医医院评审培训-护理(页)

《2018》护理部分解析2018年3月17日指标检

查

记

录6

.

1

.

1有在院长（或副院长）

领导下的护理组织管理体系有（

）无

(

)按照标准配置各层次护理管理岗位和人员

，

岗位职责明确是（

）否

(

)对各层次护理管理者进行考核有（

）无

(

)人员1

知晓（

）不知晓(人员2

知晓（

）不知晓(第

页第一部分

中第六章

中检查要点1.护理组织管理体系结构图2.护理管理岗位配置（1)全院护理管理人员

、护士分布表（2)医院开放床位数统计表3.层次护理管理岗位职责4.各层次护理管理者进行考核（1)护理部有护理目标管理制度（2)各年度护理目标管理方案（3)各层次护理管理岗位职责考核标准（4)各层次岗位职责考核原始记录5.护理管理人员熟悉本岗位职责参考依据：1.关于

《加强中医护理工作的意见》（

国中医药医政发

〔2013〕42号)2.关于

《实施医院护士岗位管理的指导意见》

（卫医政发

〔2012〕30号)指标检

查

记

录扣分方法未直无不扣分原因6

.

1

.

2护理垂直管理体系建立（

）未建立()相关工作方案有（

）无

(

)分值实得分检查要点1.护理垂直管理体系结构图2.护理垂直管理工作方案（包含人员管理

、激励机制

、人才培养等要点)参考依据：1.关于印发

《医院实施优质护理服务工作标准（试行)的通知（卫医政

发

〔2010〕108号)2.关于进一步深化优质护理

、

改善护理服务的通知（

国卫办医发

〔2015〕15号)第

3

页指标检

查

记

录扣分方法分值实得分扣分原因6

.

1

.

3护理管理部门的职能明确（

）不明确()主管院长职责明确（

）不明确()护理部主任（总护士长）

职责明确（

）不明确()科护士长职责明确（

）不明确()护士长职责明确（

）不明确()人员1

知晓（

）不知晓()人员2

知晓（

）不知晓()人员3

知晓（

）不知晓()检查要点1.护理管理部门职能2.护理管理人员工作职责3.护理管理人员知晓职能职责参考依据：1.关于印发

《中医医院中医护理工作指南（试行)的通知

》（

国中

医药医政发

〔2010〕36号)2.关于

《加强中医护理工作的意见》（

国中医药医政发

〔2013〕42号)3.关于进一步深化优质护理

、

改善护理服务的通知（

国卫办医发〔2015〕15号)第

4

页

指标

检

查

记

录

扣分方法

分值

实得分

扣分原因

6.1.4（2)医院计划总结与护理部工作计划落实不到位（)、有效的原始资料有（)无()落实不到位(

)措施

21.查阅评审周期内医院年度工作计划中医院年度工作计划中有中医护理工（1)医院计划和总结是否相互对应是否有中医护理工作的计划和措施3.措施落实有效证据的原始资料落实

()

未落实

()落实

()

未落实

()2.抽查2项措施落实情况有（)无()作的计划和措施检查要点总结是否对应措施

1第

5

页

指标

检

查

记

录

扣分方法

分值

实得分

扣分原因

6.1.5有（)无()建立护理与医务

、药剂

、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协

调机制

，

并定期（至少半年1次)召开会议

。会议记录协调机制落实检查要点1.中医护理工作沟通协调制度2.评审周期内中医护理工作协调会记录3.落实的有效证据的原始资料参考依据：1.关于印发

《中医医院中医护理工作指南（试行)》

的通知

（

国中医

药医政发

〔2010〕36号)2.关于印发

《医院实施优质护理服务工作标准（试行)》

的通知（卫医

政发

〔2010〕108号)到位（)不到位()有（)无()有效的原始资料第

6

页指标检

查

记

录6

.

2

.

