2012临床概论--肺结核教案.ppt

1、肺结核(PulmonaryTuberculosis),南方医院呼吸科,学习内容,概述临床表现诊断治疗流行病学,概述Generalintroduction,1、定义:结核慢性分支杆菌传染性的疾病机会感染2、历史:5000年历史新石器时代，埃及金字塔的木乃伊，脊柱结核2100年前，马王堆一号汉墓女尸，脊柱、肺结核,概述Generalintroduction,3、传播:(1)传染源：(a)痰菌阳性的继发性肺结核(b)服用抗结核药2周后传染性降至原有菌量的5%(2)传播途径：飞沫传播为主，少数经消化道咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等经口排出的微滴(3)易感人群：机体抵抗力低下常见于婴幼儿、老年人、HIV患

2、者、慢性疾病等,概述Generalintroduction,4、特征:(1)全身性疾病：肺、胸膜、骨、脑膜、回盲部、肾、生殖系等(2)宿主免疫力重要(3)病理特征结核结节、干酪坏死、空洞形成,肺炎？,HIVTB,肺泡细胞癌并胸膜转移,学习内容,概述临床表现诊断治疗流行病学,临床表现Clinicalmanifestations,一、症状1、全身症状:多为低热夜间盗汗体重减轻,临床表现Clinicalmanifestations,2、呼吸系统症状:(1)咳嗽、咳痰(2)咯血(3)胸痛(4)呼吸困难,临床表现Clinicalmanifestations,二、体征视病人肺部病变的性质、范围、程度而不同

3、肺实变胸腔积液,临床表现Clinicalmanifestations,三、辅助检查1、结核菌检查:确诊的方法，反复多次，阳性率提高痰涂片（记：涂），痰菌5千条/ml集菌法（记：集）培养法（记：培）动物接种（记：接种）,2、影像学检查：临床诊断最常用的方法3、支气管镜检查：取组织学可确诊,临床表现Clinicalmanifestations,4、结核菌素试验(1)方法:旧结核菌素(OT)结素的纯蛋白衍生物(PPD)(2)结果:硬结直径(横径纵径)/24mm:阴性59mm:+弱阳性1019mm:+阳性20mm或有水泡、坏死:+强阳性,临床表现Clinicalmanifestations,4872小

4、时硬结直径,辅助检查结核菌素试验,学习内容,概述临床表现诊断治疗流行病学,型,原发型肺结核,型,型,型,型,继发型肺结核,结核性胸膜炎,血行播散型肺结核(急性、亚急性、慢性),肺结核诊断分类标准和诊断要点,肺结核临床类型,浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪样肺炎纤维空洞性肺结核,其他肺外结核,菌阴肺结核,VI型,诊断,诊断程序,1、可疑症状患者的筛选？,2、是否肺结核？,3、有无活动性？,4、是否排菌？,原发综合征X线胸片特点：原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径：23cm；引流淋巴管炎：病灶向肺门带状影；肿大肺门淋巴结：,原发型肺结核,原发综合征,胸内淋巴结结核,血行播散型肺结核(型),(一)急

5、性血行播散型肺结核典型X线胸片(三均匀)：两肺满布均匀粟粒状影：大小一致(直径13mm)密度相等，分布均匀，边缘模糊,可融合。一般发病两周出现.,急性血行播散型,血行播散型肺结核(型)亚急性、慢性,急性血行播散型,急性血行播散型,急性血行播散型,急性血行播散型,急性血行播散型,亚急性、慢性血行播散型,浸润型,继发型肺结核(1)浸润型肺结核(型),空洞性,浸润型肺结核,纤维空洞型,继发型肺结核(2)纤维空洞型肺结核,纤维空洞型肺结核,肺外结核(型),(VI)菌阴肺结核：,3次痰涂片1次痰结核菌培养阴性,诊断标准：,典型肺结核临床症状、胸部影像特点抗结核治疗有效临床排除其他非结核性肺部疾患PPD(

6、5TU)强阳性，血清抗结核抗体阳性痰菌PCR和探针检测阳性,BALF检出抗酸分枝杆菌肺外组织病理证实结核病变,具备3项,具备任何1项,或,诊断,结核病的诊断书写,按结核病分类、病变部位、范围、痰菌、化疗史程序书写原发型肺结核右中涂()，初治。继发型肺结核双上涂()，复治。注意：血行播散型肺结核可注明(急性)或(慢性)继发型肺结核可注明(浸润性)(纤维空洞性)有并发症者、并存病、手术在化疗史后依次注明：如：并发症：自发性气胸、肺不张并存病：硅沉着症、糖尿病手术：肺切除术、胸廓成形术,原发型肺结核,原发型结核,干酪性肺炎,结核性胸膜炎,隐性菌血症：脑膜、肾、脊柱、肺,愈合,急性粟粒性肺结核,继发型

7、结核,原发型结核,复发(内源性),再染(外源性),浸润性肺结核,纤维硬结结核瘤,慢纤空性,干酪性肺炎,亚急性血播型肺结核,结核性胸膜炎,形成空洞,继发型,学习内容,概述临床表现诊断治疗流行病学,治疗Treatment,一、抗结核化学药物治疗（化疗）(一)治疗原则:1.早期、规律、全程、适量、联合2.药物与结核菌：全效杀菌剂:概念：血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度(MIC)10倍以上。包括：异烟肼、利福平半效杀菌剂：概念：虽能达到全效杀菌药的条件，但发挥作用需组织环境条件。包括：链霉素、吡嗪酰胺抑菌药：包括：乙胺丁醇、对氨基水杨酸,治疗Treatment,三、

8、统一标准化学治疗方案（化疗）:两阶段用药：两阶段：强化期、巩固期1.常规化疗(标准化疗)与短程化疗定义：如:3HSP/9IP与2HRZE/4HR2.间歇用药：间歇化疗:(近年的进展)如:2H3R3P3E3/4H3R33.督导用药：,治疗,三、统一标准化学治疗方案（化疗）1.初治病例：凡属下列情况之一者(1)登记时尚未开始抗TB治疗的新发现患者(2)正规化疗未满疗程(3)化疗未满一个月的新发现患者每日方案：2HRZE/4HR间歇方案：2H3R3Z3E3/4H3R3适用于：未经抗结核药物治疗病例：涂阳，病情重，有传染性；涂阴，病变范围不大。,初治涂阳肺结核,治疗Treatment,三、统一标准化学

9、治疗方案（化疗）2.复治病例概念：凡属于下列情况之一者为复治：(1)初治失败的患者(化疗不合理，TB继发耐药)；(2)规则用药满疗程后痰菌又复阳；(3)不规则化疗超过一个月的患者；(4)丢失追回中断治疗的涂阳患者；(5)经过化疗的慢性排菌患者。每日方案：2HRZSE/4-6HRE间歇方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,学习内容,概述临床表现诊断治疗流行病学,流行病学Epidemiology,高发病率趋势城乡特点：villagecity性别特点：MF=1.6125岁MF年龄特点：感染人群3个好发年龄：1岁以内青春期老年人(6569岁年龄组为发病率高峰组),发病率,流行病学Epidemiology,目前中国结核病疫情：“三高一低”患病率高：活动性肺TB患病率523/10万，菌阳患病率177/10万。涂阳患病率134/10万死亡率高：TB病死亡率20.9/10万，居各种疾病死亡顺位67位肺TB死亡率19.3/10万耐药率高：初始耐药率28.1继发耐药率41.1年递降率低：肺结核患病率年递降率为2.8涂阳患病率递降率3（疫情下降速度人口增长，推算全国患者数