癫痫住院病历模板

癫痫住院病历模板一、模板使用说明本模板面向神经内科住院医师与规培医师，用于癫痫患者入院24小时内完成首次住院病历书写，以及在院期间病程记录、出院记录的规范化书写。使用时需注意三点：其一，癫痫是发作性疾病，病史采集中发作细节的准确性直接决定分类诊断与用药选择，问诊对象不清、术语随意是本类病历最常见缺陷；其二，本模板中方括号【】内容为填写提示，正式病历中必须删除；其三，凡涉及发作分类术语，必须使用ILAE（国际抗癫痫联盟）2017年发作分类及2022年癫痫综合征相关表述，禁止使用“大发作”“小发作”“癫痫持续状态前兆”等口语化或已废止术语。二、住院病历首程模板（入院24小时内完成）2.1一般项目•姓名：【患者姓名】性别：【男/女】年龄：【XX岁】•民族：【XX】婚姻状况：【已婚/未婚】职业：【XX】•入院日期：【YYYY-MM-DDHH:MM】记录日期：【YYYY-MM-DDHH:MM】•病史陈述者：【本人/患者母亲张某某等，注明与患者关系及可靠程度】•联系人及电话：【138\\\\\\\\\*】2.2主诉格式为“【主要症状/体征】+【持续时间或发作次数】”。癫痫病历主诉须体现发作性质、频率与病程，可参考以下句式：•反复发作性四肢抽搐伴意识丧失X年，再发X天•发作性愣神、呼之不应X月，加重X周禁止将“确诊癫痫X年”直接写为主诉（主诉应为症状而非诊断），确因复查入院者写“确诊癫痫X年，复查/调整用药入院”。2.3现病史现病史按以下七个要素逐项采集与书写，缺一不可：1.首发情况：首发年龄、首次发作的具体情景（清醒/睡眠中、诱因如发热、睡眠剥夺、饮酒、撤药、闪光刺激）。2.发作细节（核心）：按发作时序描述——先兆（有无上腹部不适、恐惧感、似曾相识感、嗅幻觉等，有无意识保留）、发作起始表现（一侧肢体麻木/抽动、头眼偏转、自动症如咂嘴/摸索/无目的走动）、发作过程（强直、阵挛的部位与演变顺序、双眼上翻、口吐白沫、舌咬伤方位、尿失禁）、发作后状态（意识模糊、嗜睡、肢体短暂无力即Todd麻痹、头痛、肌肉酸痛）及持续时间。3.发作频率与演变：从最初至今每月/每年发作次数，发作形式有无变化，有无新增发作类型（形式增多提示可能由局灶性进展为双侧强直阵挛发作）。4.诊疗经过：外院检查结果（脑电图、头颅MRI的具体结论，有报告者抄录关键描述）、既往及现用抗癫痫发作药物（ASDM）的名称、剂量、服药依从性、疗效与不良反应（如皮疹、共济失调、牙龈增生、体重变化）。5.癫痫持续状态史：有无发作超过5分钟未自行终止或连续发作间意识未恢复的情况，共发生几次，是否曾气管插管或入住ICU。6.外伤与意外史：发作相关跌倒、烫伤、溺水、骨折史。7.本次入院原因：本次发作情况（同上按要素描述）、距末次发作时间、入院前已采取的急救措施（如是否使用咪达唑仑颊黏膜制剂）。2.4既往史、个人史、月经婚育史与家族史•既往史：重点询问围产期异常（早产、产伤、缺氧史）、中枢神经系统感染（脑炎、脑膜炎）、颅脑外伤、脑血管病、颅内肿瘤、神经系统变性病及手术史；注明药物过敏史（尤其磺胺类、芳香族抗癫痫药交叉过敏风险）。•个人史：出生与发育里程碑（独自坐、独行、说短句的月龄，用于识别癫痫性脑病伴发育落后）、熬夜饮酒习惯、职业暴露（驾驶、高空作业、电工作业——用于风险告知与用药选择）。•月经婚育史：女性患者必须记录月经初潮年龄、末次月经、经量、经期，以及发作与月经周期的关系（月经性癫痫需在围经期加药或调整方案）；是否妊娠或有妊娠计划（丙戊酸禁用于育龄期女性，须记录告知内容）。•家族史：三代以内有无癫痫、热性惊厥、不明原因早逝、智力障碍者；有家族史者注明具体关系，必要时绘制家系图并附于病历。2.5体格检查•生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂（SpO₂写作`Sp•神经系统查体（须逐项记录阳性体征与重要阴性体征）：意识状态（GCS评分，GCS写作`GC•发作间期特异性体征：皮肤色素脱失斑/鲨鱼皮斑（结节性硬化）、面部血管瘤（Sturge-Weber综合征，写全称）、牛奶咖啡斑（神经纤维瘤病）、面容粗陋与牙龈增生（长期苯妥英钠使用者）。•外伤体征：舌咬伤痕迹、肩关节脱位、头部新发血肿。