1病房护理人员总数（

）

，

医院开放床位数(

)病房护理人员总数与医院实际开放床位数的比例为(

：

)抽查病区1：在岗护士人数（

）

，

实际开放床位数（

）

比例(

)抽查病区2：在岗护士人数（

）

，

实际开放床位数（

）

比例(

)特殊护理单元专科护士资质：护士1

符合（

）不符合(

)护士2

符合（

）不符合(

)护士3

符合（

）不符合(

)检查要点1.护患比（1)全院护士人员名册（2)全院各护理单元人员信息（3)医院开放床位数统计表（4)护理部提供实际开放床位与护士在岗人数日报表（5)随机抽2个病区近3个月护理人员排班表（6)或被抽病区护士执业证（7)或被抽护士财务部门基本信息材料（8)或被抽护士人事部门基本信息材料2.抽查3个特殊护理单元专科护士资质的证明材料（专科证书)参考依据：

关于

《实施医院护士岗位管理的指导意见》（卫医政发

〔2012〕第

7

页

指标

检

查

记

录

扣分方法分值

实得分扣分原因

检查要点1.全院护士人员名册2.护理人员排班表3.抽查5名护士的证明材料（1)被抽护士个人技术档案（2)被抽护士执业证书（3)被抽护士中医院校或中医专业毕业证书（涵盖后学历

、

非护

理专业)（4)被抽护士人事部门毕业证明的档案材料参考依据：

关于

《加强中医护理工作的意见》（

国中医药医政发〔2013〕42号)中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士（)人全院护士总数（)人中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士/全院护士总数（)%护士证明材料符合（)不符合()6.2.2第

8

页指标检

查

记

录扣分方法分值实得分扣分原因6

.

2

.

3全院大专及以上学历护士（

）人全院护士总数（

）人全院大专及以上学历护士/全院护士总数（

）%护士证明材料符合（

）不符合()护士学历资料不符合（

）人检查要点1.全院护士人员名册2.护理人员排班表3.抽查5名护士的证明材料（1)被抽护士技术档案（2)被抽护士执业证书（3)被抽护士毕业证书（涵盖后学历)（4)被抽护士人事部门毕业证明的档案材料参考依据：

关于

《加强中医护理工作的意见》（

国中医药医政发〔2013〕42号)第

9

页指标检

查

记

录6

.

2

.

4（1

）制定护理人员中医培训计划并落实中医培训计划制定（

）未制定()体现不同层次人员的培训内容体现（

）未体现(

)体现中医药内容体现（

）未体现(

)护士培训记录符合（

）不符合()培训计划

落实（

）未落实()

原始资料记录全面（

）不全面()全院非中医专业毕业的护士中系

统接受中医药知识与技能培训的

护士数占全院非中医专业毕业护

士总数的比例（

）%培训内容与学时详见附表6

.

2

.4《《护护理理人人员员技技术术档档案案检检查查表表》》检查要点1.不同层次护士中医药知识和技能培训（1)护理人员中医药知识与技能培训中长期培训计划（2)评审周期内各年度培训计划（3)评审周期内年度课程设置表

（4)讲义

、课件

、签到表（5)考试考核试卷及成绩汇总表（6)全院护士人员名册

、职称证明材料（7)技术档案

、护士执业证书等培训支持资料参考依据：1.关于印发

《中医医院中医护理工作指南（试行)》

的通知

（

国中医药医政发

〔2010〕36号)2.关于

《实施医院护士岗位管理的指导意见

》（卫医政发

〔2012〕第

10

页指标检

查

记

录扣分方法分值实得6

.

2

.

4（

2

）3

.无培训计划

，

或未体现不同层次人员的

培训内容,

或无中医药内容

，

或护士培训

记录不符合要求

，

不

得分；4

.计划未落实

，

或原始资料记录不全面

，每份技术档案扣0

.

5

分；5

.培训内容与学时不符合要求

，

每份技术

档案扣0

.

5分；6

.

系统培训比例<70%

,每低于标准1个百分点扣1分

。4第

11

页扣分原因分检查要点1.提供符合本院实际常规/方案2.常规/方案的培训系列资料3.常规/方案实施情况（1)病区有本专科

《中医护理常规》

、

《中医护理方案》（2)抽验护理效果评价表（3)结合常规/方案的考核

、

患者访谈

综合评价参考依据1.《中医护理常规技术操作规程》ZYYXH/T1.1-2006（

国中医药发[2006年]72号)2.《中医护理方案》“关于印发中风等13个病种中医护理方案（试行)的通

知（

国中医药医政医管便函

〔2013〕59号)3.《规章制定程序条例》（

国务院令第322号)指标检

查

记

录6

.

