2026年病历书写基本标准规范测试题题库附答案

2026年病历书写基本标准规范测试题题库附答案一、单项选择题（共20题，每题只有1个正确答案）1.根据2026版《病历书写基本标准规范》，门（急）诊病历记录的完成时限是接诊患者结束后A.即刻B.10分钟内C.30分钟内D.1小时内答案：A解析：2026版规范明确门（急）诊病历需在接诊结束时即刻完成，不得事后补记，保障记录的及时性与准确性。2.住院病历中入院记录的完成时限为患者入院后A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内答案：D解析：入院记录需在患者入院后24小时内完成，涵盖患者一般情况、主诉、现病史、既往史等核心内容。3.首次病程记录的完成时限是患者入院后A.8小时内B.10小时内C.12小时内D.24小时内答案：A解析：首次病程记录需在患者入院8小时内完成，需明确病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。4.抢救急危重症患者未能及时书写病历的，相关医务人员需在抢救结束后多长时间内据实补记，并注明补记时间A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内答案：C解析：2026版规范调整了抢救记录补记时限，明确需在抢救结束后6小时内补记，补记内容需客观还原抢救过程，不得篡改。5.病程记录中日常病程记录，对病危患者应根据病情变化随时书写，至少多长时间记录1次A.每天B.每2小时C.每半天D.每班次答案：A解析：病危患者需每日至少记录1次病程记录，病情变化时随时记录；病重患者至少2天1次，病情稳定的慢性病患者至少3天1次。6.手术记录的完成时限为术后A.即刻B.6小时内C.12小时内D.24小时内答案：D解析：手术记录需在术后24小时内由术者完成，特殊情况下可由第一助手书写，但必须经术者审核签字确认。7.出院记录的完成时限为患者出院后A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内答案：B解析：出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容需包含诊疗经过、出院诊断、出院医嘱及随访要求。8.病历书写中出现错字时，正确的处理方式是A.用胶带粘除错字后重新书写B.用黑色墨水涂黑错字C.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名D.直接涂改错字答案：C解析：病历修改需采用双线划错法，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原有字迹，修改处需签署修改人姓名及修改时间。9.下列不属于病历书写基本原则的是A.客观B.真实C.主观推断D.准确答案：C解析：病历书写需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，不得加入未获证据支持的主观推断内容。10.知情同意书签署时，若患者不具备完全民事行为能力，首选签署人是A.患者的成年子女B.患者的法定代理人C.患者的近亲属D.患者的朋友答案：B解析：不具备完全民事行为能力的患者，需由其法定代理人签署知情同意书；法定代理人无法到场的，可由授权的近亲属签署，但需提供授权证明。11.电子病历系统设置的医务人员权限中，实习医务人员书写的病历需经过谁的审核签字A.护士长B.执业医师C.科室主任D.患者本人答案：B解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的执业医师审核、修改并签字后方可生效。12.死亡记录的完成时限为患者死亡后A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内答案：B解析：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，内容需包含死亡时间、死亡原因、死亡诊断、诊疗抢救经过等。13.死亡病例讨论记录需在患者死亡后多长时间内完成A.3天内B.5天内C.7天内D.10天内答案：C解析：死亡病例讨论需在患者死亡后1周内完成，尸检病例需在尸检报告出具后1周内再次讨论并补充记录。14.医嘱内容中“即刻医嘱（st）”的有效时限是开出后A.15分钟内B.30分钟内C.1小时内D.2小时内答案：A解析：即刻医嘱需在开出后15分钟内执行，执行后需签署执行时间及执行人姓名。15.长期医嘱的有效时长是A.12小时以上B.24小时以上C.48小时以上D.72小时以上答案：B解析：长期医嘱指有效时间在24小时以上，需医师注明停止时间后方可失效的医嘱。16.下列哪类病历资料不属于患者可申请复印/复制的范围A.入院记录B.体温单C.上级医师查房记录D.手术知情同意书答案：C解析：2026版规范明确，患者可复印客观病历资料，包括体温单、医嘱单、入院记录、手术及麻醉记录、病理报告、护理记录、出院记录、知情同意书等；上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等主观病历资料，可在医疗纠纷处理时按规定封存，不直接向患者提供复印。