（五）辅助检查报告：包括实验室检查、影像学检查、病理学检查、电生理检查、内窥镜检查等全部报告，电子报告需同步上传至电子病历系统，纸质报告需按时间顺序粘贴整齐，与医嘱一一对应，无遗漏。（六）其他文书：包括出院记录、出院证明、死亡证明、病理报告、输血不良反应回报单、特殊药物使用记录、患者身份证明复印件、医保凭证复印件等。第八条出院病历归档实行“三级审核、双轨同步”流程，电子病历逻辑归档与纸质病历物理归档同步推进，确保两者内容一致：（一）临床科室提交环节：患者出院后，经治医师在规定时限内完成全部病历书写，自查无误后通过电子病历系统提交主诊医师审核；主诊医师需在24小时内完成审核，对内容缺失、逻辑矛盾、书写不规范的病历标注问题后退回经治医师修改，审核合格的提交至科室质控员；科室质控员需在12小时内完成一级质控，重点核查完整性、签字情况、时间逻辑，初检合格后提交至病案管理科，同时打印纸质病历，按顺序整理后由科室专管护士统一送交病案管理科，送交时需双方签字确认交接清单。（二）病案管理科验收环节：病案管理科收到电子病历提交申请后，编码员需在3个工作日内完成病案首页编码审核与信息校验，对编码存疑的及时联系临床医师确认；病案质控员需在2个工作日内完成终末质量检查，出具《病历质控意见书》；收到纸质病历后1个工作日内完成电子病历与纸质病历的一致性核对。全部审核合格的，由病案质控员点击“确认归档”，纳入正式病案库管理；审核不合格的，通过系统退回临床科室，出具整改通知书明确整改要求，整改时限不得超过2个工作日，整改完成后重新提交审核。（三）归档确认后管理：已正式归档的病历不得随意修改、删除。确因医疗争议处理、医保核查、司法调查等需要修改的，需由申请科室提交《病历修改审批表》，注明修改原因、修改内容、修改人，经医务部审批同意后，由病案管理科授予临时修改权限，修改需在电子病历系统中进行，保留原内容、修改人、修改时间、修改原因等全部痕迹，永久可追溯。纸质病历修改需在修改处签名并注明修改日期，不得刮擦、掩盖原字迹。第九条未归档病历实行“三级预警、月度考核”的管控机制：（一）预警机制：信息科在电子病历系统中设置三级自动预警：一级预警为出院后第2个工作日（距归档时限届满还有1个工作日），系统自动向经治医师发送站内信、手机短信提醒；二级预警为出院后第3个工作日下班前未提交的，系统自动向科主任、主诊医师、科室质控员发送预警通知，同时将超期清单报送医务部；三级预警为出院后第7个工作日仍未归档的，列为“严重超期未归档病历”，纳入月度绩效考核。（二）考核标准：超期未归档病历每份每超期1天，扣减经治医师绩效50元，扣减主诊医师绩效30元，扣减科主任绩效20元；超期7天以上的，加倍扣罚，同时取消该科室当月医疗质量评优资格，经治医师当月医师定期考核扣分0.5分；超期30天以上的，暂停经治医师处方权1周，科主任作出书面检查。因超期归档或病历质量不合格导致医保基金拒付、医疗纠纷败诉的，拒付金额、赔偿金额由责任科室承担60%，责任医师承担40%，同时按照医院《医疗质量安全事件责任追究办法》处理。（三）豁免情形：符合本规定第六条第（四）款延期条件并经医务部审批同意的，或因不可抗力导致的归档延迟，免于考核。第十条归档病历的存储与安全管理需符合国家档案管理与网络安全要求：（一）纸质病历存储：病案库房需达到“七防”（防火、防盗、防潮、防光、防鼠、防虫、防尘）标准，库房温度控制在14℃-24℃，相对湿度控制在45%-60%，配备专用档案柜、消防器材、温湿度监测仪、监控设备等。纸质病历按病案号顺序存放，建立索引台账，便于调取。住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年，到期销毁需经医院院长办公会审批，报卫生健康行政部门备案，由双人监销，留存销毁记录。（二）电子病历存储：电子病历数据存储于医院专用服务器，实行“本地+异地”双备份机制，实时进行增量备份，每日进行全量备份，每月进行1次异地容灾备份，备份数据与生产数据物理隔离。电子病历访问实行分级权限管理，不同岗位人员授予对应权限，禁止越权访问、复制、泄露患者病历信息，所有操作日志永久保存。