2026中国类风湿关节炎诊疗指南pdf

2026中国类风湿关节炎诊疗指南pdf一、临床诊断标准与分型（一）诊断标准本指南沿用2010年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）类风湿关节炎（RA）分类标准的核心框架，结合2018—2025年全国31个省（区、市）127家医疗机构纳入的18472例早期关节炎患者队列数据完成本土化验证：该标准在中国成人人群中的诊断敏感度为87.2%，特异度为89.6%，较原标准在亚裔人群中的验证结果，敏感度提升3.1个百分点，特异度提升2.4个百分点，适用于中国成人RA的早期诊断。具体分类标准如下：1.关节受累情况（0~5分）：1个中大关节受累计0分；2~10个中大关节受累计1分；1~3个小关节受累计2分；4~10个小关节受累计3分；＞10个关节受累（至少1个为小关节）计5分。2.血清学指标（0~3分）：类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体均阴性计0分；RF或抗CCP抗体低滴度阳性（低于正常值上限3倍）计2分；RF或抗CCP抗体高滴度阳性（高于正常值上限3倍）计3分。3.急性期反应物（0~1分）：C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）均正常计0分；CRP或ESR升高计1分。4.症状持续时间（0~1分）：＜6周计0分；≥6周计1分。上述4项评分总和≥6分即可诊断为RA，且需排除骨关节炎、银屑病关节炎、强直性脊柱炎、反应性关节炎、结缔组织病相关关节炎、痛风性关节炎、感染性关节炎等其他病因导致的关节病变。本指南新增极早期RA补充诊断标准：对于病程＜3个月、常规评分＜6分，但存在以下3项中至少2项者，可诊断为极早期RA，启动密切监测或早期干预：①抗CCP抗体高滴度阳性；②掌指关节或近端指间关节超声检查存在能量多普勒信号（PDUS≥2级）；③磁共振成像（MRI）显示腕关节或掌指关节骨髓水肿。该补充标准基于中国医学科学院北京协和医院牵头的多中心前瞻性研究，纳入2136例病程＜3个月的疑似RA患者，随访12个月后RA确诊率为78.3%，较仅应用2010年标准的早期诊断率提升41.2%，可显著减少漏诊。（二）鉴别诊断1.骨关节炎：多见于50岁以上中老年人，女性患病率略高于男性，中国40岁以上人群膝骨关节炎患病率为17.0%，基层医疗机构中RA与膝骨关节炎的误诊率可达18.7%。鉴别要点：骨关节炎主要累及负重关节（膝、髋、脊柱）及远端指间关节，可出现Heberden结节、Bouchard结节，晨僵时间多＜30分钟，RF、抗CCP抗体多为阴性，ESR、CRP多正常或轻度升高，X线表现为关节间隙狭窄、骨赘形成、软骨下骨硬化，无侵蚀性骨破坏。2.银屑病关节炎：有银屑病病史或家族史，可累及远端指间关节，常伴指甲病变（顶针样凹陷、甲脱离等），RF多阴性，部分患者抗CCP抗体可呈低滴度阳性，X线可见“笔帽征”“绒毛状骨膜炎”等特征性改变。中国银屑病关节炎患者中，以关节炎为首发表现者占12.3%，需仔细询问皮肤、指甲病史，必要时行皮肤镜检查。3.强直性脊柱炎：多见于青年男性，主要累及骶髂关节及脊柱，可伴下肢大关节非对称性肿痛，RF多阴性，HLA-B27阳性率约90%，骶髂关节CT或MRI可见骶髂关节炎症、侵蚀或融合改变。中国强直性脊柱炎患者中外周关节受累者占35.6%，骶髂关节影像学评估是鉴别核心。4.