2.6辅助检查•入院前已有检查：注明检查日期与机构，抄录关键结论；脑电图须记录发作间期异常放电部位（如“左侧颞区棘慢波发放”）、头颅MRI须记录具体病灶描述，不得只写“异常”。•入院后常规安排（在初步诊断后以计划形式列出，注明完成时限）：1.长程视频脑电图（VEEG，写全称）：监测时长不少于24小时，入院后48小时内完成预约，力争捕获至少1次惯常发作。2.头颅MRI（癫痫序列，含薄层冠状位FLAIR、T2）：如外院为普通序列且发病不足1年，入院后3天内复行癫痫序列扫描。3.血药浓度测定：对服用苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸、苯巴比妥者，入院次日晨采血测谷浓度；个体化目标区间按本院检验科参考范围执行，丙戊酸一般以50~100μg/mL为常用参考区间（以报告单为准）。4.血常规、肝肾功能、电解质（重点血钠、血钙、血糖）、甲状腺功能、乳酸/血氨（疑遗传代谢病者）。5.疑感染性、自身免疫性病因者：腰椎穿刺脑脊液常规生化、病原学（包括mNGS或脑脊液抗体，如抗NMDAR抗体，写全称抗N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体），自身免疫性脑炎相关血清抗体谱。6.心电图（QT间期，警惕心动过缓型发作即假性难治）。2.7初步诊断与依据诊断书写分三层，缺一不可：1.癫痫发作分类（ILAE2017）：如“局灶性发作（意识保留/意识障碍/进展为双侧强直-阵挛发作）”“全面性发作（强直-阵挛发作、失神发作、肌阵挛发作）”。2.癫痫或癫痫综合征诊断：如“颞叶癫痫（左侧）”“儿童失神癫痫”“DRAVET综合征（写全称婴儿严重肌阵挛癫痫）”。符合ILAE定义的三个条件之一方可诊断癫痫：两次无诱因发作间隔超过24小时；一次无诱因发作且10年内再发风险不低于60%；癫痫综合征诊断成立。3.病因分类（结构性、遗传性、感染性、代谢性、免疫性、未知病因），按已获证据书写，证据不足写“病因待查：结构性可能”。诊断依据须逐条对应：发作症状学→分类依据；脑电图放电部位→定侧定位；MRI表现→病因；起病年龄+发作形式+家族史→综合征归属。2.8鉴别诊断至少列出2~3个鉴别对象，每个须写明鉴别点与本患者的对应证据，禁止只写鉴别诊断名称。常用鉴别：•晕厥：多有诱因（久站、排尿、疼痛）、发作前眼前发黑、面色苍白，意识丧失短于1分钟，无肢体强直阵挛节律（可有短暂肌阵挛样抖动但不超过10秒）、无舌咬伤与发作后意识模糊；心源性晕厥需查心电图与动态心电图。•短暂性脑缺血发作（TIA，写全称）：老年、血管危险因素，表现为神经功能缺失而非阳性症状，无刻板反复同一形式放电。•心因性非癫痫性发作（PNES，写全称）：发作形式多变、闭眼抗拒睁开、可在暗示下诱发或终止、视频脑电图发作期无电发放；约20%~30%的“药物难治性癫痫”实为PNES或两者并存，本例符合/不符合点：【填写】。•低血糖发作：血糖低于2.8mmol/L时出现意识障碍，补充葡萄糖后迅速恢复。•发作性睡病：白天不可抗拒睡眠、猝倒、睡眠瘫痪、入睡前幻觉，无发作期放电。三、首次病程记录模板（入院8小时内完成）首次病程记录不是首程病历的复制，核心是病例特点归纳、诊断分析、风险评估与诊疗计划，按以下结构书写：1.病例特点：5~8条，突出起病年龄、发作形式与频率、病因线索、查体定位体征、已有检查关键结果、入院时意识状态。2.拟诊讨论：将2.7的诊断依据与2.8的鉴别诊断以分析性语言重组，体现推理过程而非罗列。3.风险评估（本类病历的核心段落，必须逐项落实）：◦发作再发风险：依据撤药后复发风险模型（据ILAE综述，停药后1~2年复发风险总体约30%~40%，具体以患者发作类型与病因为准）评估本次住院期间发作概率；末次发作24小时内、或正在撤药过程者评为高风险。◦癫痫持续状态（SE，写全称）风险：有SE史、突然停药、合并急性脑损伤者列为高危，床头悬挂“癫痫持续状态高危”标识牌，床旁备地西泮/咪达唑仑急救药品。◦意外伤害风险：跌倒坠床评分（Morse评分，写明分值与等级）、误吸窒息风险、烫伤风险（禁止使用热水袋），按护理分级落实措施。◦宣教落实：入院24小时内向患者及家属完成书面安全宣教（发作时侧卧位、记录发作时间、禁止口中塞物、禁止按压约束肢体），宣教单双方签字后归入病历。4.