2026年医院感染管理工作计划例文(3篇)

2026年医院感染管理工作计划例文(3篇)依据国家医院感染管理相关规范标准，结合医院2025年感控工作基线数据及医疗质量安全提升要求，制定2026年医院感染管理工作计划。一、总体工作目标2026年全院医院感染发病率控制在8%以下，医院感染病例漏报率≤5%；一类清洁切口手术部位感染率≤0.5%；重症医学科（ICU）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率≤4‰、中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）发生率≤1‰、导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率≤1.5‰；多重耐药菌（MDRO）医院感染发生率≤0.3例/千住院日；手卫生依从性≥98%、手卫生正确率≥95%；可复用医疗器械消毒灭菌合格率100%；医务人员职业暴露发生率较2025年下降10%，职业暴露后规范处置率、随访率100%；医疗废物分类收集、规范处置率100%；污水排放达标率100%；杜绝重大医院感染暴发事件、杜绝因院感防控不到位导致的重大医疗安全事件。二、健全三级感控组织体系，压实全岗位防控责任优化调整医院感染管理委员会人员构成，吸纳临床、护理、药学、检验、后勤、信息、设备等多部门负责人作为核心成员，每季度召开1次感控专题工作会议，审议年度感控工作计划、风险评估报告、质量改进方案，协调解决感控工作中的跨部门问题。配齐配强感控科专职人员，按照每200张实际开放床位配备1名专职感控人员的标准，补充具有临床、护理、公共卫生、微生物检验专业背景的专职人员3名，所有专职人员均完成国家级或省级感控岗位规范化培训，持证上岗率100%。夯实科室级感控小组职责，每个临床、医技科室设立由科主任担任组长的感控小组，配备1名兼职感控医师、1名兼职感控护士，工勤、保洁、安保团队每个班组设立1名感控联络员，明确各岗位感控责任清单，将感控履职情况纳入个人绩效考核，各科室每月拿出2%的绩效额度作为感控专项考核金，对感控措施落实到位的人员予以奖励，对落实不到位的予以扣罚，切实落实“人人都是感控实践者”的要求。建立感控责任追溯机制，对发生院感事件的岗位，按照责任清单逐一追溯履职情况，严肃追责问责。三、聚焦“三个重点”，实施精准化感控管控（一）强化重点部门闭环管理。对ICU、新生儿重症监护室（NICU）、手术室、消毒供应中心（CSSD）、血液透析中心、消化内镜中心、呼吸内镜中心、感染性疾病科、发热门诊、口腔科、急诊科、产房、输血科等重点部门，制定“一科一策”的感控管控细则。其中，ICU严格落实“三管一部位”感染防控bundle，每日评估导管留置必要性，尽早拔管；对机械通气患者实施床头抬高30-45°、每日唤醒评估脱机指征、声门下吸引、口腔护理每6小时1次的综合措施，降低VAP发生风险；对中心静脉导管留置患者落实最大无菌屏障、皮肤消毒采用2%氯己定乙醇、每日评估拔管指征的措施，降低CLABSI风险；对导尿管留置患者落实密闭引流、尿道口每日清洁、尽早拔管的措施，降低CAUTI风险。CSSD落实可复用医疗器械集中回收、清洗、消毒、灭菌、追溯全流程管理，取消所有临床科室自行浸泡消毒可复用器械的权限，严格落实灭菌效果物理、化学、生物监测要求，每锅灭菌进行物理参数监测、每包进行化学指示物监测、每周进行生物监测，植入物每批次进行生物监测，合格后方可放行。内镜中心严格落实内镜测漏、床侧预处理、测漏、酶洗、漂洗、消毒/灭菌、终末漂洗、干燥、储存的全流程规范，每条内镜建立唯一追溯标识，记录洗消人员、洗消时间、消毒/灭菌参数、使用患者信息，实现全流程可追溯；内镜储存环境符合规范，悬挂存放，镜体干燥，严禁在储存柜内存放未干燥的内镜。