3

.

1符合本院实际的中医护理常规和中医护理方案有（

）无(

)病区1中医护理常规实施（

）未实施()培训（

）未培训()病区2中医护理常规实施（

）未实施()培训（

）未培训()未

结

未

优

分检查要点1.中医护理方案应用情况分析总结

（1)体例内容符合要求（2)定期时限的理解（分析总结

时限无明确规定)2.提供定期优化中医护理方案的论

证资料（1)优化内容（2)依据/出处（评价)（3)相应专家论证材料（4)报批

、培训参考依据：

优势病种中医护理方案

护理效果总结分析报告体例（

国

中医药医政医管便函

〔2013〕113号))定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结是（)否()定期对中医护理方案进行优化是（)否()检

查

记

录6

.

3

.

2指标第

13

页第

14

页1个访考2握种措护扣3理每检查要点1.随机抽查2个病区本科常见病

《中

医护理常规》

和

《中医护理方案》2.护理效果评价表3.随机抽查2个病区

，

每个病区抽考

护士长和护士各1名常规/方案掌握

情况4.常规或方案的落实（1)结合抽考护士

，

可以根据病历

记录

、本科常规/方案

，

考核责任

护士常规/方案掌握情况（2)通过实地考查

、

患者访谈

，

考

核临床中医护理措施落实情况（依

据本科常规/方案

、病历记录

、

患

者)参考依据：

关于

《加强中医护理工作

的意见》（

国中医药医政发

〔2013〕42号)护士掌握本科常见病的中医护理常规或中医护理方案病区1：护士长

掌握（)未掌握（)护士

掌握（)未掌握（)患者1临床中医护理措施到位（)不到位（)患者2临床中医护理措施到位（)不到位（)病区2：………6

.

3

.

3检

查

记

录指标指标检

查

记

录6

.

3

.

4病区开展具有中医特色的育和康复指导

，

包括：

生饮食指导

、用药指导

、情康复指导等

。病区1：

健康教育相关资有

(

)健康教育资料内容全面（

）不全住院患者：

健康教育内容知晓（

）不知准备出院患者：

健康教育知晓（

）不知病区2：

………

.

.第

页检查要点1.随机抽查2个病区

，

查看健康教育资料内容是否全面（五块内容)2.随机访谈住院患者健康教育内容知晓情况（1)结合病情针对性的健康教育内容（2)可结合常规/方案检查一

并进行3.随机访谈准备出院的患者各1名（1)健康教育内容知晓情况（

内容

、

实际)（2)规范患者入

、

出院护理服务

。参考依据：1.关于印发中风等13个病种中医护理方案（试行)的通知（

国中医药医政医管便函

〔2013〕59号)2.关于

《进一步深化优质护理

、

改善护理服务的通知》(国卫办医发

〔2015〕15号3.关于

《加强中医护理工作的意见》（

国中医药医政发

〔2013〕42号)

指标

检

查

记

录

6.3.5全面（)不全面（扣分原检查要点1.抽查3份运行病历入院评估

、护理记录2.体现辨证施护内容：

中医

、辨证

、护理3.辨证施护内容全面：（1)入院评估涵盖中医四诊

、

心理

、社会支持等（2)护理记录涵盖中医病情描述

、

中医特色护理措施

、

效果评价等4.表格式护理记录施护措施可参考其他表格一

同评价

，

尤其是病情较轻病历

。如护理效果评价表

、健康教育宣教单等

。参考依据：

《卫生部关于印发病历书写基本规范

的通知》(卫医政发

〔2010〕11号)病历1：入院评估

、护理记录等体现辨施护内容体现（)未体现（辨证施护内容病历2:…………病历3:…………第

16

页指标检

查

记

录6

.

4

.