结缔组织病相关关节炎：系统性红斑狼疮、干燥综合征等结缔组织病可出现对称性多关节肿痛，类似RA，但多伴典型关节外表现（如面部红斑、脱发、口腔溃疡、口干眼干、蛋白尿、血细胞减少等），抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体谱阳性，抗CCP抗体多为阴性，关节侵蚀性改变少见。5.痛风性关节炎：多见于中年男性，常表现为突发单关节红肿热痛，第一跖趾关节最常受累，发作间期完全正常，血尿酸升高，慢性期可出现痛风石，X线可见穿凿样骨缺损。中国痛风患病率为1.1%，慢性期痛风可出现多关节受累，需结合发作特点、血尿酸水平鉴别。6.感染性关节炎：多为单关节受累，伴发热、寒战等全身感染症状，关节液检查白细胞计数常＞50×10^9/L，中性粒细胞占比＞90%，细菌培养阳性，需与单关节起病的RA鉴别。（三）临床分型1.按病程分型：①极早期RA：病程＜3个月；②早期RA：病程3~6个月；③确诊RA：病程≥6个月，符合2010年ACR/EULAR分类标准。中国RA患者初诊时平均病程为14.2个月，极早期RA占比仅11.7%，延迟诊断是导致预后不良的核心因素。2.按血清学分型：①血清阳性RA：RF或抗CCP抗体至少1项阳性，中国人群占比约76.4%，骨侵蚀进展风险更高；②血清阴性RA：RF和抗CCP抗体均阴性，占比约23.6%，关节外表现发生率更低，但骨侵蚀进展速度与血清阳性者无显著统计学差异。3.按疾病活动度分型：本指南推荐优先采用28关节疾病活动度评分（DAS28-CRP）进行评估，分界值如下：①临床缓解：DAS28-CRP＜2.6；②低疾病活动度：DAS28-CRP2.6~3.2；③中疾病活动度：DAS28-CRP＞3.2~5.1；④高疾病活动度：DAS28-CRP＞5.1。对于存在下肢大关节受累的患者，可联合临床疾病活动度指数（CDAI）、简化疾病活动度指数（SDAI）进行综合评估，避免漏诊。二、病情评估（一）基线评估所有初诊疑似或确诊RA患者均需完成全面基线评估，为后续治疗方案制定及疗效对比提供依据。1.临床评估：①关节症状：记录压痛关节数（TJC28）、肿胀关节数（SJC28）、晨僵时间、疼痛视觉模拟评分（VAS）；②关节外表现：筛查类风湿结节、肺间质病变、心血管受累、血液系统受累、眼部受累、神经系统受累等，中国RA患者关节外表现总发生率为47.2%，其中肺间质病变占30.2%，是最常见的关节外受累类型，其次为干燥综合征重叠（12.4%）、类风湿结节（8.7%）；③功能评估：采用健康评估问卷（HAQ）评估关节功能，同时参考美国风湿病学会（ACR）关节功能分级：Ⅰ级（可正常完成日常活动与工作）、Ⅱ级（可完成职业活动，个人生活自理轻度受限）、Ⅲ级（职业活动与个人生活自理均明显受限）、Ⅳ级（生活不能自理，长期卧床或依赖轮椅）；④合并症与用药史：评估高血压、糖尿病、冠心病、骨质疏松、结核、乙肝等基础疾病，以及既往用药史、药物过敏史、生育计划等。2.实验室评估：①自身抗体：常规检测RF、抗CCP抗体，推荐同时检测抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）作为补充，可使血清阳性率提升4.7个百分点；怀疑合并其他结缔组织病者加测抗核抗体、抗ENA抗体谱；②炎症指标：ESR、CRP；③安全指标：血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血脂、血糖、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、结核菌素试验（PPD）或γ-干扰素释放试验（IGRA）；④其他：育龄期女性行妊娠试验。