17.入院记录中现病史内容不包括A.发病诱因与主要症状特点B.伴随症状与诊治经过C.既往手术史D.发病以来的一般情况答案：C解析：既往手术史属于既往史范畴，现病史需记录本次疾病的发生、发展、诊疗等全过程。18.麻醉记录单需由谁签字确认A.麻醉医师B.手术医师C.巡回护士D.麻醉医师与手术医师共同答案：A解析：麻醉记录单由实施麻醉的医师书写并签字，记录内容包含麻醉方式、麻醉用药、术中生命体征变化、麻醉过程中的特殊处理等。19.病历保存期限中，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B解析：2026版规范更新了病历保存要求，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存期限不得少于15年；住院病历保存期限不得少于30年。20.病历书写中使用数字时，下列表述正确的是A.患者发热3天B.患者发热叁天C.患者心率1佰次/分D.患者住院10余日答案：A解析：病历书写中公历日期、时间、年龄、计量数字、各类统计数值统一使用阿拉伯数字，表述需准确，避免“余”“数”等模糊表述。二、多项选择题（共15题，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于2026版《病历书写基本标准规范》规定的病历类型的有A.门（急）诊病历B.住院病历C.电子病历D.家庭医生签约服务健康管理病历答案：ABCD解析：2026版规范拓展了病历覆盖范围，将居家医疗、家庭医生签约服务中的相关健康记录纳入病历管理范畴，同时明确电子病历与纸质病历具有同等法律效力。2.入院记录包含的内容模块有A.患者一般情况、主诉B.现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史C.体格检查、专科检查D.辅助检查、初步诊断、医师签名答案：ABCD解析：入院记录需完整覆盖上述模块，内容需连贯、逻辑清晰，初步诊断需依据明确。3.首次病程记录必须包含的内容有A.病例特点归纳B.初步诊断及诊断依据C.鉴别诊断分析D.具体诊疗计划答案：ABCD解析：首次病程记录需在规定时限内完成，上述四项为核心必备内容，不得遗漏。4.下列关于知情同意书签署的要求，说法正确的有A.需明确告知患者病情、诊疗措施、风险、替代方案、费用等内容B.签署需由患者本人或其法定代理人、授权人完成C.知情同意书签署时间需精确到分钟D.紧急情况下无法取得患者或其代理人意见时，经医疗机构负责人授权可立即实施相应诊疗措施答案：ABCD解析：2026版规范细化了知情同意的时间精度要求，所有侵入性操作、特殊检查、特殊治疗的知情同意书签署时间需精确到分钟，紧急救治情形下的知情同意豁免需严格履行审批流程。5.手术安全核查记录需要参与核查的人员包括A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属答案：ABC解析：手术安全核查需在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成，逐项核对并签字。6.电子病历使用要求中，下列说法正确的有A.医务人员需使用本人专属账号登录系统书写病历，不得转借账号B.电子病历修改需留痕，记录修改人、修改时间、修改内容C.电子病历完成归档后不得随意修改，确需修改的需履行审批流程D.电子病历需定期备份，保障数据安全答案：ABCD解析：2026版规范强化了电子病历的全流程管理，明确账号实名使用、修改留痕、归档管控、数据备份等刚性要求，防范电子病历篡改风险。7.下列属于日常病程记录内容的有A.患者病情变化情况B.上级医师查房意见C.各项检查结果回报及分析处理D.诊疗操作记录、用药调整情况答案：ABCD解析：日常病程记录需连续记录患者诊疗过程中的所有动态变化，内容需详实、有分析，避免流水账式记录。8.会诊记录的书写要求包括A.常规会诊需在会诊申请发出后48小时内完成并书写记录B.急会诊需在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成记录C.会诊记录需包含会诊意见、会诊医师签名D.申请会诊医师需在病程中记录会诊意见的执行情况答案：ABCD解析：2026版规范明确了急会诊的到场时限，要求急会诊人员10分钟内到达现场，会诊意见需有明确的诊疗指导内容，不得模糊表述。9.病历书写中关于日期与时间记录的要求，说法正确的有A.统一使用公历纪年B.记录时间需采用24小时制C.抢救记录、医嘱执行时间、知情同意签署时间需精确到分钟D.可使用“昨天”“前天”等模糊时间表述答案：ABC解析：病历中时间记录需准确清晰，不得使用模糊时间表述，所有涉及诊疗关键节点的时间均需精确到分钟。10.出院记录中出院医嘱需包含的内容有A.出院后用药指导（药物名称、剂量、用法、疗程）B.饮食、活动、康复指导C.随访时间、随访内容、就诊提示D.出院诊断证明相关注意事项答案：ABCD解析：出院医嘱需具备可操作性，能够指导患者出院后的康复与后续诊疗，避免笼统表述。11.下列关于医嘱书写的要求，说法正确的有A.