下尿路感染的特点及其诊治现状(最终版)ppt课件

1、下尿路感染的特点、诊断和治疗，暨南大学第一附属医院，苏泽轩李文浩，1。概念，尿路感染，也称为尿路感染，是泌尿系统各部分感染的总称，如肾、输尿管、膀胱和尿道。尿路感染是尿路上皮对细菌入侵的炎症反应，通常伴有细菌尿和脓尿。正常的尿液是无菌的，但这并不意味着尿液中的所有细菌都是致病菌。只有在尿液中检测到能在泌尿系统中生长和繁殖的菌株并引起感染时，才能诊断出尿路感染的病原菌。尿路感染根据感染部位分为上尿路感染(肾盂肾炎)和下尿路感染(膀胱炎和尿道炎)。根据尿路功能或解剖异常的存在或不存在以及系统性背景疾病的存在或不存在，尿路感染可分为简单和复杂两类。近年来，这种分类方法因其更具临床意义而被越来越多的人

2、接受和采用。流行病学尿路感染是泌尿外科最常见的疾病，占门诊患者的60%以上，是人类健康最严重的威胁之一。发病率因性别和年龄而异。除新生儿外，女性发病率明显高于男性。男性50岁以后，前列腺疾病引起的尿路梗阻的发病率增加，尿路感染的发病率增加。目前，我国对泌尿系感染性疾病及抗菌药物应用的研究很少，对抗菌药物的临床应用也没有明确的指导。与此同时，由于各种导管在泌尿外科的广泛应用和内镜手术的增多，相关传染病的发病率增加，但在治疗中存在许多问题。病原菌，单纯性尿路感染：病原菌主要为大肠杆菌(70-95%)、腐生葡萄球菌(5-19%)、偶见奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌、柠檬酸杆菌和肠球菌。复发性尿路

3、感染的致病菌可能是上述任何一种。复杂尿路感染：常见的有大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯氏菌、假单胞菌、粘质沙雷氏菌和肠球菌，其中大部分是肠杆菌科(60-75%)，其中最常见的是大肠杆菌，尤其是首次感染的患者。病原菌、复杂性尿路感染与泌尿系结石有关：大肠埃希菌和肠球菌较少见，而变形杆菌和假单胞菌较为常见。脲酶产生菌主要是变形杆菌、普罗维登斯菌、摩根菌和棒状杆菌，但克雷伯氏菌、假单胞菌、沙雷氏菌和葡萄球菌也能产生一定程度的脲酶。有报道称，约82%的鹿角形结石患者并发细菌感染，可产生脲酶。病原菌、泌尿系败血症：主要病原菌为革兰氏阴性菌，由真菌引起的败血症发病率逐渐增加。泌尿系败血症的细菌谱报道较少，通常被

4、复杂的医院获得性尿路感染的细菌谱所取代。大肠杆菌约占50%，变形杆菌15%，肠杆菌和克雷伯菌15%，铜绿假单胞菌5%，革兰氏阳性菌15%。大肠杆菌，革兰氏染色1000，电子显微镜扫描10000，纳米级图像，5.发病机制中，最重要的因素是细菌本身的毒性和宿主的抗感染能力。细菌毒性因子：细菌的类型和结构决定了细菌的毒性。最常见的细菌是大肠杆菌，其具有三种抗原，O、H和K。(1)O1、O2、O4、O6、O18、O75和其他菌株可聚集并迁移至会阴和尿道的泌尿系统，并附着于尿路上皮，导致局部炎症。(2)细菌的杀菌活性和产生溶血素的能力。(3)伞能使细菌附着在尿路上皮上，有利于细菌的繁殖。(4)细菌粘多糖