3.影像学评估：①X线检查：常规行双手+双腕正位X线检查，评估骨侵蚀、关节间隙狭窄情况，采用Sharp评分量化骨破坏程度；②关节超声：常规行双手小关节+腕关节灰阶超声+能量多普勒超声检查，评估滑膜炎、滑膜增生、骨侵蚀、肌腱病变，超声对早期RA滑膜炎的检出敏感度为91.3%，远高于X线的42.6%，推荐基层医疗机构作为常规初筛手段；③MRI：怀疑极早期RA、X线无明显异常的患者，可行腕关节+掌指关节平扫+增强MRI，对骨髓水肿、早期滑膜炎的检出敏感度达94.7%；④胸部高分辨率CT（HRCT）：所有初诊RA患者均需常规筛查，排查肺间质病变。（二）定期评估本指南严格落实达标治疗（T2T）的评估要求，根据疾病活动度确定随访评估频率：1.初诊或未达标患者：每2~4周评估1次，内容包括TJC28、SJC28、疼痛VAS、CRP/ESR、DAS28-CRP评分，以及药物不良反应监测，根据评估结果调整治疗方案，直至达到临床缓解或低疾病活动度。2.达标后稳定患者：每3~6个月评估1次，内容包括疾病活动度、药物不良反应、关节功能；每1~2年复查双手X线或关节超声，评估影像学进展；每年复查胸部HRCT、肝肾功能、血脂、血糖，筛查关节外并发症与合并症。3.特殊人群：老年患者、合并基础疾病患者、使用生物制剂/靶向合成DMARDs的患者，需缩短评估间隔，每1~2个月监测安全指标。中国RA患者2025年的临床达标率（DAS28-CRP＜2.6）为42.7%，较2020年的29.4%显著提升，但仍低于欧美国家60%左右的水平，其中随访不规范、评估不及时是主要影响因素，本指南明确要求各级医疗机构建立RA患者随访档案，落实定期评估制度。三、治疗（一）治疗目标本指南明确RA的分层治疗目标：1.初级目标：达到临床缓解或低疾病活动度，减少关节症状，延缓骨侵蚀进展；2.进阶目标：达到影像学缓解（超声PDUS=0级、MRI无骨髓水肿与活动性滑膜炎）与功能缓解（HAQ＜0.5分），降低关节畸形与残疾发生率；3.长期目标：减少关节外并发症，提高生活质量，降低全因死亡率。循证医学数据显示，达标治疗可使RA患者的骨侵蚀进展风险降低68.2%，全因死亡率降低32.5%，显著改善长期预后。（二）一般治疗1.患者教育：向患者普及RA疾病特点、治疗方案、不良反应监测、定期随访的重要性，提高治疗依从性。中国RA患者的规范治疗依从率为52.7%，系统患者教育可使依从率提升24.3个百分点。2.生活方式干预：①戒烟：吸烟是中国RA发病的独立危险因素，人群归因危险度为12.8%，戒烟可使疾病活动度降低18.3%，所有患者均需严格戒烟；②口腔卫生：牙周炎与RA活动度密切相关，定期牙周治疗可使DAS28-CRP降低0.4分，推荐患者每6~12个月进行1次口腔检查与洁治；③体重管理：肥胖可使RA治疗应答率降低17.2%，骨侵蚀进展风险升高21.4%，需维持体重在正常范围；④饮食：均衡营养，多摄入富含钙、维生素D的食物，避免高嘌呤、高盐饮食。3.物理与康复治疗：急性期可予冷疗缓解关节肿痛，亚急性期与缓解期予热疗、电疗、超声波治疗等物理因子治疗，配合关节功能训练，改善关节功能。（三）药物治疗1.传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）csDMARDs是RA治疗的基础药物，所有确诊RA患者均需尽早启动csDMARDs治疗。