第十一条归档病历的借阅与复制严格按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》执行：（一）本院医务人员因医疗、教学、科研需要借阅归档病历的，需通过病案管理系统提交申请，经科室主任审批、病案管理科审核后，可查阅电子病历；纸质病历原则上不外借，确因医疗鉴定、司法调查等需要外借的，需经医务部批准，借阅期限不超过7个工作日，归还时需当面核验完整性。（二）患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、司法机关等申请复制病历的，需提供有效身份证明及相关证明材料，填写《病历复制申请表》，病案管理科审核通过后，可复制病历中的客观部分（包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等），病程记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等主观病历资料不予复制，仅可在司法机关调取时按规定提供。第十二条本规定自发布之日起施行，原有《出院病历归档管理办法》同时废止，本规定由医务部负责解释。第一条为规范紧密型医联体内部出院病历归档管理，打通双向转诊病历数据流通通道，适配互联网诊疗新模式下的病历管理要求，保障医疗质量安全与患者信息安全，根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《互联网诊疗监管细则（试行）》《紧密型县域医共体建设实施方案》《基层医疗机构病历书写规范》等文件要求，结合本医联体实际，制定本规定。第二条本规定适用于医联体牵头医院及各成员单位（含县域内乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室）的住院出院病历归档管理，互联网医院线上接诊后转入住院治疗的出院病历、双向转诊患者的跨机构病历同步纳入管理范围。医联体内部门诊病历、公共卫生服务档案的归档管理参照本规定相关条款执行。第三条出院病历归档管理遵循“统一标准、分级负责、互通共享、安全可控”的原则，由医联体病案管理中心统一制定规范，各成员单位分级落实，实现病历数据跨机构调阅、跨场景应用，支撑分级诊疗与医防融合工作。第四条各机构与部门职责划分如下：（一）医联体病案管理中心：设在牵头医院病案管理科，为医联体出院病历归档管理的统筹部门，负责统一制定归档标准、编码规则、质量考核指标，建设维护医联体病历共享平台，定期开展成员单位病案人员培训与业务指导，每月组织归档质量抽查，出具质控通报，将归档指标纳入医联体成员单位年度绩效考核。（二）成员单位医务科：为本单位出院病历归档管理的主管部门，负责落实医联体统一规范，督促临床科室按时完成病历书写与提交，组织开展本单位病历质量自查，配合病案管理中心的检查与考核，协调解决本单位归档管理中的问题。（三）成员单位病案管理岗：各成员单位需配备至少1名专（兼）职病案管理人员，负责本单位出院病历的收集、整理、编码、质控、归档与存储，按要求将电子病历上传至医联体共享平台，建立本单位归档病历台账，定期向医联体病案管理中心报送归档数据。（四）互联网医院管理办公室：负责互联网诊疗相关病历的合规性审核，督促线上接诊医师按规范书写病历，落实电子签名认证要求，确保线上线下病历数据一致，协调互联网诊疗病历与住院病历的合并归档。（五）医联体信息中心：负责病历共享平台、电子病历系统、互联网诊疗系统的运维与安全防护，保障跨机构病历数据传输稳定、加密，设置归档自动预警、操作留痕、权限管控等功能，落实网络安全等级保护第三级要求，定期开展安全检测与备份。（六）公共卫生管理科：负责出院病历归档后与居民电子健康档案的衔接，将患者出院诊断、治疗方案、随访要求等核心信息同步更新至健康档案，支撑慢性病管理、老年人健康管理等公共卫生服务。第五条出院病历归档时限按机构类型与诊疗场景分类设定，出院当日不计入时限，法定节假日、公休日顺延：（一）牵头医院本部出院病历：按照三级综合医院标准执行，常规住院患者出院后3个工作日内完成归档，日间手术患者出院后24小时内完成归档，死亡病历需完成死亡病例讨论后归档，最长不超过出院后7个工作日。（二）基层成员单位（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）出院病历：常规住院患者出院后5个工作日内完成电子归档与纸质归档，其中出院记录需在出院后24小时内完成；中医住院病历、康复住院病历可适当延长1个工作日。