1全院开展中医护理技术（

）项中医护理技术开展（

）未开展()2013年全院中医护理技术应用人次（

）人2014年全院中医护理技术应用人次（

）人2015年全院中医护理技术应用人次（

）人2016年全院中医护理技术应用人次（

）人2017年全院中医护理技术应用人次（

）人科室1：

病历号病历与提供资料符合（

）不符合(

)科室2：

病历号病历与提供资料符合（

）不符合(

)检查要点1.提供近三年医疗信息报表或医院

统计报表

、

中医护理技术项目清

单及应用科室2.护理部提供临床应用中医护理技

术项目的操作流程

、评价标准、适应症

、禁忌症

、注意事项等3.抽查2个科室运行病历各1份

，

重

点查检病历号病历与提供资料符

合情况（医嘱

、

效果评价表

、

登记本

、

患者访谈等)参考依据：1.《关于印发

〈护理人员中医技术使

用手册〉

的通知》(国中医药医政

医管便函

〔2015〕89号)2.《中医护理常规技术操作规程》ZYYXH/T1.1-2006（

国中医药发[2006年]72号)第

17

页1个

科

运

2

护

不

3

医

目

扣检查要点1.提供被抽科室开展中医护理技术项目

清单2.提供被抽科室本科应用中医护理技

术项目的操作流程

、评价标准

、适应

症

、禁忌症

、注意事项等3.实地检查3个科室

，

每个科室抽查2份运行病历（与方案结合一

并查)（1)开展项目护理效果评价表（2)开展项目登记本参考依据：1.《关于印发

〈护理人员中医技术使用

手册〉

的通知》(国中医药医政医管

便函

〔2015〕89号)2.《中医护理常规技术操作规程》ZYYXH/T1.1-2006（

国中医药发[2006年]72号)科室1中医护理技术操作开展（)未开展()开展中医护理技术项目（)项科室2………科室3………★6

.

4

.

2检

查

记

录指标第

18

页指标检

查

记

录1..6

.

4

.

3组织中医护理技术培训

、考开展（

）未开展操作

《护理人员中医技术使册》

中的技术规范（

）不规范操作本院自行开展的中医护术规范（

）不规范有效的原始资料有（

）无（

1

院

（

2计2.（

1

各

（2

场3.表

资参1.的892.检查要点查阅培训考核资料)《护理人员中医技术使用手册》

及本

自行开展的技术手册)培训考核有效证据的原始资料

，

包括

划

、课程表

、讲义

、试卷等技术操作考核)抽考

《手册》

和本院自行开展的技术1项)按照被抽项目的操作评价标准进行现

考核被抽项目病历记录

、

医嘱

、护理效果评价

、

登记本

、访谈患者等有效证据的原始料考依据：《关于印发

〈护理人员中医技术使用手册〉

通知》(国中医药医政医管便函

〔2015〕

号)《中医护理常规技术操作规程》ZYYXH/T11-2006(国中医药发[2006年]第

20

页指标检

查

记

录6

.

5

.

1中医特色护理质量评价工开展（

）未开展(中医特色护理质量评价到位（

）不到位(中医特色护理质量评价记完整（

）不完整(针对问题的改进措施有（

）

无

(改进措施落实（

）未落实(到位（

）不到位(检查要点1.提供中医特色护理质量评价标准（依据

《指

南》

根据上级主管部门文件和医院实际及时修订)2.查看质量评价落实的相关记录：

整个质量

查检

、

分析及改进流程的相关记录（评价

、

分析

、反馈

、整改措施)3.针对问题的改进措施4.改进措施的落实（1)再查记录（2)年度

、季度护理质量分析（3)重点问题改进成效（有前后对比)（4)质量反馈路径：

质量反馈会/质量通讯

等参考依据：1.关于

印发

《中医医院中医护理工作指南

（试行)》

的通知

（

国中医药医政发〔2010〕36号)2.《医疗质量管理办法》（

国家卫生计生委第10号)指标检

查

记

录6

.

5

.

2突出中医特色的护理查房、会诊及护理病例讨论制度有（

）

无

(护理查房

、护理病例讨论体医特色体现（

）未体现(护理查房

、护理病例讨论记完整（

）不完整(检查要点1.护理查房

、护理会诊及护理病例讨论制度2.查房/讨论/会诊的相关原始记录（1)注意记录材料的真实性（2)查房/讨论记录中注意中医特色护理内容3.参加一个病区护理查房或护理病例讨论4.建议：（1)无明确流程规定（2)以解决各自护理问题为确定分值依据参考依据：1.《医疗质量管理办法》（

