2026年医院感染暴发报告(2篇)

2026年医院感染暴发报告(2篇)2026年3月12日—4月2日，某省属三级甲等综合医院神经外科重症监护病房（NICU）累计报告耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）医院感染暴发事件，累计确认关联病例12例，其中医院感染确诊病例9例、定植病例3例，无重症感染、感染相关死亡病例，事件未造成跨科室扩散，经规范处置后于4月8日通过属地卫生健康行政部门及省级医院感染质量管理与控制中心验收结案。事件发现与报告环节严格遵循《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求：3月12日，NICU兼职感控护士在日常多重耐药菌（MDRO）日常监测中发现，当日新转入的2例重型颅脑损伤术后患者痰培养检出CRAB，菌株药敏谱完全一致：亚胺培南MIC≥16μg/ml、美罗培南MIC≥16μg/ml，对头孢哌酮舒巴坦、多黏菌素B、替加环素敏感，对其余头孢类、喹诺酮类、氨基糖苷类抗菌药物全耐药。科室感控小组第一时间对2例患者启动接触隔离，同步回溯近2周的MDRO检出数据，发现3月9日已有1例脑出血术后患者检出同药敏谱CRAB；3月14日，科室再次检出2例同药敏谱CRAB感染病例，此时科室近1周CRAB检出数已达5例，显著高于近6个月NICU月均CRAB检出1.2例的基线水平，科室主任于3月15日上午正式将情况上报医院感染管理科。感控科接报后1小时内组织流调团队进驻NICU，通过病例回溯、初步采样排查，截至3月16日共发现5例同型CRAB关联病例，符合“短时间内发生5例以上同种同源感染病例”的疑似医院感染暴发判定标准，于接报后2小时内通过国家医院感染暴发报告信息系统上报属地卫生健康委员会、疾病预防控制中心，同步报送省级感控质控中心，第一时间启动医院感染暴发应急处置预案。流行病学调查过程严格遵循精准防控原则，首先明确统一病例定义：确诊病例为2026年3月1日之后入住NICU，入院时MDRO筛查（口咽拭子、肛拭子）CRAB阴性，住院48小时后出现下呼吸道感染相关临床表现（发热、脓性痰、影像学提示肺部浸润影），且临床标本检出与本次暴发株药敏谱一致的CRAB；定植病例为同期入住NICU，入院筛查CRAB阴性，住院48小时后无明确感染临床表现，但主动筛查标本检出同型CRAB；排除病例为入院时筛查已携带CRAB、或检出菌株药敏谱与暴发株不一致的病例。基于病例定义开展三间分布分析：时间分布上，首发病例为62岁男性高血压脑出血术后患者，3月5日因急诊手术未完成入院MDRO筛查直接入住NICUN2床位，3月9日（入院后第4天）首次痰培养检出CRAB，为本次疫情的指示病例；后续病例检出时间分别为3月12日2例、3月14日2例、3月17日2例、3月21日2例、3月28日2例、4月2日1例，流行曲线呈现初期点源暴露、后续接触传播续发的特征，代间距为3-5天，与CRAB感染潜伏期一致。人群分布上，12例关联病例中男性8例、女性4例，年龄42-78岁，平均61.3岁；所有病例均为重型颅脑损伤或高血压脑出血术后患者，入院时APACHEⅡ评分18-29分，平均22.7分；均接受有创机械通气（通气时长72小时至12天，平均6.8天），均留置中心静脉导管、导尿管，其中5例接受脑室外引流术，3例入院后行经皮气管切开术，为CRAB感染高风险人群；9例确诊病例中5例符合呼吸机相关性肺炎诊断标准，4例为下呼吸道感染，无血流感染、颅内感染病例，经头孢哌酮舒巴坦联合多黏菌素B局部雾化治疗后，所有患者均在7-14天内病原学转阴，治愈出院，3例定植患者经口腔护理、肠道微生态调节后，分别在10天、12天、15天转阴，未进展为临床感染。