血液透析中心严格落实透析患者分区管理，乙肝、丙肝、梅毒、HIV感染患者固定透析单元、固定透析机、固定透析用品，工作人员相对固定，每季度对透析患者进行感染指标筛查，透析器、管路一次性使用，严禁复用；透析用水每月进行内毒素、化学污染物监测，每季度进行细菌学监测，每年进行软水硬度、重金属监测，确保透析用水符合标准。发热门诊、感染性疾病科落实“三区两通道”要求，分区无交叉，气流从清洁区向污染区单向流动，工作人员严格落实防护要求，避免交叉感染。（二）强化重点环节全流程管控。一是严抓手卫生管理，2026年6月底前完成全院所有诊疗区域手卫生设施升级，全部采用非接触式水龙头，配备合格的干手纸巾、洗手液，杜绝使用固体肥皂、公用毛巾；按照每床日不少于20ml的标准配备速干手消毒剂，在每床旁、每台诊疗车、每个诊桌旁、电梯口、走廊等点位按需摆放，确保伸手可及；每月由感控科专职人员开展不打招呼的手卫生暗访，分层统计医师、护士、工勤人员、进修实习人员、第三方服务人员的手卫生依从性和正确率，每季度在全院通报结果，每季度评选10名“手卫生明星”予以奖励，对依从性低于90%的科室和个人进行约谈整改。二是严抓消毒灭菌效果监测，制定年度监测计划，对重点部门空气、物表、医务人员手、使用中消毒液每月开展1次染菌量监测，普通临床科室每季度开展1次监测；对消毒后内镜每季度开展生物学监测，灭菌后内镜每月开展生物学监测；对使用中的紫外线灯每半年进行辐照强度监测，不合格的立即更换；所有监测结果建立台账，对不合格的点位立即查找原因，采取整改措施，整改完成后复测，直至合格。三是严抓多重耐药菌防控，建立检验科-感控科-临床科室的MDRO快速预警机制，检验科检出耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等重点多重耐药菌后，1小时内通过信息系统向临床科室、感控科推送预警信息；临床科室接到预警后立即落实接触隔离措施，在患者床头、腕带、病历夹上张贴蓝色隔离标识，尽量安排单间隔离，无单间时进行同病原体集中安置，固定诊疗人员，配备专用的听诊器、血压计、体温计等诊疗用品，患者使用后的床单元、高频接触表面（床栏、床头桌、呼叫按钮、门把手）每4小时采用有效氯1000mg/L的消毒剂擦拭1次；感控科接到预警后2小时内到现场督导隔离措施落实情况，发现问题当场督促整改；患者转出或出院后严格落实终末消毒，采用过氧化氢雾化消毒对病房空气、物表进行全面消毒，经采样合格后方可收治新患者。严格落实MDRO感染患者转诊、检查过程中的防护措施，提前告知接收科室患者的多重耐药菌感染情况，落实接触防护，检查后对检查设备进行彻底消毒。四是严抓医疗废物管理，落实分类收集要求，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物严格按照类别分置于符合标准的包装物或容器内，损伤性废物全部置于锐器盒内，锐器盒盛装至3/4时及时封口，严禁超量盛装；建立医疗废物交接台账，科室与暂存点、暂存点与集中处置单位的交接信息完整可追溯，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、交接人员，资料保存3年；医疗废物暂存点每日清洁消毒，配备防鼠、防蝇、防渗漏设施，安装视频监控，监控记录保存30天以上，杜绝医疗废物流失、泄漏、倒卖。加强医疗机构污水处理，安排专人每日监测污水总余氯含量，记录监测数据，每月委托有资质的第三方机构对污水排放指标进行检测，确保粪大肠菌群、肠道致病菌、化学污染物等指标符合《医疗机构水污染物排放标准》，达标率100%。（三）强化重点人群风险防控。对≥65岁老年患者、肿瘤放化疗患者、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂患者、新生儿、大型手术患者、留置导管患者等院感高风险人群，建立入院24小时内院感风险评估机制，采用统一的风险评估量表进行评分，评分≥3分的纳入高危人群管理清单，每周复评1次，针对性落实防控措施。