国家卫生计生委第10号)2.《医院工作制度与人员岗位职责（2014年版)》（人民卫生出版社

，

主编杨志

、

张

长宏)第

21

页不2

扣医科

得

2

课

0检查要点1.医院印发的鼓励开展中医护理科研

的管理办法2.抽查评审周期内1项措施落实的证明

材料3.提供创新和科研的相关资料（1)中医护理技术创新实物

、创新说

明材料（2)中医护理技术创新专利证书（3)中医护理科研证书原始材料4.评审周期内院级以上课题立项材料（任务书

、主管部门文件)参考依据：1.关于

《加强中医护理工作的意见》（

国中医药医政发

〔2013〕42号)2.关于开展国家中医药管理局重点专

科中期评估工作的通知（

国中医药

医政医管便函

〔2014〕88号)医院有鼓励开展中医护理科研的措施有（)无()鼓励措施落实（)未落实()医院有鼓励开展中医护理科研的措施有（)无()鼓励措施落实（)未落实()6

.

6

.

2检

查

记

录6

.

6

.

1指标指标检

查

记

录5

.

1

.

1依据法律法规

、行业指南

、标准，制定护理工作制度

、

常规和操作

规程

，

定期开展培训

。依据“标准

”，

制定护理工作制度

、

常规和操作规程有（

）无

(

)护理工作制度

、

常规和操作规程培训（

）未培训(

)培训记录全面（

）不全面(

)第二部分

综合服务功能第五章

护理质量管理（40)检查要点1.医院印发的护理工作制度

、

常规和操作规程2.护理部备存护理工作制度

、

常规和操作规程的修订资料3.培训的原始材料参考依据：1.依据相关法律法规

、

行业指南、标准制定2.制定流程参照

《规章制定程序条例》（

国务院令第322号)第

23

页指标检

查

记

录5

.

1

.

2有护理质量与安全管理委员实施护理质量管理工作

。护理质量与安全管理委员会有（

）无

(记录体现持续改进完整（

）不完整(检查要点1.实施护理质量管理（1)医院印发护理质量与安全管理委员会

（2)医院有健全的护理质量管理体系

，

分

工明确

、职责清晰（3)护理质量与安全评价标准2.体现持续改进（1)整个质量查检

、

分析及改进流程有记

录（2)年度

、季度质量分析（3)重点问题改进成效（有前后对比)（4)全院质量反馈路径支撑材料参考依据：1.《医疗质量管理办法》（

国家卫生计生委

第10号)2.《关于加强中医护理工作的意见》（

国

中医药医政发

〔2013〕42号)第

24

页扣分因方案

职责、

)岗位

核资(包含层2.未实施分级指标检

查

记

录扣分方法分值实得分5

.

2

.

1制定并落实分级护理岗位职责，实施护理人员分级管理

，

护理人员知晓本岗位的职责要求

。分级护理岗位管理实施（

）未实施(

)岗位职责有（

）无

(

)护士本岗位职责考核人员1

知晓（

）不知晓(

)人员2

知晓（

）不知晓(

)1

.

查阅相关

检

,

提并供现

核2名护士

。管理

，

或无岗位职责

，

不得分；3

.护士不知晓本岗位职责，每人扣1分

。2点

理实施

、

岗位

标准等

施情况级与实位管理关资料

士岗位

实施医

导意见士岗阶相

名护《关于

的指查要位管

依据

进阶

岗位实士层3.随机抽考2参考依据:士岗位管（1)抽查护（2)抽查护（卫医政发

〔2012〕30号)责

院护》（3)层级进2

.

分级护理考核办法、第

25

页料考位考职职理理级级级关际际岗岗分原扣分方法

分值实得分扣分原

因因1.随机抽查内

科系统

、

外科

系统病区各2个

，

重症监护

病房2.无配置原则

，

或每位护理人

员平均负责病

人数＞8人，不得分;3.护理人员能

力与病人危重

程度不相符

，

扣1分

。

有护理单元护理人员的配置依据和原则

，

依据护理人员能力

、专

业特点

，

合理配置护理人力资源

，

体现护理人员能力与病人危重程

度相符的原则

。护理单元护士的配置依据和原则

有（)无（)内科系统病区1：每位护士平均负责病人数≤8（)＞8（)护士能力与病人危重程度相符（)不相符（)内科系统病区2：………外科系统病区各2个………重症监护病房……………2检查要点1.护理人力资源编配制度（包含护理单元护理人员配置依据与原则)2.随机抽查内科系统

、

外科系统病区各2个

，

重症监护病房3.验证每位护士平均负责病人数4.护士能力与病人危重程度相符参考依据：1.卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见（卫医政发

〔2012〕30号)2.关于

《医院实施优质护理服务工作标准（试行)》（卫医政发〔2010〕108号)5

.