空间分布上，12例病例全部集中在NICU西侧6张监护床位（编号N1-N6）区域，其中N2床位先后检出3例病例、N3床位2例、N4床位2例，其余5例为曾在上述床位周转的患者；NICU东侧7张床位、相邻的神经外科普通病房、其他重症监护单元同期无同型CRAB检出，疫情未出现跨区域扩散。为明确感染来源与传播路径，感控科联合省疾控中心病原微生物所于3月16日-18日完成全覆盖标本采集，共采集各类标本286份，涵盖四类：一是患者标本，包括所有在院NICU患者的口咽拭子、肛拭子主动筛查标本，确诊病例的留存菌株；二是环境物体表面标本，包括床栏、监护仪按钮、输液泵旋钮、呼吸机面板、雾化器接口、喉镜手柄、洗手池龙头、下水口、空调出风口、冷凝水盘；三是诊疗器械标本，包括吸痰管连接端口、湿化罐内壁、脑室外引流装置接口、换药器械、密闭式吸痰装置接口；四是手卫生与人员标本，包括所有在岗医生、护士、护工、保洁人员的手拭子、鼻咽拭子，速干手消毒剂泵头、擦手纸、保洁工具（抹布、拖把、消毒桶）。检测结果显示，共检出与病例菌株药敏谱完全一致的CRAB18份：9份来自确诊病例的临床标本，3份来自定植患者的肛拭子标本，其余6份阳性标本分别为N2床位呼吸机面板1份、N3床位相邻洗手池下水口内壁1份、保洁员专用于西侧6床区域的2块清洁抹布（分别用于擦拭床栏、诊疗设备）、负责西侧床位的1名护工手拭子1份。对所有阳性菌株开展全基因组测序，结果显示所有分离株的单核苷酸多态性（SNP）差异≤3个，判定为同一CRAB克隆株，同源性100%。结合流调证据还原传播链：急诊入院的首发病例为输入性CRAB携带者，入住N2床位后，护理人员为其开展开放式吸痰操作时手卫生执行不到位，污染了呼吸机面板等高频接触表面；保洁人员开展日常清洁时未严格执行“一床一巾、分区使用”要求，使用被污染的抹布反复擦拭西侧区域的床单元与诊疗设备，加之3月上旬NICU重型患者集中收治，护理人力配比从规范要求的1:2.5降至1:3.8，护工未接受系统感控培训，在协助患者翻身、排痰时未落实手卫生，存在交叉放置患者个人用物的行为，最终导致菌株通过接触传播在西侧床位区域逐步扩散。为明确感染危险因素，研究团队以同期入住NICU的24例未感染CRAB的患者为对照组开展1:2匹配病例对照研究，经多因素logistic回归分析显示，独立危险因素包括：接触未按规范消毒的保洁工具（OR=12.37，95%CI3.24-47.26）、机械通气期间每日唤醒评估执行不到位导致通气时间延长（OR=8.92，95%CI2.11-37.68）、床单元清洁消毒合格率<60%（OR=7.55，95%CI1.98-28.79）、区域内手卫生依从率<50%（OR=6.21，95%CI1.74-22.13），进一步验证了接触传播的核心路径。针对传播链与危险因素，应急团队第一时间落实分级管控措施：一是实施分区封闭管理，将NICU西侧6张床位划定为集中隔离诊疗区，所有确诊、定植病例集中安置，固定由1组医生、护士负责诊疗护理，严禁跨区流动；东侧7张床位划定为过渡观察区，仅收治经过MDRO筛查阴性的新转入患者，两个区域之间设置物理隔断，所有诊疗物品、保洁工具专区专用、标识明确，暂停西侧区域新患者收治，直至环境采样连续3次阴性后逐步开放。