村卫生室承接的下转患者接续治疗病历，需在治疗结束后3个工作日内归档并上传至乡镇卫生院。（三）互联网诊疗相关出院病历：互联网医院线上住院患者（含日间手术线上随访、居家医疗服务）的出院病历，出院后24小时内完成出院记录，3个工作日内完成全部病历归档，其中互联网诊疗产生的文字记录、音视频记录、电子处方、电子签名、操作日志等全部数据需纳入住院病历归档范围。（四）双向转诊患者病历：上转患者（基层转牵头医院）的前期诊疗病历，基层单位需在患者转诊后2个工作日内上传至医联体共享平台，牵头医院出院后1个工作日内将出院记录、诊疗方案、随访要求等推送至基层单位；下转患者（牵头医院转基层）的出院资料，牵头医院需在患者转出后24小时内上传至共享平台，基层单位接续治疗出院后，需将牵头医院推送的资料与本单位诊疗病历合并归档，归档时限按基层单位标准执行。（五）延期归档申请：基层成员单位因人员不足、突发公共卫生事件、村医出诊等客观原因无法按时归档的，需由本单位医务科在归档时限届满前2个工作日向医联体病案管理中心提交延期申请，注明延期原因与预计归档时间，延期最长不得超过10个工作日，同一病历仅限申请1次延期。第六条医联体内部实行统一的出院病历归档内容与质量标准，确保数据互通互认：（一）统一病案首页与编码规则：采用国家统一的住院病案首页格式，医联体内部统一使用ICD-10临床版、ICD-9-CM-3临床版编码库，由病案管理中心每年更新1次，各成员单位不得自行调整编码规则。基层单位病案首页可根据实际简化非必要字段，但核心字段（患者基本信息、主要诊断、其他诊断、手术操作、出院日期、离院方式、住院费用）填报完整率不低于95%。（二）统一病历内容框架：基层单位住院病历可适当简化书写内容，需包含入院记录、首次病程记录、日常病程记录、医嘱单、体温单、出院记录、知情同意书、必要的辅助检查报告等核心内容。入院记录可由执业助理医师书写，但需经执业医师审核签字；村卫生室接续治疗病历可采用表格式病历，由村医书写后经乡镇卫生院医师审核确认。（三）互联网病历归档要求：互联网诊疗产生的所有数据需符合《电子签名法》要求，使用经国家认证的可靠电子签名，与手写签名、盖章具有同等法律效力。音视频记录需清晰可辨，包含医师与患者身份核实、诊疗沟通全过程，保存期限不少于15年，电子病历文字记录保存期限不少于30年。（四）健康档案衔接要求：出院病历归档后1个工作日内，需将患者的主要诊断、慢性病确诊信息、出院用药、随访计划等核心数据同步至居民电子健康档案，更新档案中的疾病史、用药史、就诊史等内容，实现医疗数据与公共卫生数据互联互通。第七条出院病历归档实行“两级质控、平台统一核验”的流程，确保归档质量：（一）基层单位归档流程：患者出院后，经治医师在规定时限内完成病历书写，科室负责人审核后提交本单位病案管理岗；病案管理岗在2个工作日内完成编码、一级质控与纸质病历整理，合格后上传至医联体病历共享平台，同步完成本单位的电子与物理归档；病案管理中心每月按比例抽查，完成二级质控。（二）双向转诊病历归档流程：上转患者由基层上传前期病历，牵头医院接诊医师调阅后将其纳入本次住院病历作为参考，出院后牵头医院完成归档并推送核心信息至基层，基层将其纳入患者健康档案；下转患者由牵头医院上传出院资料，基层接诊医师调阅后将其纳入本单位住院病历，出院后合并归档并同步更新健康档案。（三）质量控制指标：牵头医院出院病历甲级率不低于95%，编码准确率不低于95%，归档率达到100%；基层成员单位出院病历甲级率不低于90%，编码准确率不低于85%，归档率达到100%；互联网诊疗病历合格率达到100%，电子签名覆盖率达到100%。（四）质量反馈机制：医联体病案管理中心每月10日前出具上月质控通报，反馈各成员单位归档率、病历质量、编码准确率等指标，对存在的问题列出整改清单，要求各单位在7个工作日内完成整改并报送整改报告，整改情况纳入年度绩效考核。第八条未归档病历实行“平台预警、分层考核”的管控机制：（一）预警机制：医联体病历共享平台设置自动预警功能，对距归档时限还有2天的病历，自动向经治医师、科室负责人发送短信提醒；超期1天的，向成员单位医务科发送预警通知；超期7天的，列为超期未归档病历，纳入月度考核清单。（二）考核标准：出院病历归档率纳入医联体成员单位年度绩效考核，权重占比5%，每