对免疫低下患者重点做好呼吸道感染、皮肤软组织感染的预防，严格限制探视人数，患有感染性疾病的人员禁止探视；对手术患者术前落实皮肤准备（避免剃毛，必要时剪毛）、血糖控制（糖尿病患者术前血糖控制在10mmol/L以下）、肠道准备等措施，术中落实保温措施（维持患者核心体温≥36℃）、无菌操作，术后做好切口观察和护理，降低手术部位感染风险；对长期卧床患者落实翻身、拍背、口腔护理措施，预防坠积性肺炎、压疮感染。四、升级感控监测预警体系，提升风险早发现能力2026年9月底前完成感控信息系统迭代升级，实现与HIS、EMR、LIS、PACS、护理信息系统、麻醉手术系统、CSSD追溯系统、抗菌药物管理系统的互联互通，自动抓取患者体温、白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原、病原学检测结果、抗菌药物使用、导管留置、手术信息等院感相关数据，设置智能预警规则，对疑似院感病例、疑似聚集性感染事件、MDRO检出、消毒灭菌不合格等风险点自动触发预警，感控科专职人员每日查看预警信息，及时指导临床科室核实处置，将传统的院感病例事后上报模式转变为事前预警、事中干预模式，切实降低院感病例漏报率。严格落实医院感染暴发报告和处置机制，当同一科室3天内出现3例及以上同种同源病原体感染病例、或出现特殊病原体感染病例时，系统自动触发暴发预警，感控科立即组织开展流行病学调查，24小时内完成初步风险研判，采取病例隔离、环境消杀、密切接触者筛查、暂停收治新患者等控制措施，按照规定时限上报相关部门，坚决杜绝聚集性院感事件扩散蔓延。全年持续开展4项目标性监测：ICU三管相关感染监测、神经外科手术部位感染监测、NICU新生儿感染监测、血液透析相关感染监测，每季度对监测数据进行统计分析，查找感染危险因素，提出针对性改进措施，形成监测分析报告反馈至临床科室，指导临床优化防控流程。五、深化抗菌药物科学管理，遏制细菌耐药联合药学部、微生物室、医务科持续推进抗菌药物临床应用专项管理，严格落实抗菌药物分级管理制度，明确各级医师的抗菌药物处方权限，严禁越权开具抗菌药物。设定2026年抗菌药物管理核心指标：住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者抗菌药物处方比例≤20%，急诊患者抗菌药物处方比例≤40%，一类清洁切口手术预防性抗菌药物使用率≤30%，预防性抗菌药物术前0.5-1小时给药比例≥95%，预防性抗菌药物疗程≤24小时比例≥95%，限制使用级抗菌药物使用前病原学送检率≥50%，特殊使用级抗菌药物使用前病原学送检率≥80%。每月组织药师、感控专职人员对抗菌药物处方、医嘱进行点评，重点点评特殊使用级抗菌药物、围手术期预防性抗菌药物的使用情况，对不合理使用的医师进行通报、约谈、绩效扣罚，累计3次不合理使用的暂停其抗菌药物处方权限，经培训考核合格后方可恢复。微生物室每季度发布全院细菌耐药监测报告，公布常见病原菌的耐药率变化趋势，为临床合理选用抗菌药物提供依据。六、严格职业安全防护，保障医务人员健康完善职业暴露防护管理制度，2026年3月底前在全院所有诊疗区域配备符合要求的职业暴露应急处置箱，箱内配备局部冲洗用品、消毒剂、预防性用药、上报流程指引卡。组织全员开展职业暴露防控培训，覆盖率100%，确保所有医务人员熟练掌握职业暴露处置流程：发生职业暴露后立即在流动水下冲洗污染部位、轻柔挤压伤口排血、消毒伤口，在15分钟内完成局部处置，2小时内通过信息系统上报感控科，感控科专职人员根据暴露源情况、暴露级别评估风险，及时为暴露人员提供预防性用药指导，按照规定时间节点开展随访，确保职业暴露后规范处置率、随访率达到100%。每季度开展1次职业暴露应急演练，重点演练乙肝、丙肝、HIV、梅毒等血源性病原体职业暴露的处置流程，提升医务人员应急处置能力。