医嘱内容需准确、清晰，不得使用“遵医嘱”“对症处理”等模糊表述B.医嘱需由执业医师书写并签字，实习医师开具的医嘱需经执业医师审核签字C.医嘱不得随意涂改，取消医嘱需标注“取消”字样并签字D.两项及以上医嘱可写在同一行内简化记录答案：ABC解析：每项医嘱需单独占一行，内容明确，不得混写简化，保障执行准确性。12.体温单需要记录的内容有A.体温、脉搏、呼吸、血压B.出入院、手术、分娩、死亡时间C.出入量、体重、特殊治疗项目D.患者过敏药物标识答案：ABCD解析：体温单是患者住院期间生命体征及关键诊疗节点的直观记录，需按规范时点准确填写。13.下列属于病历书写中禁止出现的情形有A.虚构、篡改病历内容B.采用刮、粘、涂等方式掩盖原有字迹C.由非执业医师独立书写并签署住院病历D.拷贝粘贴其他患者的病历内容未做修改答案：ABCD解析：上述情形均属于病历书写的违规行为，将按照医疗质量管理相关规定予以处理，涉及违法的需承担相应法律责任。14.危重患者护理记录需记录的内容有A.患者生命体征、意识状态B.出入量、用药情况、护理措施C.皮肤情况、管路护理情况D.病情变化及护理效果答案：ABCD解析：危重患者护理记录需根据病情变化动态记录，做到客观、连续、准确。15.下列关于输血记录的书写要求，说法正确的有A.需记录输血指征、输血种类、输血量B.需记录输血开始及结束时间C.需记录输血过程中有无不良反应及处理措施D.输血记录需由两名医护人员核对后签字答案：ABCD解析：输血治疗需全程规范记录，保障临床用血安全，输血前核对、输血中观察、输血后评价均需体现在病历中。三、判断题（共15题，正确打√，错误打×）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。答案：√2.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，无需书写常规入院记录。答案：√3.上级医师查房记录需在患者入院48小时内完成首次上级医师查房记录。答案：√4.电子病历与纸质病历具有同等法律效力，归档后的电子病历可以随意下载修改。答案：×解析：归档后的电子病历需严格管控，修改需履行科室申请、医务部门审批流程，修改全程留痕。5.因抢救生命垂危的患者，在法定代理人或近亲属无法及时签署知情同意书的情况下，医疗机构可以不履行知情同意程序直接开展救治，无需任何记录。答案：×解析：该情形下需经医疗机构负责人或授权负责人批准后实施救治，且需在病历中详细记录救治过程、未签署知情同意的原因、审批流程等内容。6.辅助检查报告单需在收到结果后24小时内归入病历。答案：√7.护理记录可以由实习护士独立书写并签字，无需执业护士审核。答案：×解析：实习护士书写的护理记录需经执业护士审核签字后方可生效。8.病历中涉及患者隐私的内容，医疗机构及医务人员需严格保密，不得随意泄露。答案：√9.转科记录需在患者转科前由转出科室书写完成，转入科室需在患者转入后24小时内书写转入记录。答案：√10.阶段小结是对患者住院1个月以上的诊疗过程进行总结，内容需包括入院后病情变化、诊疗经过、目前情况、下一步诊疗计划。答案：√11.术前小结需在手术前完成，内容包括术前诊断、手术指征、拟行手术方式、麻醉方式、术前准备情况、手术风险评估等。答案：√12.死亡患者的门（急）诊病历无需保存，可直接销毁。答案：×解析：所有门（急）诊病历只要由医疗机构保管，均需按规定保存15年，不得随意销毁。13.病历书写过程中，为提高书写效率，可以直接复制粘贴前期的病程记录，无需根据患者病情变化调整内容。答案：×解析：复制粘贴病历需结合患者实时病情修改，不得出现内容雷同、与实际病情不符的“模板化”记录。14.患者出院时，可为患者提供加盖医疗机构证明印记的出院记录复印件，原件由医疗机构归档保存。答案：√15.所有有创操作均需书写操作记录，操作记录需在操作完成后即刻书写，内容包括操作时间、操作目的、操作过程、患者反应、术后注意事项等。答案：√四、案例分析题（共2题）1.某三甲医院消化内科值班医师张医生，于2026年3月15日20:00接诊一名急性上消化道出血的病危患者，因患者血压持续下降、意识模糊，立即启动抢救流程，抢救从20:10开始至22:30结束，患者生命体征趋于平稳。抢救过程中张医生全程参与救治，未及时书写抢救记录，次日凌晨2:00张医生补写了抢救记录，记录内容涵盖了抢救时间、抢救措施、用药情况、患者生命体征变化等，但未标注补记时间。请结合2026版《病历书写基本标准规范》，分析张医生在病历书写中存在的问题，并说明正确做法。答案要点：（1）存在问题：①补记抢救记录超时：规范要求抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，本次抢救22:30结束，最晚需在次日4:30前补记，张医生次日2:00补记虽未超过时限，但未标注补记时间，不符合规范要求；②补记记录未说明未及时书写的原因，记录要素不全；③病危患者抢救后未即刻记录病情变化，不符合病危患者病程记录要求。（2）正确做法：①抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，记录开头需明确标注“补记”字样，注明