2

.

2检

查

记

录第

26

页指标

指标

检查记录

扣分方法分值实得分扣分原

因检查要点1.紧急护理人力资源调配的规定2.紧急状态下护理人力资源调配执行方案3.机动护士库管理办法4.护理人员储备名册5.护理应急人员培训相关资料6.人员统一调配到位（1)护理工作岗位调配登记表（2)被查科室人员配置参考参考依据：1.卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见（卫医政发

〔2012〕30号)各级护理管理部门紧急护理人力资源调配规定有（)无()人员储备有（)无()统一调配不到位到位（)不到位()有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定,有执行方案

。

有实行弹性护理人力资源调配的

人员储备,落实到位

。

第

27

页5

.

2

.

3

指标

检

查

记

录

扣分方法

分值

实得分

扣

原5.2.4有（)无()因因分分检查要点1.医院有护理人员绩效考核实施方案2.绩效分配体现护理工作量

、质量、满意度

、护理难度和技术要求等要

素3.提供绩效考核相关材料4.提供护理人员绩效考核结果统计表5.护理人员了解相关规定和要素指标

参考依据：1.实施医院护士岗位管理的指导意见（卫医政发

〔2012〕30号)2.关于

《进一步深化优质护理

、

改善护理服务的通知》（

国卫办医发〔2015〕)有护理人员的绩效考核制度

，

有相关实施方案

，

体现工作量

、质

量

、满意度

、护理难度

、技术要

求等要素

。护理人员的绩效考核制度实施方案有（)无()体现护理工作量

、质量

、满意度、

护理难度和技术要求体现（)未体现()第

28

页扣分方法分值

实得分1.考核2名护士

。2.无分级护理制度,不得分;3.不掌握分级

护理内容

，

每

人扣1分

。

执行

《护理分级》

原则和要求，护理人员掌握分级护理的内容

。分级护理制度（WS/T431-2013)有（)无()人员1：

分级护理内容掌握（)未掌握()人员2：

分级护理内容掌握（)未掌握()（结合病人情况提问)2扣分原

因因检查要点1.提供分级护理制度2.《分级护理》

发布后按照规章制度修订要求进行落实情况（发布-修订-报批-培训-实施)3.抽查2名护士分级护理制度内容参考依据：1.《分级护理》（WS/T431-2013)2.《规章制定程序条例》（

国务院令第322号)5

.

3

.

1检

查

记

录第

29

页指标指标检

查

记

录扣分方法分值实得分扣分原

因5

.

3

.

2科室对

《分级护理》

落实情况进行定期检查并有记录

。定期检查是（

）否

(

)检查记录完整（

）不完整(

)5

.

3

.

3主管部门对

《分级护理》

落实情

况进行定期检查

、评价

、分析

，

对存在的问题及时反馈

，

并提出

整改建议

。定期检查

、评价

、分析记录是（

）否

(

)检查记录完整（

）不完整(

)改进措施落实（

）未落实(

)检查要点1.《分级护理》

质量检查标准2.主管部门

、科室

《分级护理》

质量检查记录3.主管部门质量检查持续改进记录（评价

、

分析

、反馈

、整改措施)，每月1次4.措施落实的有效证明材料（1)措施针对问题（2)改进成效（有前后对比)参考依据：1.《分级护理》（WS/T431-2013)1.《医疗质量管理办法》（

国家卫生计生委

第10号)第

30

页指标检

查

记

录★5

.

4

.