落实医务人员健康监测制度，每年为全体医务人员提供免费健康体检，建立职业健康档案，按需为医务人员免费接种乙肝疫苗、流感疫苗、水痘疫苗等重点疫苗，其中重点部门（感染性疾病科、发热门诊、ICU、NICU、口腔科、血液透析中心）医务人员流感疫苗接种率≥95%。将工勤人员、保洁人员、护工、安保人员、进修实习人员、第三方配送人员全部纳入职业防护统一管理，上岗前开展防护知识培训，配备合格的防护用品，定期开展健康监测。七、分层分类开展感控培训考核，提升全员防控能力制定年度感控培训计划，针对不同岗位、不同人群设置差异化培训内容：院级层面每季度组织1次全员感控培训，内容涵盖国家最新感控规范标准、手卫生、消毒隔离、MDRO防控、职业防护、传染病防控、院感暴发处置等，全年全员培训不少于16学时；新入职职工岗前培训中感控相关内容不少于8学时，经考核合格后方可上岗；重点部门（ICU、NICU、手术室、CSSD、内镜中心、血液透析中心、感染性疾病科）工作人员每季度开展1次专项培训，重点培训本部门的感控专项规范、操作流程，培训后开展理论和实操考核；工勤、保洁等第三方服务人员每月开展1次培训，重点培训手卫生、环境清洁消毒方法、医疗废物分类、个人防护等实操内容，确保掌握基本防控技能。建立感控培训考核台账，所有培训均设置签到、课件、考核记录，考核通过率需达到100%，考核不合格的人员暂停上岗，经补考合格后方可继续工作，培训考核成绩与个人职称晋升、评优评先、绩效分配直接挂钩。八、推进感控质量持续改进，建立长效管理机制建立“季度督查-问题反馈-整改落实-回头看”的质量持续改进闭环，每季度由感控科联合医务、护理、药学、后勤等部门开展全院感控质量督查，对照感控质量评价标准逐一排查问题，建立问题台账，明确整改责任科室、整改责任人、整改时限，实行销号管理，问题整改率达到100%；对反复出现的共性问题，组织相关科室运用PDCA循环、根因分析法查找根本原因，优化流程、完善制度，从系统层面解决问题。每半年开展1次全院感控风险评估，全面梳理重点部门、重点环节、重点人群的感控风险点，评定风险等级，制定针对性的风险防控预案。全年组织开展2次感控应急演练，分别为多重耐药菌感染暴发应急演练、呼吸道传染病聚集性疫情应急演练，提升多部门协同应急处置能力。鼓励感控专职人员、临床医护人员开展感控相关科研工作，重点围绕MDRO防控、导管相关感染预防、手卫生依从性提升等方向开展研究，推广适宜的感控技术，提升全院感控学术水平。结合县级二级公立医院功能定位、2025年感控工作存在的短板弱项及县域医共体建设要求，制定2026年医院感染管理工作计划。一、总体工作目标2026年全面补齐感控基础设施、人员能力、管理制度短板，顺利通过二级甲等医院评审感控专项考核；全院医院感染发病率控制在7%以下，院感病例漏报率≤10%；一类清洁切口手术部位感染率≤0.8%；手卫生依从性≥95%、正确率≥90%；可复用医疗器械消毒灭菌合格率100%；多重耐药菌医院感染发生率≤0.4例/千住院日；医务人员职业暴露规范处置率、随访率100%；医疗废物规范处置率100%；污水排放达标率100%；县域医共体成员单位感控工作合格率≥90%；杜绝重大医院感染暴发事件，杜绝因感控不到位导致的医疗事故。二、补齐组织体系短板，压实防控责任严格按照国家感控管理要求配齐感控专职人员，2026年6月底前按照每250张实际开放床位配备1名专职感控人员的标准，配齐3名具有临床、护理、公共卫生专业背景的专职人员，所有专职人员均完成省级感控岗位培训并考核合格，持证上岗率100%，感控科独立设置，配备必要的办公、监测设备。完善三级感控网络，各临床、医技科室成立由科主任任组长的感控小组，配备1名兼职感控医师、1名兼职感控护士，为兼职感控人员发放每月200元的岗位津贴，明确其感控督导职责，每周对科室感控措施落实情况开展自查，做好自查记录。将感控工作纳入科室年度目标考核，占科室考核权重不低于10%，考核结果与科室绩效、科主任年度考核直接挂钩，发生院感聚集事件的科室取消年度评优资格。