5、能抑制细胞的吞噬作用，而溶血素会引起组织损伤。发病机理宿主易感性因素：阴道上皮对细菌菌落的易感性是女性易受感染的一个重要因素。阴道上皮细胞有更多的细菌结合位点。尿路上皮的细菌受体对宿主感染的易感性有较大的影响，尿路感染患者的尿路上皮的细菌受体较多。血型抗原与上皮细胞对细菌的易感性密切相关。膀胱能否有效排空，膀胱分泌粘液的能力、尿液中的抗体、尿液渗透压和酸碱度都会影响尿路对细菌的抵抗力。输尿管瓣膜的抗返流和蠕动也是宿主抗感染的重要机制。国内资料显示，大肠埃希菌临床分离株对氟喹诺酮类、庆大霉素和哌拉西林耐药率接近50%或以上，对阿莫西林/克拉维酸和复方磺胺甲恶唑耐药率分别为31%和71%。国外报道

6、显示，50.1%和22.1%的革兰阴性杆菌对氨苄西林和复方磺胺甲恶唑耐药，而对左氧氟沙星和环丙沙星的敏感性为91.9%。革兰阳性球菌对万古霉素和呋喃妥因高度敏感。复杂尿路感染的病原菌更容易产生耐药性。临床表现：与下尿路感染相关的症状包括尿频、尿急、排尿疼痛、耻骨上区不适和腰骶部疼痛。95%的泌尿道感染门诊患者是急性膀胱炎。最常见的症状依次是尿痛、尿急和尿频，伴有肉眼血尿。对尿路感染有诊断意义的症状和体征是尿痛、尿频、血尿、背痛和肋脊角压痛。如果女性患者既有尿痛又有尿频，尿路感染的概率为90%。除了一般的身体体征检查外，还应该对泌尿系统进行全面的身体检查。男性患者应接受外生殖器和直肠检查。急性膀

7、胱炎患者可能有耻骨上压痛，但缺乏特异性。盆腔和直肠检查对鉴别并发疾病有重要意义。女性慢性、复发性和难治性尿路感染必须接受盆腔检查。实验室检查和尿常规检查包括尿液的体格检查、尿液的生化检查和尿沉渣检查。尿液培养：治疗前中间的尿液样本培养是诊断和治疗尿路感染最可靠的指标。影像学检查，45岁以下男性尿路感染患者通常不需要进一步的影像学检查。静脉尿路造影或膀胱镜检查也不推荐用于女性单纯性膀胱炎。建议对复发性尿路感染、复发性肾盂肾炎、无痛性血尿或疑似尿路结石或梗阻进行进一步的影像学检查。泌尿系超声是首选，可发现复杂的尿路梗阻、脓液积聚、结石等疾病。当超声检查呈阳性时，螺旋CT是进一步明确病变的有效检查手

8、段，优于MRI。泌尿平片(KUB)和静脉尿路造影(静脉尿路造影)可以发现上尿路结石和畸形。对于侵入性检查，对于无法配合的女性患者和男性患者，建议通过导管插入术从中段获取尿样。根据疾病的具体情况，可以考虑膀胱镜检查和其他相关检查。尿路感染的诊断可在临床诊断的基础上，根据以下四个条件之一进行：(1)中段尿或导管尿(非留置导尿)培养的革兰阳性球菌数大于104菌落/毫升，革兰阴性杆菌数大于105菌落/毫升。(2)通过相差显微镜(1400)检查新鲜尿液样品，在30个视野的一半中发现细菌。(3)虽然无症状菌尿患者没有症状，但他们在不久的将来(通常在一周内)有内镜检查或留置导尿的病史。尿液中培养的革兰氏阳性

9、菌数量超过104菌落总数/毫升，革兰氏阴性菌数量超过105菌落总数/毫升，应视为尿路感染。(4)经耻骨上穿刺培养吸尿细菌，只要发现细菌，即可诊断尿路感染。92009中华医学会尿路感染诊疗指南，十三。鉴别诊断。阴道炎、生殖器溃疡或淋病应考虑当w有下尿路症状但无感染迹象的女性患者应与引起下尿路症状的其他疾病(如膀胱过度活动)相区别。年轻男性的尿路感染症状需要与前列腺炎引起的下尿路症状区分开来。中老年男性应与前列腺增生等疾病引起的下尿路症状相鉴别。缺乏足够感染证据的膀胱刺激综合征患者应排除原位膀胱癌的存在或不存在，原位膀胱癌可通过尿脱落细胞检查来识别。对一般抗菌治疗无效的尿路感染应排除有或无泌尿系结