1医院有优质护理服务实施方案，有保障制度和措施及考评激励机制

，

并落实到位

。优质护理服务实施方案有（

）无

(

)保障制度和措施有（

）无

(

)考评激励机制有（

）无

(

)措施1：落实（

）未落实(

)措施2：落实（

）未落实(

)检查要点1.医院

《优质护理服务实施方案》（规划

、

目标及实施方案)2.医院

《优质护理服务保障制度及措施》3.医院

《护理人员考评激励机制管理办

法》4.年度推进优质护理服务活动计划和活

动总结5.优质护理服务示范病房病房创建标准

和考评标准6.抽查2项措施落实情况：

查资料

、看现场

、访人员参考依据：1.关于

《医院实施优质护理服务工作标

准（试行)》（卫医政发

〔2010〕108号)2.关于

《进一步深化优质护理

、

改善护

理服务的通知》（

国卫办医发

〔2015〕第

31

页15号)指标检

查

记

录扣分方法分值实得分扣分原

因5

.

4

.

2优质护理服务病房覆盖率100%

。创建实施方案有（

）无

(

)计划总结体现优护内容体现（

）未体现(

)核心内容（责任制

、服务项目等）落实（

）未落实(

)检查要点1.护理部有每批创建优质护理服务示范病房实施方案2.病房有年度优质护理服务工作计划

、

总结（可体现在年度工作计

划中)3.优质护理示范工程要点的落实（责任制

、护理服务项目等)4.病房启动支撑资料第

32

页分值扣分方法扣分原实得分指标检

查

记

录根据“

以病人为中心

”的整体护5

.

4

.

3理工作模式

，

制定实施方案

，

体

现护理人员工作中的责任制

，

护理人员掌握相关的知识

，

并结合患者实际情况实施护理

，

体现全面

、全程

、专业

、人性化

。责任制整体护理实施方案有（

）无

(

)现场考核护士1：

相关的知识知晓（

）未知晓(

)结合患者实际情况实施护理结合（

）未结合(

)全面

、全程

、专业

、人性化体现（

）未体现(

)检查要点1.责任制整体护理工作模式实施方案2.抽考护理人员相关的知识（示范工程、专科等)3.检查优质护理落实情况（1)参与护理活动

，

追踪护理措施落实情况（2)访谈责任护士对患者病情

、主要治疗

、护理措施等掌握情况（3)访谈患者护理措施

、健康教育落实情况（4)现场查看基础护理

、生活护理、风险评估及警示标识等（5)全面

、全程

、专业

、人性化护理在实际工作中的体现护士2:……护士3:……….第

33

页指标检

查

记

录扣分方法分值实得分扣分原

因5.4.4有危重患者护理常规

，

护理人员具有危重患者护理的相关理论知识与操作技能

，

护理措施到位，安全措施有效

，

记录规范

。危重患者护理常规有（

）无

(

)患者：

基础护理到位（

）未到位(

)专科护理落实（

）未落实(

)安全防范落实（

）未落实(

)护理措施落实到位（

）未到位(

)危重护理记录完整（

）未完整(

)检查要点1.提供危重患者护理常规及技术操作

规范

、

工作流程2.提供危重患者风险评估

、

安全防范

措施

、

处理流程

、应急预案3.抽查ICU或CCU患者责任护士

，

了

解相关理论知识和操作技能掌握情

况（常规

、专科知识

、专科指标与

操作技能等)4.提问

、

实地查看护理措施

、

安全防

护措施落实情况5.抽查危重患者护理记录单参考依据：1.《中医护理常规技术操作规程》ZYYXH/T1.1-2006第

34

页检查要点1.现场随机抽查2个病区护理技术实际

操作（1)护理技术操作规范（2)观察操作中查对制度

、无菌技术

、

护患沟通

、

爱伤观念等（3)检查中遇到什么操作就考什么，真实的状态

。操作不是用来考的

，

是

让护士真正是为患者实施最佳的

、

正

确的护理技术2.被抽科室提供本科应用护理技术项目的操作流程

、评价标准

、注意事项等

参考依据：1.《临床基础护理技术操作规范

》

人民

卫生出版社

，2015，

丁炎明等主编2.静脉治疗护理技术操作规范（WS/T433-2013)护理技术操作规范

。病区1：

护理技术操作规范（)不规范()病区2：

护理技术操作规范（)不规范()5

.

4

.

5检

查

记

录指标第

35

页

指标

检查

记

录扣分方法分值

实得分

扣分原建立急诊室

、

ICU

、手术室

、

消毒供应中心（室)、血液净化中

心（室)各项规章制度

、

岗位职

责及操作