建立县域医共体感控联动机制，由县医院感控科牵头，每季度组织医共体内各乡镇卫生院、村卫生室感控人员召开工作例会，部署感控工作，开展督导和培训，推动县域感控能力同质化提升。三、补齐基础设施短板，筑牢感控硬件支撑2026年9月底前完成四项重点基础设施升级改造：一是完成手卫生设施升级，全院所有诊室、病房、治疗室、换药室、公共卫生间全部更换为非接触式水龙头，配备合格的洗手液、干手纸巾，清除所有公共区域的固体肥皂、公用毛巾，按照每床日不少于15ml的标准在各诊疗点位配备速干手消毒剂，消除手卫生死角。二是完成消毒供应中心升级改造，配齐全自动清洗消毒机、压力蒸汽灭菌器、低温等离子灭菌器、器械干燥设备、纯水设备，完善三区划分，实现所有可复用医疗器械全部由CSSD集中清洗、消毒、灭菌，2026年7月底前全面取消临床科室自行使用消毒剂浸泡消毒可复用器械的做法，所有复用器械回收、清洗、包装、灭菌、发放全流程建立追溯记录，确保灭菌合格。三是完成内镜洗消室、口腔科消毒室升级改造，内镜洗消室配齐一体化洗消设备、测漏设备、干燥设备，实现内镜洗消全流程追溯；口腔科配备专用的手机清洗注油设备、灭菌设备，确保牙科手机一人一用一灭菌。四是完成医疗废物暂存点升级改造，硬化地面，设置排水沟、冲洗消毒设施，配备防鼠、防蝇、防渗漏设备，安装视频监控系统，对暂存点实现24小时监控，视频记录保存30天以上。为各临床科室配齐合格的空气消毒设备、物表消毒用品、个人防护用品，确保满足临床防控需求。四、聚焦基层常见风险，强化重点环节管控结合县级医院收治病种特点，重点管控四类高风险环节：一是手术部位感染防控，落实围手术期感染防控bundle，术前指导患者沐浴，皮肤准备时避免剃毛，确需备皮的在手术当日剪毛，糖尿病患者术前将血糖控制在8-10mmol/L；术中严格执行无菌操作，维持患者核心体温≥36℃，减少组织损伤；术后严格按照指征换药，观察切口渗出情况，发现感染迹象及时处置，确保一类切口手术部位感染率控制在0.8%以下。二是侵入性操作相关感染防控，严格掌握导尿管、胃管、静脉留置针等侵入性操作的适应症，每日评估留置必要性，尽早拔管；操作时严格执行无菌操作，做好导管护理，降低导管相关感染风险。三是基层特色诊疗项目感染防控，对针灸、拔罐、中医适宜技术、口腔诊疗、门诊小手术等高频诊疗项目，制定专门的感控要求，针灸针全部使用一次性无菌针具，一人一用一废弃；拔罐器具一人一用一消毒，采用高水平消毒方法；口腔诊疗器械一人一用一灭菌，消毒后密闭储存；门诊小手术严格执行外科手消毒、无菌操作要求，杜绝交叉感染。四是重点部门管控，对产房、新生儿室、血液透析室、发热诊室、急诊科、手术室、检验科等重点部门，严格落实分区管理，医务人员进入重点部门严格执行更衣、换鞋、手卫生要求，每月开展空气、物表、手、消毒液的消毒效果监测，对不合格的点位立即整改。其中血液透析室严格落实感染患者分区透析、固定透析机和透析用品的要求，每季度对透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、HIV筛查，透析用水按规范开展监测，杜绝透析相关感染事件。五、强化人员能力培训，提升全员感控意识针对县级医院医务人员、后勤人员、乡村两级医务人员感控知识薄弱的问题，2026年开展“感控能力提升年”活动，分层分类开展培训：一是对本院医务人员，每季度开展1次全员感控培训，全年培训不少于12学时，重点培训手卫生、消毒隔离技术、常见传染病防控、抗菌药物合理使用、职业暴露处置、院感病例识别等内容；新入职人员岗前培训中感控内容不少于6学时，考核合格后方可上岗；重点部门工作人员每两个月开展1次专项培训，重点培训本部门的感控规范、操作流程。二是对工勤、保洁、护工、保安等第三方人员，每月开展1次实操培训，重点培训手卫生方法、消毒剂配制浓度、环境清洁消毒顺序、医疗废物分类方法、个人防护要点，培训后开展现场实操考核，考核合格后方可上岗。