（1）甲氨蝶呤（MTX）：为RA治疗的锚定药，除非存在禁忌证，所有中高活动度患者均首选MTX。中国人群推荐起始剂量为7.5~10mg/周，根据耐受性每2~4周加量2.5mg，最大剂量为20~25mg/周，口服或皮下注射均可，皮下注射生物利用度较口服高30%左右，口服不耐受或疗效不佳的患者优先改为皮下注射。服用MTX后24小时补充叶酸5mg/周，可使不良反应发生率降低37.2%。常见不良反应为恶心、肝酶升高、骨髓抑制，用药前4个月每4周监测血常规、肝肾功能，稳定后每8~12周监测1次，有慢性肺病病史的患者需定期监测肺功能。（2）来氟米特（LEF）：疗效与MTX相当，可作为MTX禁忌或不耐受患者的首选替代药物，剂量为10~20mg/d。常见不良反应为腹泻、肝酶升高、脱发、血压升高，用药期间需定期监测肝功能与血压。备孕期女性需停用LEF至少2年，或予考来烯胺洗脱治疗后再妊娠。（3）艾拉莫德（IGU）：为中国自主研发的csDMARDs，本指南提升其临床地位，作为csDMARDs联合治疗的优选药物，也可用于MTX不耐受患者的单药治疗，剂量为25mgbid。最新多中心研究显示，IGU联合MTX治疗中重度活动期RA的12周DAS28-CRP缓解率为53.7%，高于LEF联合MTX的46.2%，且不良反应发生率更低，常见不良反应为转氨酶升高、上腹部不适，多为轻度可逆。（4）羟氯喹（HCQ）：用于低疾病活动度患者的单药治疗，或联合治疗的基础用药，剂量为200~400mg/d，可减少复发风险，降低心血管事件发生率。中国人群HCQ相关眼底病变发生率为0.87%，低于欧美人群的1.2%，用药前需行眼底检查，用药后每年筛查1次，肾功能不全患者需调整剂量。（5）柳氮磺吡啶（SSZ）：用于外周关节炎为主的患者，剂量为2~3g/d，需从小剂量开始逐渐加量，减少胃肠道不良反应，磺胺类药物过敏者禁用。2.生物制剂改善病情抗风湿药（bDMARDs）bDMARDs具有靶向性强、起效快、疗效好的特点，用于csDMARDs治疗未达标或存在高危因素的患者。（1）肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）：为临床应用最广泛的bDMARDs，包括依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗等。TNFi联合MTX治疗中重度RA的12周达标率为62.3%，高于csDMARDs联合治疗的41.5%。用药前需常规筛查结核与乙肝，潜伏结核感染患者需先予预防性抗结核治疗（异烟肼+利福平3个月，或异烟肼6个月），活动性结核、活动性乙肝患者禁用。中国人群TNFi相关结核激活率为0.32/100患者年，低于全球平均水平，与预防性抗结核治疗的普及有关。（2）白细胞介素-6（IL-6）抑制剂：以托珠单抗为代表，对于高活动度、高CRP、TNFi治疗应答不佳的患者疗效更优。中国人群研究显示，托珠单抗联合MTX治疗TNFi应答不佳的RA患者，12周DAS28-CRP缓解率为48.6%，高于换用其他TNFi的31.2%。常见不良反应为输液反应、感染、肝酶升高、血脂升高，用药期间需定期监测肝功能与血脂。（3）细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4-免疫球蛋白（CTLA4-Ig）：以阿巴西普为代表，感染风险低于其他bDMARDs，更适合合并肺间质病变、高龄、感染风险较高的患者。