二是强化手卫生全流程管控，在每床旁新增2瓶速干手消毒剂，在隔离区入口放置手卫生提示标识，安排感控专员24小时现场督导，对接触患者前后、无菌操作前、接触患者周围环境后等关键手卫生时机进行逐一核查，对之前手卫生不合格的护工、保洁人员开展一对一实操培训，考核合格后方可返岗；3月20日之后现场抽查的手卫生依从率从疫情初期的42%提升至96%。三是升级环境清洁消毒标准，将日常物体表面消毒使用的含氯消毒剂浓度从500mg/L提升至1000mg/L，隔离区高频接触表面每4小时擦拭1次，有体液污染时随时消毒；对检出CRAB的洗手池，彻底拆解下水存水弯进行高压灭菌，更换全新存水弯，明确严禁在洗手池倾倒患者痰液、引流液等污染物；保洁工具全部按区域更换为不同颜色标识的专用抹布、拖把，每次使用后用2000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清洗干燥后密闭存放，严禁跨区域使用；将原使用的开放式吸痰装置全部更换为一次性密闭式吸痰装置，减少操作过程中的气溶胶与接触污染。四是优化侵入性操作管理，严格落实机械通气患者每日唤醒评估制度，每日评估脱机指征，尽可能缩短有创机械通气时间；对留置脑室外引流管、中心静脉导管的患者，每日评估留置必要性，达到拔管指征立即拔除，换药时严格执行最大无菌屏障要求；所有重复使用的诊疗器械（喉镜、呼吸球囊等）全部送消毒供应中心集中灭菌，严禁科室自行浸泡消毒。五是开展主动筛查与人员监测，对NICU所有在院患者每周开展2次CRAB主动筛查，新转入患者必须在入院时完成口咽拭子、肛拭子MDRO筛查，结果阴性方可进入普通诊疗区；对所有NICU工作人员每日开展健康监测，存在皮肤破损、呼吸道感染症状的暂时调离岗位，之前手拭子检出CRAB的护工，经规范卫生处置、连续3次手采样阴性后方可返岗。六是分层开展感控培训，3月16日当天组织NICU所有医生、护士、护工、保洁人员开展CRAB防控专项培训，内容涵盖接触隔离规范、手卫生流程、环境消毒要求、多重耐药菌感染防控要点，培训后逐一考核，合格率100%；建立每日感控晨会反馈机制，对前一日督查发现的问题当场通报、立即整改。处置效果验证环节严格遵循多维度评估标准：4月2日检出最后1例定植病例后，连续14天（2个CRAB最长感染潜伏期）无新增确诊、定植病例；期间累计开展6轮全覆盖环境采样，共采集标本426份，仅在第一次终末消毒后从N2床栏检出1份低载量CRAB，后续5轮采样（包括物体表面、手、诊疗器械、空气、保洁工具等）全部阴性；所有在院患者连续3次主动筛查未发现新的CRAB携带者；手卫生依从率连续10天抽查保持在95%以上，环境清洁消毒合格率从疫情初期的52%提升至98%，NICUCRAB检出率回落到月均1.1例的基线水平。4月7日，医院组织感控、神经外科、临床检验、疾控领域专家开展结案评估，认为感染源已彻底清除、传播链完全切断、各项感控措施落实到位，符合结案标准，于4月8日报请属地卫生健康部门同意后正式结案。事件结束后，医院针对本次暴露出的问题开展系统性持续改进：一是为NICU配备专职感控护士，不承担临床护理工作，专职负责日常感控督查、培训、采样工作，解决此前兼职感控护士精力不足的问题；二是建立工勤人员感控准入机制，所有新上岗护工、保洁人员必须完成8学时感控实操培训，考核合格后方可上岗，每月开展1次复训与抽查，考核不合格的立即调离岗位；三是完善急诊手术患者MDRO筛查流程，所有急诊重症患者接诊时第一时间留取标本开展MDRO筛查，结果出具前按接触隔离要求单间安置，避免输入性病例引发传播；四是将ICU环境采样频次从每季度1次提升至每月1次，重点监测高频接触表面、洗手池、保洁工具等容易被忽略的点位，发现病原学阳性立即启动强化消毒；五是建立重症单元弹性人力调配机制，在患者收治高峰时段从其他护理单元调配经过重症感控培训的护士支援，确保NICU护患比稳定达到国家规范要求，避免因人力不足导致感控措施落实打折扣。