三是对医共体内乡镇卫生院、村卫生室的医务人员，每半年开展1次集中感控培训，重点培训基层常见的注射安全、消毒隔离、医疗废物管理、传染病防控要点，全年培训不少于2次，累计培训不少于6学时。每季度组织1次感控实操练兵活动，开展手卫生、穿脱隔离衣、消毒剂配制、职业暴露处置等实操考核，确保所有人员熟练掌握基本防控技能，考核通过率≥95%。全年选派不少于6名感控专职人员、重点部门业务骨干到上级三级医院进修学习，每次进修时间不少于3个月，学习上级医院的先进感控管理经验，提升专业能力。六、完善监测体系，提升风险处置能力2026年10月底前在现有HIS系统基础上加装感控管理模块，实现院感病例上报、MDRO预警、抗菌药物使用监测的信息化管理，安排感控专职人员每日审核预警信息，指导临床及时上报院感病例，将院感病例漏报率控制在10%以下。重点开展3项目标性监测：一类切口手术部位感染监测、血液透析相关感染监测、导尿管相关尿路感染监测，每季度统计监测数据，分析感染危险因素，提出改进措施反馈给临床科室。严格落实医院感染聚集性事件报告处置流程，临床科室发现短时间内出现2例及以上相同症状、相同病原体感染的病例时，立即上报感控科，感控科第一时间开展流行病学调查，采取隔离、消杀、筛查等控制措施，杜绝因迟报、瞒报导致的疫情扩散。每季度开展1次感控风险排查，重点排查消毒灭菌、血液透析、手术安全、医疗废物管理等环节的风险，建立风险台账，明确整改措施和时限，逐一销号。全年开展2次应急演练，分别为诺如病毒感染聚集性疫情应急演练、手术部位感染聚集事件应急演练，提升多部门协同处置能力。七、加强抗菌药物管理，遏制细菌耐药联合医务科、药学室、检验科制定县级医院抗菌药物管理细则，明确各级医师抗菌药物处方权限，严格落实分级管理要求，设定2026年抗菌药物管理核心指标：住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者抗菌药物处方比例≤20%，急诊患者抗菌药物处方比例≤40%，一类清洁切口手术预防性抗菌药物使用率≤35%，限制使用级抗菌药物使用前病原学送检率≥40%，特殊使用级抗菌药物使用前病原学送检率≥75%。每月由药师对抗菌药物处方、医嘱进行点评，重点点评围手术期预防性使用抗菌药物、特殊使用级抗菌药物的使用情况，对无指征用药、超疗程用药、给药时机错误的处方进行通报，对责任医师进行约谈、绩效扣罚，累计3次不合理使用的暂停抗菌药物处方权限，经培训考核合格后方可恢复。检验科每季度发布本院细菌耐药监测报告，为临床合理选用抗菌药物提供依据。八、强化医共体联动，提升基层感控水平落实县医院作为医共体牵头单位的感控指导责任，每季度组织感控专职人员到辖区内12所乡镇卫生院、218个村卫生室开展感控专项督导，重点检查手卫生设施、消毒隔离制度落实、医疗废物处置、注射安全、传染病防控等内容，对发现的问题当场反馈，提出整改要求，跟踪整改落实情况。2026年重点帮助乡镇卫生院配齐手卫生设施、规范消毒供应流程、完善医疗废物暂存点，指导村卫生室规范开展消毒、医疗废物分类收集工作，2026年底实现县域内乡镇卫生院、村卫生室感控工作合格率达到90%以上，消除基层感控盲区。结合妇幼保健机构服务人群特点、三级妇幼保健院评审标准及2025年感控工作基线，制定2026年医院感染管理工作计划。一、总体工作目标2026年构建符合妇幼专科特色的感控管理体系，顺利通过三级妇幼保健院评审感控专项考核；全院医院感染发病率控制在5%以下，院感病例漏报率≤5%；剖宫产、乳腺手术等一类清洁切口手术部位感染率≤0.4%；新生儿科院感发生率≤3‰，新生儿CLABSI发生率≤0.8‰；手卫生依从性≥98%、正确率≥95%；可复用医疗器械消毒灭菌合格率100%；多重耐药菌医院感染发生率≤0.2例/千住院日；医务人员职业暴露规范处置率、随访率100%；医疗废物规范处置率100%；污水排放达标率100%；杜绝新生儿、孕产妇院感暴发事件，杜绝儿童常见传染病院内聚集疫情，保障母婴安全。