中国人群数据显示，阿巴西普治疗RA的12周达标率为56.4%，与TNFi相当，严重感染发生率为0.21/100患者年，显著低于TNFi。（4）CD20单克隆抗体：以利妥昔单抗为代表，用于血清阳性、经多种bDMARDs治疗失败的难治性RA患者，每次1000mg静脉输注，间隔2周为1个疗程，每6~12个月重复1次，需联合MTX使用。常见不良反应为输液反应、进行性多灶性白质脑病（罕见），用药前需筛查乙肝病毒。3.靶向合成改善病情抗风湿药（tsDMARDs）主要为Janus激酶（JAK）抑制剂，包括托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼等，口服给药方便，疗效与bDMARDs相当。本指南推荐，对于csDMARDs治疗未达标、存在bDMARDs使用禁忌（如潜伏结核无法耐受预防性治疗、妊娠计划、静脉输注不耐受等）的患者，可选用JAK抑制剂，也可作为一线生物制剂的备选。最新中国多中心研究显示，乌帕替尼联合MTX治疗中重度活动期RA的12周DAS28-CRP缓解率为68.7%，优于TNFi的59.2%。本指南特别强调JAK抑制剂的安全性管理：年龄＞65岁、有心血管疾病史、血栓史、长期吸烟的患者需谨慎使用，用药前需评估心血管与血栓风险，优先选择选择性更高的制剂；用药期间定期监测血常规、肝肾功能、血脂、D-二聚体，出现不明原因的胸痛、呼吸困难、下肢肿胀等症状需立即停药就诊。4.糖皮质激素（GC）本指南严格限制糖皮质激素的使用，仅作为“桥接治疗”用于急性发作、病情严重的患者，或关节局部注射。全身用药推荐泼尼松剂量≤10mg/d（或等效剂量的其他激素），疗程不超过3个月，病情控制后尽快减量至停用。中国人群研究显示，长期使用GC（＞6个月，泼尼松≥10mg/d）可使骨质疏松发生率升高42.3%，糖尿病风险升高31.7%，心血管事件风险升高28.9%，需严格避免长期大剂量使用。关节腔注射GC可快速缓解局部症状，每年每个关节注射不超过3次，两次间隔至少3个月，避免反复注射导致关节软骨损伤。5.非甾体抗炎药（NSAIDs）仅用于缓解关节疼痛、肿胀等症状，不能改善病情或延缓骨侵蚀进展，不能长期单独使用，需与DMARDs联合应用。推荐优先选择选择性COX-2抑制剂，胃肠道不良反应发生率较非选择性NSAIDs降低60%左右；有胃肠道风险（年龄＞65岁、消化道溃疡史、长期使用激素、抗凝治疗）的患者，推荐同时联用质子泵抑制剂（PPI）。有严重心血管疾病的患者需避免使用选择性COX-2抑制剂，可选用非选择性NSAIDs联合PPI，且尽量短疗程使用。6.植物药制剂本指南认可植物药在RA治疗中的辅助作用，可用于轻中度活动度患者的单药治疗，或联合DMARDs增强疗效。①白芍总苷：剂量为600mgtid，常见不良反应为腹泻，发生率约12.4%，多为轻度，可自行缓解；②雷公藤多苷：疗效确切，剂量为20mgtid，可用于中重度RA的辅助治疗，但需严格掌握禁忌证：育龄期女性、未成年患者禁用，老年患者需减量使用，用药期间定期监测血常规、肝肾功能，注意生殖毒性与骨髓抑制风险。（四）治疗方案的选择与调整1.一线治疗：初诊中高活动度RA患者，首选MTX单药治疗；存在MTX禁忌的患者，可选用LEF或IGU单药治疗；低疾病活动度患者可选用HCQ或SSZ单药治疗。治疗3个月后评估，达标者维持治疗，未达标者进入二线治疗。