2026年7月10日—8月3日，某地市属三级乙等妇幼保健院新生儿科累计报告产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌ST131克隆株导致的新生儿晚发型血流感染暴发事件，累计确诊医院感染病例7例，其中早产儿6例、足月儿1例，无感染性休克、化脓性脑膜炎等重症并发症，无感染相关死亡病例，所有患儿经规范抗感染治疗后痊愈出院，事件未造成母婴同室、产科门诊等区域关联病例，经属地疾病预防控制中心与市级感控质控中心联合处置后，于8月12日完成效果评估并结案。事件发现与报告流程符合监测预警要求：7月10日，新生儿科主治医生查房时发现，2例分别为胎龄29周、30周的早产儿在出生后第10天、第12天先后出现体温不稳定（最高38.1℃、最低35.5℃）、反应差、奶量下降、血氧饱和度波动等感染征象，立即采集外周静脉血送培养，48小时后检验科报阳，2份标本均检出产ESBLs大肠埃希菌，药敏谱完全一致：对第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢他啶）耐药，对哌拉西林他唑巴坦、美罗培南、阿米卡星敏感，对喹诺酮类天然耐药。科室感控小组立即对2例患儿启动接触隔离，回溯近1个月的新生儿血流感染数据，发现6月科室新生儿血流感染发病率为0.8‰，而7月上旬仅10天发病率已升至6.2‰，显著高于基线水平；7月16日，科室再次检出2例同药敏谱的产ESBLs大肠埃希菌血流感染病例，科室主任于7月17日上午将情况上报医院感控科。感控科接报后立即联合新生儿科、检验科、后勤保障部门进驻现场开展初步流调，截至7月18日累计发现5例同型菌株感染病例，判定为疑似医院感染暴发，于2小时内上报属地卫生健康局、市疾病预防控制中心，同步报送市级医院感染质量控制中心，立即启动新生儿科院感暴发应急处置预案。流行病学调查阶段首先明确标准化病例定义：确诊病例为2026年7月1日之后入住新生儿科，出生48小时后出现血流感染相关临床表现（体温不稳、反应差、呼吸暂停、奶量减少、外周血白细胞异常），血培养检出产ESBLs大肠埃希菌且药敏谱与本次暴发株一致的新生儿；疑似病例为同期入住新生儿科，出现上述感染临床表现但血培养阴性，经规范抗感染治疗后好转的新生儿；定植病例为同期入住新生儿科，无明确感染临床表现，但肛拭子、脐拭子主动筛查检出同型菌株的新生儿。基于病例定义开展三间分布分析：时间分布上，首发病例为胎龄28周的极低出生体重儿（出生体重1120g），7月1日因“早产、极低出生体重儿”收入新生儿科重症监护区1号辐射台，7月8日（出生后第7天）出现发热、反应差等感染征象，7月10日血培养正式报阳，为本次疫情的指示病例；后续病例检出时间分别为7月12日1例、7月16日2例、7月22日1例、7月27日1例、8月1日1例，8月3日后无新发病例，流行曲线呈现初期点源暴露、后续接触传播导致续发病例的特征，代间距为3-6天，与大肠埃希菌血流感染潜伏期一致。