二、构建专科导向的感控组织体系调整医院感染管理委员会人员构成，增加产科、新生儿科、儿科、生殖医学科、儿童保健科、乳腺科的临床专家作为成员，每季度召开专题会议，研究解决妇幼专科感控工作中的重点问题。配齐配强感控科专职人员，按照每200张实际开放床位配备1名专职感控人员的标准，配备4名专职人员，其中至少1名具有新生儿科或产科临床工作经验，所有专职人员完成国家级或省级感控岗位培训，持证上岗率100%。各专科科室成立感控小组，其中NICU、产房、生殖医学科、儿科等重点部门的感控小组由科主任任组长，配备1名高年资医师、1名高年资护士作为兼职感控人员，针对妇幼专科特点制定专项感控制度，包括新生儿科院感防控制度、产房感控制度、母婴同室感控制度、生殖医学中心感控制度、儿童诊区传染病防控制度、孕产妇感染防控制度等，明确各岗位的感控责任清单，将感控履职情况纳入绩效考核。三、聚焦妇幼专科特色，强化重点领域精准管控（一）强化新生儿科院感防控。针对新生儿免疫力低下、易发生聚集性感染的特点，制定NICU、普通新生儿病房的感控管控细则：一是严格人员准入管理，所有进入新生儿病区的工作人员必须更换专用工作服、工作鞋，戴医用外科口罩、帽子，严格执行手卫生，患有呼吸道感染、腹泻、皮肤化脓性感染、活动性肺结核等感染性疾病的工作人员立即调离新生儿病区，治愈后方可返岗；严格限制探视人员，确需探视的需经科主任批准，更换隔离衣、戴口罩、严格手卫生后方可进入，患有感染性疾病的人员一律禁止探视。二是严格环境和物品消毒，暖箱、辐射抢救台每日进行物表擦拭消毒，使用中的暖箱每周更换消毒1次，患儿出院、转科后对暖箱进行终末消毒，暖箱湿化水使用无菌注射用水，每日更换；新生儿使用的奶瓶、奶嘴一人一用一高压蒸汽灭菌，配奶区每日进行空气和物表消毒，配奶前工作人员严格执行手卫生，配奶用具使用后及时清洗灭菌；病区高频接触表面（暖箱把手、辐射台按钮、床头柜、门把手）每4小时采用符合要求的消毒剂擦拭1次，空气每日通风2次，每次不少于30分钟，采用空气消毒机进行动态消毒。三是严格导管相关感染防控，新生儿留置PICC、脐静脉导管、胃管、尿管时严格执行无菌操作，落实最大无菌屏障，每日评估导管留置必要性，尽早拔管，降低导管相关血流感染、尿路感染的发生率，确保NICU的CLABSI发生率≤0.8‰。四是严格感染病例早发现，每日监测新生儿体温、皮肤情况、脐部情况、喂养情况、感染指标变化，发现有脓疱疮、脐炎、肺炎等感染症状的新生儿立即隔离治疗，对密切接触的新生儿进行医学观察，杜绝新生儿感染聚集发生。（二）强化产房感控防控。严格落实产房三区划分（非限制区、半限制区、限制区），各区标识清晰，无交叉，人流、物流单向流动。接产时严格执行外科手消毒、无菌操作规范，会阴侧切、缝合时严格消毒皮肤，严格执行无菌操作规程，降低会阴切口感染、子宫内膜炎等产褥感染风险。对乙肝、梅毒、HIV等感染性疾病的孕产妇落实隔离接生措施，安排在隔离待产室、隔离产室待产和接产，接产人员佩戴护目镜、双层手套，使用后的器械、布类、物品按照感染性废物规范处置，新生儿出生后及时落实免疫阻断措施。接产过程中严格落实标准预防，避免血液、体液喷溅导致的职业暴露。（三）强化母婴同室感控防控。母婴同室区域每日通风2次，每次30分钟，物表每日擦拭消毒1次；指导产妇做好个人卫生，接触新生儿前严格手卫生；固定陪护人员，对陪护人员进行健康筛查，有发热、咳嗽、腹泻、皮肤感染等症状的人员禁止陪护；医务人员每日对产妇切口、恶露情况、新生儿皮肤、脐部情况进行评估，发现感染迹象及时隔离处置，避免交叉感染。（四）强化生殖医学中心感控防控。严格落实胚胎实验室、取卵室、移植室的空气净化要求，每月开展空气、物表、工作人员手的消毒效果监测，确保达到Ⅱ类环境要求；取卵、胚胎移植等操作严格执行无菌操作，所有使用的器械、培养液均达到灭菌要求，杜绝取卵、移植相关的盆腔感染、穿刺部位感染等并发症；胚胎储存罐定期监测液氮容量，严格落实无菌操作，避免标本污染。