本指南新增推荐：对于基线高疾病活动度（DAS28-CRP＞5.1）、抗CCP抗体高滴度阳性、存在骨侵蚀、合并关节外表现的高危患者，可直接启动MTX联合bDMARDs/tsDMARDs的初始联合治疗，该方案可使12周达标率提升27.4%，骨侵蚀进展风险降低56.8%，基于2024年中国RA高危患者前瞻性队列研究结果。2.二线治疗：一线csDMARDs单药治疗未达标者，首选csDMARDs联合治疗（MTX+LEF、MTX+IGU、MTX+HCQ、MTX+SSZ等），或加用bDMARDs/tsDMARDs。合并预后不良因素的患者优先选择加用bDMARDs/tsDMARDs。治疗3个月后评估，达标者维持治疗，未达标者进入三线治疗。3.三线治疗：csDMARDs联合治疗未达标者，换用bDMARDs或tsDMARDs联合MTX治疗；若一种bDMARDs/tsDMARDs治疗3个月仍未达标，可换用另一种作用机制的bDMARDs/tsDMARDs。同时需评估患者依从性，排除药物剂量不足、用药不规范、合并感染、合并其他疾病等影响疗效的因素。4.维持治疗：达到临床缓解并维持至少6个月的患者，可逐步减量维持：首先停用糖皮质激素与NSAIDs，然后逐渐减少bDMARDs/tsDMARDs的剂量或延长给药间隔，最后调整csDMARDs至最小有效剂量维持，避免突然停药。中国人群数据显示，突然停药的1年复发率高达62.3%，而逐步减量维持的1年复发率仅为21.7%。维持治疗期间需定期评估，一旦出现病情活动，及时调整治疗方案。四、特殊人群诊疗（一）老年RA患者指年龄≥65岁的RA患者，中国老年RA患者占总患者数的28.6%，且呈逐年上升趋势。1.临床特点：起病多较急，常伴大关节受累，合并症多（高血压、糖尿病、冠心病、骨质疏松、慢性肾病等），药物耐受性差，治疗相关不良反应发生率是中青年患者的2.3倍。诊断需注意与骨关节炎、风湿性多肌痛鉴别，老年RA患者抗CCP抗体阳性率约68.2%，略低于中青年患者。2.治疗原则：首选安全性好的csDMARDs，MTX起始剂量减半（7.5mg/周），根据耐受逐渐加量，最大剂量不超过15mg/周；优先选择HCQ、IGU等不良反应少的药物；生物制剂优先选择阿巴西普，感染风险更低；糖皮质激素尽量小剂量使用，泼尼松≤5mg/d，疗程尽量缩短；JAK抑制剂需谨慎使用，仅用于其他药物无效的患者，采用最小有效剂量，定期监测心血管、血栓与感染指标；NSAIDs尽量短疗程使用，联合PPI预防胃肠道不良反应。（二）妊娠与哺乳期RA患者中国育龄女性RA患者占女性总患者数的23.7%，妊娠相关管理是临床重点。1.孕前管理：需在病情稳定（临床缓解或低活动度）至少6个月后再妊娠，停用所有致畸药物：MTX需停用至少3个月，LEF需停用至少2年（或予考来烯胺洗脱后监测血药浓度达标），JAK抑制剂、雷公藤需停用至少6个月。孕前需全面评估病情，调整为妊娠期安全的药物。2.妊娠期用药：整个妊娠期可使用的药物包括HCQ、SSZ、硫唑嘌呤、环孢素，以及赛妥珠单抗（胎盘转运率极低，可全程使用）；依那西普、阿达木单抗可使用至妊娠20周，之后需停药；糖皮质激素可使用泼尼松≤10mg/d，妊娠晚期尽量避免，以免增加胎儿腭裂、早产风险；NSAIDs妊娠早期可短期使用，妊娠30周后禁用，避免胎儿动脉导管早闭。妊娠期需每2~4周评估病情，尽量维持疾病稳定，病情活动可导致早产风险升高2.3倍，胎儿生长受限风险升高1.8倍，避免因过度担心药物影响而不必要停药。3.