人群分布上，7例确诊病例中男性4例、女性3例，胎龄28-36周，平均胎龄30.7周，出生体重1120g-2870g，平均出生体重1760g；其中6例为早产低/极低出生体重儿，1例为因“新生儿高胆红素血症”入院的足月儿；所有病例均接受过外周静脉留置针穿刺，其中4例接受过脐静脉置管，置管时长3-10天，平均5.2天，2例因呼吸窘迫接受过无创机械通气；所有病例入院时均未使用广谱抗菌药物，入院时肛拭子、脐拭子筛查未检出目标菌株；所有确诊病例根据药敏结果使用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗7-10天后，体温、血象恢复正常，连续2次血培养阴性，痊愈出院，出院后1个月随访生长发育指标无异常。空间分布上，7例病例中有6例曾入住新生儿科重症监护区相邻的1号、2号抢救辐射台（用于危重新生儿初始安置与抢救），1例曾在1号辐射台接受蓝光治疗后转至普通婴儿床；新生儿科普通足月儿病房、母婴同室区、产科病区、儿科门诊同期无同型菌株感染病例检出，疫情未发生跨区域扩散。为明确感染来源，市疾控中心联合医院感控科于7月18日-20日开展全覆盖标本采集，共采集各类标本324份，包括：患儿标本（所有在院新生儿的肛拭子、脐拭子、咽拭子主动筛查标本，确诊病例的留存血培养菌株）、诊疗器械标本（辐射台旋钮、暖箱操作窗把手、恒温湿化槽内壁、脐静脉置管护理耗材、外周留置针敷贴、配奶台台面、奶嘴、奶瓶、输液泵按键、复苏囊面罩、吸痰管、蓝光灯把手）、手卫生相关标本（医护人员手、护士佩戴的手表及饰品、手消毒剂泵头、洗手池龙头、擦手纸）、环境标本（空气、空调出风口、冷凝水盘、保洁工具、新生儿沐浴台、体重秤、抚触台）、配奶环节标本（配方奶、无菌配奶用水、配奶员手、储奶冰箱内壁）、工作人员标本（所有在岗医生、护士、保洁员、配奶员的鼻咽拭子、手拭子）。检测结果显示，共检出与确诊病例药敏谱完全一致的产ESBLs大肠埃希菌14份：7份来自确诊病例的血培养菌株，1份来自无感染症状的早产儿肛拭子定植株，其余6份阳性标本分别为：负责1-2号辐射台的1名责任护士佩戴的硅胶表带表面2份（该护士因对醇类手消毒剂过敏，日常操作时长期佩戴手表，从未对手表表面进行消毒）、1号辐射台配套暖箱的湿化槽内壁1份、配奶台边缘缝隙处1份、保洁员用于擦拭辐射台台面的抹布1份。对所有14份阳性菌株开展全基因组测序，结果显示所有分离株的SNP差异≤2个，属于ST131大肠埃希菌克隆群，同源性99.9%，确认来自同一传播链。结合现场勘查证据还原传播路径：首发病例入院后第3天肛拭子筛查曾检出大肠埃希菌，但因未常规开展药敏试验未引起重视，责任护士为其开展脐静脉置管护理时，佩戴的未消毒硅胶表带接触到患儿脐部穿刺点周围皮肤，造成表带表面污染；后续该护士在为其他新生儿开展静脉穿刺、脐部护理、配奶等操作时未取下手表，未消毒的表带反复接触新生儿皮肤、留置针穿刺点、配奶台表面，加之保洁人员清洁时未落实一床一巾要求，被污染的抹布在擦拭辐射台、暖箱、配奶台过程中进一步扩散菌株，最终导致多名免疫力低下的早产儿发生血流感染。为明确感染危险因素，研究团队以同期入住新生儿科的35例未感染目标菌株的新生儿为对照组开展1:5匹配病例对照研究，经多因素logistic回归分析，独立危险因素包括：接触未按规范消毒的医护人员佩戴物品（手表）（OR=15.62，95%CI4.18-58.32）、脐静脉置管护理时未严格执行无菌操作（OR=9.74，95%CI2.67-35.51）、配奶台清洁消毒存在死角导致合格率不足（OR=7.29，95%CI2.03-26.18）、诊疗操作时手卫生依从率<60%（OR=5.86，95%CI1.62-21.23）、保洁工具交叉使用（OR=4.72，95%CI1.37-16.25），进一步确认接触传播为本次疫情的核心传播途径。