（五）强化儿童诊区感控防控。在儿科门诊、儿童保健科、儿科急诊落实预检分诊制度，安排专人对就诊儿童进行体温筛查、症状排查，发现发热、出疹、呕吐、腹泻等传染病症状的患儿，立即引导至发热诊室/感染性疾病诊室就诊，避免与普通儿童接触；儿童诊区的座椅、诊桌、门把手、游戏区玩具等高频接触物品每2小时擦拭消毒1次，玩具每日清洗消毒；诊区每日通风，配备手卫生设施，指导就诊儿童及家长落实手卫生，在流感、手足口病、诺如病毒感染等儿童传染病高发季节，增加消毒频次，杜绝手足口病、流感、水痘、诺如病毒感染等儿童常见传染病的院内聚集疫情。（六）强化手术部位感染防控。针对剖宫产、妇科手术、乳腺手术等常见手术类型，落实围手术期感染防控措施，术前指导患者沐浴，皮肤准备时避免剃毛，必要时剪毛；剖宫产手术预防性抗菌药物在断脐后0.5-1小时内给药，术后预防性用药疗程不超过24小时；术中严格执行无菌操作，维持患者核心体温≥36℃，减少组织损伤；术后定期换药，观察切口愈合情况，确保一类清洁切口手术部位感染率≤0.4%。四、严格重点环节管控，筑牢感控防线一是严抓手卫生管理，由于服务对象为孕产妇、新生儿、儿童等免疫力相对较低的人群，手卫生要求高于普通综合医院，2026年6月底前完成全院手卫生设施升级，所有诊疗区域配备非接触式水龙头、洗手液、干手纸巾，在每个新生儿暖箱旁、每个病床旁、每个诊桌旁、儿童等候区等点位配备速干手消毒剂，确保伸手可及；每月开展手卫生暗访，不仅考核医务人员，还要对护工、陪护人员的手卫生情况进行督导和宣传，每季度通报手卫生依从性数据，确保手卫生依从性≥98%。二是严抓消毒灭菌管理，所有可复用医疗器械（产科器械、新生儿喉镜、妇科窥阴器、手术器械、宫腔镜、阴道镜等）全部由CSSD集中清洗、消毒、灭菌，取消科室自行消毒可复用器械的权限；儿科使用的雾化面罩一人一用一消毒或使用一次性用品，严禁重复使用；CSSD严格落实灭菌效果监测要求，每锅物理监测、每包化学监测、每周生物监测，植入物每批次生物监测合格后方可放行；重点部门每月开展空气、物表、手、使用中消毒液的监测，灭菌内镜每月开展生物学监测，消毒后内镜每季度开展生物学监测，确保消毒灭菌合格率100%。三是严抓多重耐药菌防控，对入住NICU的新生儿、有长期抗菌药物使用史的孕产妇、免疫低下的儿童，入院时主动筛查CRE、MRSA等重点多重耐药菌，检出后立即落实接触隔离措施，尽量安排单间，固定诊疗人员，配备专用诊疗物品，高频接触表面每4小时消毒1次，患者转出后进行终末消毒，避免MDRO在病区内传播。五、升级专科感控监测体系，提升风险预警能力2026年8月底前完成妇幼专科感控信息系统建设，对接产科系统、新生儿管理系统、生殖中心系统、儿科诊疗系统，自动抓取孕产妇体温、切口情况、恶露情况、抗菌药物使用数据，新生儿体温、脐部情况、皮肤情况、感染指标、导管留置数据，儿童就诊症状、传染病筛查数据等，设置专科化预警规则，对疑似院感病例、疑似新生儿聚集性感染、疑似儿童传染病聚集、MDRO检出等风险自动预警。特别是针对NICU设置聚集性感染预警规则，3天内出现2例及以上相同感染症状、相同病原体的新生儿病例时立即触发高级别预警，感控科专职人员1小时内到达现场开展流行病学调查，及时采取隔离、消杀、筛查等控制措施，坚决杜绝新生儿院感暴发事件。全年开展4项专科目标性监测：新生儿院感监测、剖宫产手术部位感染监测、人类辅助生殖技术相关感染监测、儿童呼吸道/消化道传染病聚集性监测，每季度形成监测分析报告，反馈至相关科室，优化防控措施。六、规范特殊人群抗菌药物使用，降低耐药风险联合药学部、检验科制定孕产妇、新生儿、儿童等特殊人群的抗菌药物使用规范，严格把握抗菌药物使用指征，避免不必要的抗菌药物暴露。设定2026年抗菌药物管理核心指标：住院患者抗菌药物使用率≤50%，门诊患者抗菌药物处方比例≤15%，剖宫产手术预防性抗菌药物使用率≤30%