10、核。治疗的原则是消除细菌，缓解症状，防止肾脏损伤和感染扩散。服药48小时后，如果尿液中的细菌没有明显减少，应找出原因或更换药物。药物疗效的早期检测对治疗非常重要。治疗，一般治疗：包括对症治疗，更多的饮用水和生活方式的调整。观察：一些特殊情况下的无症状菌尿患者(如老年无症状菌尿患者)不需要常规抗菌治疗。需要仔细观察。抗生素治疗是尿路感染的主要治疗方法。建议根据药敏试验选择药物。对于有尿路感染症状的患者，可首先应用经验性抗菌治疗。口服或静脉注射大多数抗菌药物后，尿液中的浓度远远高于治疗所需的最低抑制浓度。尿路感染的临床治疗可以取得良好的疗效。(1)坚持每天多喝水，保持足够的尿量；(2)注意阴部的清

11、洁，尤其是女性。在月经、怀孕和产褥期要多注意个人卫生。(3)如有膀胱输尿管返流，应分23次排出膀胱尿液。(4)绝经后妇女可在阴道内加入少量雌激素，以降低阴道内的酸碱度；(5)当必须使用尿路器械时，必须进行严格的无菌操作。(6)对于与性生活有关的复发性尿路感染，可在性生活后立即排尿，并可按常规剂量每周服用三次广谱抗生素进行预防。(7)治疗引起尿路感染的疾病，如细菌性慢性前列腺炎、尿路梗阻、结石和妇女疾病；(8)加强自我锻炼，从整体上提高身体的抗病能力。急性膀胱炎几乎只发生在女性身上，但急性肾盂肾炎或经尿道放置器械引起的膀胱炎除外。新婚夫妇和怀孕更常见。根据症状和尿液检查可以确诊。急性期应避免膀胱

12、镜检查。一般门诊治疗，疗程为3天，青年男性应为7天。大多数首次就诊都是经验性治疗。治疗开始前，应保留尿液用于细菌培养和病原菌结果。当治疗效果不好时，应根据细菌学检查结果及时更换敏感的抗菌药物，尤其是男性患者。对于临床症状超过7天且近期有尿路感染、老年和妊娠史的患者，一般采用7天治疗。急性膀胱炎、急性膀胱炎、粘膜充血、溃疡、慢性膀胱炎的症状与急性膀胱炎相似，但程度较轻。必须对慢性膀胱炎患者进行系统检查，以确定病因。大多数病原菌是耐药菌株，难以治愈。应进行综合治理。尿液细菌培养和药敏试验应根据性别和年龄进行，以指导抗生素的有效应用。当选择经验性抗生素时，肠球菌和假单胞菌都应进行治疗。轻度或中度感染

13、和轻度全身症状的患者可在门诊治疗，并选择喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林和克拉维酸钾口服，疗程约2周。对于有严重感染和可能菌血症的患者，他们需要住院治疗。首先，应根据尿涂片检查的结果进行经验性治疗，然后根据患者的病情调整抗菌药物膀胱镜检查只能发现膀胱三角和颈部充血和水肿，无溃疡，并常伴有轻度尿道炎。病因不明，细菌感染在一定程度上是相关的，但不是唯一的因素。除抗生素外，必要时，可用1: 1000的硝酸银溶液冲洗膀胱和尿道，并可扩张尿道。同时，加强全身抵抗力，治疗邻近感染病灶。治愈后很容易复发。间质性膀胱炎(1)多见于30-50岁病因不明的中年妇女。病理检查仅用于排除其他疾病，包括原位癌、

