侵袭性肺曲霉菌病.ppt

1、侵袭性肺曲霉菌病,北京儿童医院江载芳,曲霉菌概论,曲霉菌广泛存在于空气，对人致病的为28种，主要为烟曲霉菌、黑曲霉菌。侵入途径:(1)吸入空气孢子(2)皮肤粘膜损伤肺曲霉菌病分为寄生性曲霉菌球、过敏性支气管肺曲霉菌病和侵袭性肺曲霉菌病。三种形式之间可相互转化。,侵袭性肺曲霉菌病,定义：肺组织存在曲霉菌。病程：分急性和慢性。国外文献界定病程在1个月之内，为急性肺部曲霉菌病；病程超过1个月时为慢性肺部曲霉菌病。急性大量吸入为急性肺曲霉菌病；少量多次吸入为慢性肺曲霉菌病。,侵袭性肺曲霉菌病发病机制,曲霉菌菌丝由中性粒细胞吞噬,孢子由巨噬细胞吞噬。菌丝和孢子以及毒素诱发机体：炎症脓肿、坏死急性阶段肉芽

2、肿形成：慢性阶段这些表现可相互交叉，决定了临床和影像学的表现。,免疫功能状态和基础疾病,急性和慢性肺部曲霉菌病的发生与机体免疫状态和基础疾病有关。免疫功能受损越严重，越易发生急性肺部曲霉菌病。国外文献报道一些急性和慢性肺部曲霉菌病患者，尤其是慢性患者，他们的体液和细胞免疫功能正常、中性粒细胞数量正常、病前无基础疾病史者，其中包括2例儿童。,我们收治的12例侵袭性肺部曲霉菌病患儿，有2例急性者、4例慢性者病前无基础疾病史者、体液和细胞免疫功能正常。2例患白血病、1例患慢性肉芽肿病、1例中性粒细胞减低，3月后诊断为恶性淋巴瘤、2例患肺结核，已愈。,临床表现,主要表现为发热、咳嗽，咯血,病变广泛或严

3、重时可出现呼吸困难，肺部可出现湿性罗音。急性者症状呈持续性，慢性者症状可持续，也可间断。临床表现与其他原因肺炎、肺脓肿、肺结核相似。,临床表现,12例均表现为发热、咳嗽，5例病变严重出现呼吸困难，其中1例发生呼吸衰竭.2例咯血,慢性者出现胸壁脓肿。7例慢性肺部曲霉菌病患儿初期咳嗽不著，中毒症状相对较轻，病情进展缓慢，病程为2月7月。5例病变广泛或严重者肺部可出现湿性罗音。5例有肝脾肿大。,影像学表现（1）,急性肺部曲霉菌病（根据12例病例总结）为双肺弥漫性实变影、云絮影、斑片影。另外，也可出现多发空洞，空洞内可见高密度阴影（似曲霉菌球）。,影像学表现（2）,慢性肺部曲霉菌病：（根据12例病例总

4、结）早期表现：多发或单发小炎性结节。共同表现：大叶实变伴胸膜肥厚，实变区内有空洞（故又称慢性坏死性肺曲霉菌病）。可有“晕轮征”。进展时：双肺实变,甚至多叶实变。空洞内可见高密度阴影（似曲霉菌球），偶尔在高密度阴影内还可见到许多类似钙化阴影，此征仅见于曲霉菌感染。,实验室检查,12例病人外周血白细胞和中性粒细胞增高，血沉和CRP升高。,病理表现,（根据6例病理资料）急性肺曲霉菌病：肺组织坏死、炎细胞浸润、血管受累，肺组织和血管有菌丝存在。慢性肺曲霉菌病：肺组织坏死、炎细胞浸润、肉芽肿，与结核病和其他肉芽肿性疾病相似。*慢性肺曲霉菌病特点为肺组织损伤显著，但曲霉菌成分仅少量，或菌丝发生变型，故称半

5、侵袭性肺曲霉菌病，容易漏诊。我们有1例肺病理漏诊。,病原学检查,镜检：直接镜检：（痰液等标本加几滴10%氢氧化钾处理后）见到特征性的曲霉菌菌丝。我们的病人3例直接镜检见到菌丝。有研究显示痰液直接镜检阳性多代表非污染的曲霉菌而有诊断意义。染色镜检：痰液等标本，PAS染色后曲霉菌菌丝更清楚。肺组织HE或PAS染色可发现菌丝。培养：正常人上呼吸道可有曲霉菌的一过性定植，一次痰液培养阳性不能诊断，多种途径或多次分离出同一菌种，才有诊断意义。,诊断,我们目前初步制定的诊断标准如下:1.确诊(1)肺组织中发现曲霉菌成分，组织培养有曲霉菌生长；(2)2次以上痰液培养发现曲霉菌生长或痰液、BALF或其他部位标

6、本同时培养均有曲霉菌生长。任何一项即可确诊.2.临床诊断若病人存在肺曲霉菌感染的危险因素，临床和影像表现典型，抗曲霉菌治疗有效，可临床诊断。,诊断过程中的要点,（1）考虑到本病的诊断：在无论免疫功能异常或正常者临床和影像学出现肺炎,用其他肺炎或结核病不能解释时，考虑到肺曲霉病的可能。（2）寻找确诊依据。反复抽吸痰液做真菌培养和直接镜检。由于取材等原因,并不是每次培养都阳性。必要时活检病理检查,因肺组织曲霉菌菌丝或孢子有时很难发现，需仔细寻找。,预后,急性恶化为播散性曲霉菌病。慢性肺曲霉菌病进展缓慢，最后波及到整个肺或双肺、纵隔、胸壁等。也可转化为急性曲霉菌肺炎，引起播散性曲霉菌病。,2例急性者恶化为播散性曲霉菌病。7例慢性肺曲霉菌病中，2例波及胸壁，6例最后均波及到整个肺，2例最终转化为急性曲霉菌肺炎，并发生播散性曲霉菌病（肝脾和心）。,肺曲霉菌病的治疗（1）,二性霉素B：目前治疗肺曲霉菌病的首选药物，既可静脉应用，也可同时雾化给药。疗程尚未统一。伊曲康唑：有口服和静脉制剂。剂量：510mg/kg.d。,肺曲霉菌病的治疗（