诊疗计划：每条须含“做什么+何时做+责任人”，例：◦神经内科二级护理，一级护理标准为每30~60分钟巡视1次（按护理分级规范执行），发作者立即呼叫医师。◦抗癫痫发作药物方案：维持院外方案或调整方案，写明药名、剂量、频次、途径；调整理由须写明（如“丙戊酸钠缓释片0.5g口服每日2次，维持原剂量，入院后查血药浓度谷值以评估”）。调整血药浓度不达标者按半衰期决定复查时点（苯妥英钠半衰期长，达到稳态需5~10天，不可用药2天即判定无效）。◦完善入院后检查计划（对应2.6条目与时限）。◦交接班重点：末次发作时间、当前发作频率、有无先兆，每班书面交接。四、发作期记录与癫痫持续状态处置记录模板发作记录是癫痫病历区别于普通病历的关键内容，每次发作均须单独记录，不并入日常病程。4.1一般发作记录（每次发作2小时内完成）逐项记录：发作起始时间（精确到分）、先兆内容、发作表现（按2.3第2项要素如实记录，可调阅视频脑电图核对后补充修正，并在记录中注明“经VEEG核对”）、持续时间、发作后状态、有无受伤、护理人员与处置措施。发作后立即测血压、心率、`Sp4.2癫痫持续状态（SE）处置记录判定标准：发作持续不低于5分钟，或2次以上发作间意识未完全恢复。判定成立即启动下列流程，全程每5分钟记录1次生命体征与处置时间，记录须体现“时间戳+药物剂量途径”双要素：1.0~5分钟（稳定期）：侧卧位保护、吸氧、建立静脉通路、测指尖血糖（低于3.9mmol/L即按低血糖处置，静推50%葡萄糖40~60mL）；此期不推荐推注抗癫痫药物（多数发作5分钟内自行终止，推药反而增加呼吸抑制风险）。2.5~20分钟（一线用药）：地西泮0.1~0.2mg/kg静脉推注，速度不超过5mg/min（单次最大10mg，推注过快可致呼吸抑制与低血压）；或咪达唑仑0.2mg/kg肌注/颊黏膜给药（静脉通路未建立时优先）。用药10分钟后发作未终止可重复1次。3.20~40分钟（二线用药）：苯巴比妥10~15mg/kg静注（速度不超过100mg/min）或丙戊酸40mg/kg静脉负荷（不超过3mg/kg/min）；选药须结合既往用药史与血药浓度，禁与患者已高浓度使用的同类药物叠加。本阶段必须请神经内科上级医师到场，同时启动NICU（神经重症监护室）会诊。4.40分钟以上（难治性SE）：转入NICU，气管插管机械通气，静脉持续泵注咪达唑仑（首剂0.2mg/kg负荷后0.05~0.4mg/kg/h维持）或丙泊酚，以脑电图监测为调整目标（目标为抑制发作期放电或达到爆发-抑制模式）；同步筛查并纠正急性病因（电解质紊乱、颅内感染、卒中、药物中毒）。5.记录要求：每次用药记录“时间、药名、剂量、途径、给药者、发作终止/未终止”；终止后记录复查的项目与时间；家属知情告知单独记录，包括用药目的、呼吸抑制风险、气管插管必要性，谈话人签字。五、出院记录与随访管理模板出院记录除常规项目外，必须包含癫痫专项内容：•出院诊断：按2.7三层结构书写；住院期间若经VEEG或基因检测修正分类，须写明修正过程。•出院发作情况：住院期间发作次数、形式有无变化、有无SE。•出院带药：逐药写明名称、规格、单次剂量、每日次数、疗程；写明“不得自行减量、停药或换用不同厂家缓释剂型”——缓释制剂换用普通制剂可使血药浓度骤降诱发SE。•发作应急预案（交给患者的书面卡）：单次常规发作（5分钟内自行终止）→记录时间与形式、侧卧位观察、发作后补服当日药量不翻倍；发作超过5分钟或24小时内发作2次以上→立即拨打急救电话或就近急诊；两次发作间意识未恢复→按SE呼叫急救并告知急救人员正在服用的抗癫痫药物名称。•随访计划：出院后2~4周门诊复查（测血药浓度、肝肾功能）；VEEG、MRI复查节点按主诊医师医嘱；育龄期女性每3个月评估妊娠计划并再次书面告知丙戊酸致畸风险（据文献报道丙戊酸致畸风险约10%，显著高于拉莫三嗪等药物）。•生活指导：禁止驾驶（依《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》及本院告知制度，发作未控制期禁止驾驶机动车，已明确告知并签字）、避免睡眠剥夺、戒酒、避免闪光刺激（光敏性癫痫者）、游泳与高空作业需家属陪同或调整岗位。六、病历质量自查表（附表，交病案质检与医师自查使用）序号检查项合格标准检查结果1主