14、肺结核、嗜酸性膀胱炎等。症状可分为膀胱刺激症状和疼痛症状，主要表现为尿频、尿急、尿痛和耻骨上区疼痛，60%有性交疼痛。膀胱充盈时的疼痛可以在排尿后缓解。耻骨上膀胱区可触及饱满而柔软的膀胱。尿液检查和尿液培养正常。间质性膀胱炎(2)，难以治愈，旨在缓解症状，提高生活质量。间质性膀胱炎越早治疗越好。饮食调节是最基本的治疗方法。药物治疗包括抗组胺药、抗抑郁药、钙通道阻滞剂、阿片受体拮抗剂、聚砜钠、甲磺酸酯、糖皮质激素、抗癫痫药、抗胆碱能药、麻醉剂、解痉镇静剂等。一般联合使用效果较好。膀胱扩张联合膀胱药物灌注更有效。如果它变成慢性间质性膀胱炎，并且其膀胱体积减少到小于150毫升，具有严重下尿路症状的患

15、者可以考虑膀胱切除术或肠膀胱成形术。目前，间质性膀胱炎、点状出血、囊性膀胱炎被认为与慢性炎症和刺激有关。膀胱底部和三角区可见大小不等的1-5毫米黄褐色囊肿。病变位于粘膜下层，形成VonBrunn细胞巢，最终形成囊肿。这是癌前病变。膀胱镜和活检可以做出明确的诊断。经尿道电切术和开放性手术是主要的治疗方法。囊性膀胱炎、膀胱颈滤泡、囊性膀胱炎、三角透明泡、囊性膀胱炎、移行上皮、基底层、Brunn巢、囊性膀胱炎、Brunn巢、腺性膀胱炎是膀胱粘膜的增生性病变，处于同一病变的不同发展阶段。发病年龄大多在30-50岁之间。病变位于膀胱三角区，在颈部和两侧输尿管开口的周围，也可以在其他壁上看到。原因不明。一

16、般认为是由慢性刺激引起的，如膀胱感染、梗阻和结石。病理学上，基底细胞增殖并向下生长到固有层，形成布鲁恩细胞巢。巢的中央部分退化或具有分泌功能形成囊性膀胱炎，称为腺性膀胱炎。最后，腔内形成柱状上皮或立方上皮，形成腺性膀胱炎。腺性膀胱炎是一种癌前病变。临床表现不具体。诊断主要基于从膀胱粘膜活检获得的病理。对于腺性膀胱炎(2)，应首先进行病因治疗。低危患者的病因消除后，膀胱局部病变可能自行消失。高危患者只有清除病因后才能防止复发。根据病变的类型、范围和并发症采取不同的措施。(1)对于无明显变化的粘膜和慢性炎症，采用抗炎药物和化疗药物膀胱灌注治疗，并定期复查膀胱镜和活检进行病理检查。(2)对于乳头状瘤

17、型、滤泡型或绒毛水肿型，应根据病变大小分别采用经尿道电切术、电切术或膀胱部分切除术。切除范围应超出病变1cm，并达到粘膜下层的深度。术后应进行药物膀胱灌注，并定期复查膀胱镜检查和活检病理检查。(3)如果病变广泛且分散在所有壁上，腺上皮增生活跃，高度怀疑或癌变，且膀胱周围炎性浸润明显，应考虑全膀胱切除术。腺性膀胱炎腺性膀胱炎腺性膀胱炎腺性滤泡结构具有不同的大小，在三角区膀胱炎腺性肿瘤切除后消失，露出浅表肌层粘膜下层的膀胱膀胱炎腺性腺性腺性腺性腺性腺性腺性腺性腺性腺性腺性腺性腺性腺性腺性腺性腺性腺性腺性腺性腺性膀胱炎腺性肠性膀胱炎非特异性尿道炎主要致病菌为大肠杆菌链球菌和葡萄球菌，混合感染常见。多见于女性，表现为排尿疼痛、尿频、尿急、耻骨上区和会阴疼痛。尿道口红肿，边缘外翻，女性尿道分泌物很少。引起尿道狭窄的慢性尿道炎可能导致排尿困难。在尿道分泌物培养和涂片中可以发现致病菌。除常规尿液检查外，必要时应进行膀胱镜或