哺乳期用药：HCQ、SSZ、硫唑嘌呤、TNFi（赛妥珠单抗、依那西普、阿达木单抗）均可用于哺乳期，药物分泌至乳汁的量极少，对婴儿无明显影响；MTX、LEF、JAK抑制剂、雷公藤禁用。（三）合并关节外表现的RA患者1.RA相关肺间质病变（RA-ILD）：是最常见的关节外表现，发生率30.2%，其中普通型间质性肺炎（UIP）占42.7%，非特异性间质性肺炎（NSIP）占38.5%，是RA患者死亡的重要原因。筛查与管理：所有初诊RA患者均需行胸部HRCT筛查，每年复查1次；有咳嗽、胸闷、活动后气促的患者需及时复查肺功能与HRCT。治疗方面，首先控制RA原发病，优先选择阿巴西普、托珠单抗等对肺间质病变安全的药物，避免使用MTX（可能诱发药物性肺损伤）；轻中度RA-ILD患者推荐加用吡非尼酮或尼达尼布抗纤维化治疗，可使肺功能下降速度减慢41.2%；急性加重期需予糖皮质激素冲击治疗，必要时联合免疫抑制剂、呼吸支持治疗。2.RA相关心血管疾病：RA患者心血管疾病发生率是普通人群的1.7倍，占全因死亡的42.6%，包括冠心病、心力衰竭、心律失常、外周血管病等。管理要求：所有RA患者每年至少进行1次心血管风险评估，包括血压、血脂、血糖、心电图、心脏超声等；严格控制心血管危险因素（戒烟、减肥、控制血压血脂血糖）；优先选择对心血管影响小的DMARDs（如HCQ、阿巴西普）；避免长期使用大剂量激素与NSAIDs；已合并心血管疾病的患者，需在心血管科协同管理下规范治疗。3.RA相关骨质疏松：RA患者骨质疏松发生率为34.8%，是普通人群的2.1倍，椎体骨折风险升高3.2倍，与炎症活动、激素使用、活动减少等因素有关。管理要求：所有RA患者均需补充钙剂（1000~1200mg/d）与维生素D（800~1000IU/d），每年检测1次骨密度；骨量减少或骨质疏松患者，加用抗骨质疏松药物（双膦酸盐、地舒单抗等）；积极控制疾病活动，减少激素使用，鼓励患者在病情允许的情况下适当运动，增加骨密度。（四）难治性RA指经至少2种不同作用机制的DMARDs（包括1种bDMARDs或tsDMARDs）标准剂量、足够疗程治疗后，病情仍处于中高活动度的患者，中国难治性RA占比约8.7%。治疗策略：①优化现有治疗：调整药物剂量或给药途径（如MTX改为皮下注射），提高患者依从性，排除合并症、药物相互作用等影响因素；②换用不同作用机制的药物：如TNFi失败换用IL-6抑制剂、阿巴西普，或JAK抑制剂；③多药联合治疗：采用csDMARDs+bDMARDs+植物药等联合方案，需密切监测不良反应；④自体造血干细胞移植：仅用于极重度、多种药物治疗无效的难治性RA患者，需严格掌握适应证，在有经验的医疗机构开展，中国多中心数据显示，自体造血干细胞移植治疗难治性RA的5年缓解率为42.3%，但感染与移植相关不良反应发生率较高，需充分评估获益与风险。五、康复与长期管理（一）康复治疗康复治疗是RA综合管理的重要组成部分，可有效改善关节功能，减少残疾发生，需贯穿疾病全程。1.分期康复方案：①急性期（关节红肿热痛明显）：以休息为主，关节可适当制动，时间不超过1周，避免长期制动导致关节僵硬、肌肉萎缩，可予冷疗缓解疼痛，每次10~15分钟，每天2~3次；②亚急性期：逐渐开始关节活动度训练，每个关节每天活动2~3次，每次10~15分钟，以不引起明显疼痛为度，配合热疗、电疗等物理因子治疗促进炎症吸收；③缓解期：加强肌力训练与有氧运动，肌力训练包括等长收缩、等张收缩，维持肌肉力量，有氧运动推荐游泳、快走、太极拳等，每周3~5次，每次30分钟以上。中国人群研究显示，规律