针对传播链特征，应急团队第一时间落实精准管控措施：一是严格分区分类管理，将新生儿科划分为三个独立管控区域，确诊病例与1例定植患儿集中安置在独立隔离病室，固定2名高年资护士、1名新生儿科医生负责诊疗护理，所有物品专区专用，进入隔离区必须穿戴隔离衣、手套，操作结束后严格落实手卫生，严禁跨区流动；其余在院新生儿安置在医学观察区，暂停收治新入院患儿，每日监测体温、反应、奶量、血常规等指标，每2天开展1次肛拭子、脐拭子主动筛查，连续2周无新发病例后逐步恢复收治；两个区域之间设置清洁缓冲区，作为医护人员更衣、手卫生、物资传递的通道，所有进入病区的物资必须经过表面消毒后方可传递进入诊疗区。二是全面切断接触传播路径，针对醇类手消毒剂过敏的医护人员，统一配备无醇型速干手消毒剂，明确要求所有进入新生儿病区的工作人员不得佩戴戒指、手表、手镯等手部饰品，指甲长度不得超过指尖，每班进入病区前由护士长逐一检查；安排感控专员每2小时现场督导手卫生执行情况，确保接触患儿前、无菌操作前、接触患儿后、接触患儿周围环境后、接触患儿体液后5个关键手卫生时机的依从率达到100%，手卫生揉搓时间不少于15秒，对手卫生执行不规范的人员现场开展实操培训，直至熟练掌握。三是开展全覆盖终末消毒，在疾控中心指导下使用1000mg/L含氯消毒剂对病区所有墙面、地面、物体表面进行彻底擦拭消毒，对检出阳性菌株的硅胶手表按感染性医疗废物处置，对阳性暖箱湿化槽进行高压灭菌，更换全新湿化液（统一使用无菌水）；对配奶台缝隙等卫生死角进行彻底清洁，清除残留奶渍后反复消毒；所有暖箱、辐射台进行拆解消毒，重点对操作窗密封条、调节旋钮、设备缝隙等易忽略部位进行擦拭；全部更换原有保洁工具，新工具按区域使用不同颜色标识，每次使用后用2000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清洗干燥后密闭存放，严禁跨区域使用、严禁一块抹布擦拭多个床单元；配奶区每次配奶前、配奶后用1000mg/L含氯消毒剂擦拭台面，配奶用具一人一用一灭菌，储奶冰箱每日擦拭消毒、每周除霜，配奶员配奶前严格手卫生，佩戴无菌手套开展配奶操作。四是强化侵入性操作全流程管理，所有脐静脉置管、外周静脉留置针穿刺严格执行最大无菌屏障要求，操作人员戴帽子、医用防护口罩、无菌手套、穿无菌手术衣，铺设覆盖全身的大无菌单，穿刺点使用2%氯己定乙醇消毒，待干后再行穿刺；建立导管留置每日评估台账，由管床医生、责任护士共同评估导管留置必要性，达到拔管指征立即拔除，明确脐静脉置管最长留置时间不超过7天，外周静脉留置针每72-96小时评估更换，出现穿刺点红肿、渗液时立即拔除；暖箱湿化液每日更换，湿化槽每周拆解消毒，冷凝水及时倾倒避免倒流入气道；新生儿沐浴、抚触使用专用灭菌毛巾、浴巾，一人一换，体重秤、沐浴台每使用1次消毒1次。五是开展主动监测与人员管理，对所有在院新生儿每日开展2次健康监测，一旦出现感染征象立即采集血培养，根据药敏结果合理使用抗菌药物；每周开展2次肛拭子、脐拭子主动筛查，发现定植患儿立即转入隔离区管理；对所有病区工作人员每日开展健康监测，存在发热、腹泻、皮肤破损感染等症状的立即调离岗位，连续3次病原学筛查阴性后方可返岗；对佩戴未消毒手表造成菌株污染的责任护士，暂时调离临床岗位，开展专项感控培训，考核合格且手拭子连续3次采样阴性后方可返岗。六是分层开展感控培训，7月18日当天组织新生儿科所有工作人员开展新生儿科院感防控专项培训，内容涵盖新生儿血流感染防控要点、手卫生规范、无菌操作流程、环境消毒标准、接触隔离要求等，培训后逐一考核，合格率100%；针对保洁、配奶员等工勤人员，采用图片演示、