病理学病例讨论慢性肝炎—肝硬化—肝癌.ppt

1、,病理学病例讨论,12,级本科临床,13,班,组员：,病理学课堂病例讨论,病,史,摘,要,男性患者，,48,岁，因食欲不振和消瘦半年、发热和进,行性加重的,黄疸,三个月、,神志恍惚,一周入院。患者于,15,年,前曾有过食欲不振、呕吐及黄疸史，由传染病医院诊断为,“乙型病毒性肝炎”,，住院治疗缓解；后常感乏力、食欲,差、肝区不适等，检查发现肝功异常，超声见,肝大,。,5,年,前患者又曾腹胀、黄疸和下肢水肿，并,呕血,两次。,病理学课堂病例讨论,体,格,检,查,?,显著消瘦，皮肤、巩膜中度黄染；,?,胸前、躯干可见蜘蛛痣，双手掌大、小鱼际处明显发红；,?,腹膨隆，重度腹水征，腹壁静脉曲张；,?,肝

2、下界在肋缘下,3,横指宽处可触及，较硬，表面不平；,?,脾下界在肋缘下,2,横指宽处可触及；,?,双乳房乳头下皆可触到直径约,3cm,的硬结，双侧睾丸缩小；,病理学课堂病例讨论,实,验,诊,断,肝功能部分检测结果,项,目,结,果,参,考,值,单,位,丙氨酸氨基转移（,ALT,）,180,5-40,U/L,血清清蛋白（,A,）,35,40-55,g/L,血清球蛋白（,G,）,43,20-30,g/L,清蛋白,/,球蛋白（,A/G,）,0.81,1.5-2.5,血清总胆红素（,STB,）,40,3.4-17.1,mol/L,项,目,结,果,意,义,HbsAg,阳性,机体感染过,HBV,HbcAg,

3、阳性,存在病毒颗粒，有强传染性,HbeAg,阳性,HBV,在体内复制活跃，强传染性,AFP,阳性,病理学课堂病例讨论,辅,助,检,查,?,B,型超声波检查；肝脏肿大，,肝内多发性大结节,；脾大。,?,胃镜检查：,食道下段静脉明显迂曲、扩张。,入,院,经,过,患者入院后虽经对症治疗，病情继续加重，神志恍惚，逐,渐完全,昏迷,；于入院第,20,天时，患者,突然腹膨隆加重,，肤,色苍白，,血压迅速降至,60/30mmHg,，经抢救无效死亡。,病理学课堂病例讨论,问,题,讨,论,本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？,【病史分析】,（,1,）病史特点：,老年男性，缓慢起病，病程较长；有乙型病毒

4、性肝炎史,本次入院主要表现为进行性加重黄疸、神志恍惚、消瘦；,（,2,）黄疸应考虑的问题,肝细胞性黄疸：肝细胞发生严重损伤，病毒性肝炎、肝硬化等都,可引起胆汁淤积性黄疸：肝内性阻塞性胆汁淤积应首先考虑,有无癌栓，再考虑肝内结石,（,3,）呕血应考虑的问题,门脉高压症：引起胃底食管曲张破裂或门脉高压型胃出血,消化性溃疡：胃及十二指肠的溃疡可发生上消化道出血,病理学课堂病例讨论,问,题,讨,论,本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？,【体检分析】,可见蜘蛛痣和肝掌，乳头可触及硬结，双侧睾丸缩小，考虑,肝功异常可能性大，灭活雌激素水平降低；重度腹水，腹壁,静脉曲张，肝大质硬，表面不光滑，脾大

5、，考虑有门静脉高压,征，肝肿大考虑肝癌可能性大；（患者病史不支持肝硬化早期）,【实验检查结果及辅助检查分析】,肝功能检查：血清,ALT,升高提示肝细胞受损；肝细胞损害影响,清蛋白合成，球蛋白增高见于慢性肝脏疾病如慢性肝炎、肝硬,化、肝癌等疾病；,A/G,比倒置见于严重的肝功能损伤；,病理学课堂病例讨论,问,题,讨,论,本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？,AFP,特异性不高，原发性肝癌、生殖腺胚胎肿瘤、胃癌胰腺,癌、病毒性肝炎、肝硬化都可导致,AFP,阳性,超声所见的肝内多发性大结节，考虑肿瘤可能性,项,目,结,果,意,义,HbsAg,阳性,机体感染过,HBV,HbcAg,阳性,存在

6、病毒颗粒，有强传染性,HbeAg,阳性,HBV,在体内复制活跃，强传染性,病理学课堂病例讨论,问,题,讨,论,本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？,急性乙型病毒性肝炎（黄疸型）,慢性乙型病毒性肝炎,乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期）,肝功能不全（,Child-Pugh,评分,C,级）,胃食管静脉曲张破裂出血,肝性脑病（四期）,肝大肝内大结节待查：原发性肝癌？,发热待查：恶性组织细胞病？感染？,病理学课堂病例讨论,问,题,讨,论,本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？,急性乙型病毒性肝炎病程持续半年以上转为慢性，与,个体差异有关，病毒性肝炎属于变质性炎，肝细胞病理过,程为变性、坏

7、死、再生、这三种病变反复交替进行会导致,肝变形、变硬，导致,肝硬化,发生。,由于肝内广泛的结缔组织增生导致窦性阻塞，假小叶,压迫小叶下静脉发生窦后性阻塞，肝动脉与门静脉的异常,吻合支导致窦前性阻塞，从而发生门静脉高压，导致侧支,循环的建立，从而发生胃食管静脉曲张及上消化道出血。,病理学课堂病例讨论,问,题,讨,论,本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？,由于肝细胞的严重损伤导致道谢紊乱，中枢神经系统功能失调,导致,肝性脑病,，发病机制有氨神经毒素和假神经递质等假说。,根据流行病学调查，病毒性肝炎与肝硬化是原发性肝癌的重要,病因。,病理学课堂病例讨论,问,题,讨,论,推测本例患者的直接死

8、因是什么？,失血性休克,?,胃食管静脉曲张破裂出血,由于门脉高压导致胃食管静脉曲张,?,肝癌结节破裂出血,约,10%,的肝癌患者可发生,由于肝功异常导致的凝血功能障碍，导致病情加重，难以控制出血,病理学课堂病例讨论,问,题,讨,论,死后尸检，肉眼可见哪些病变？病变之间有何联系？,项目,所见,机制与联系,皮肤,黄染,肝细胞损伤导致胆红素入血,腹部,隆起,门脉高压、低蛋白血症、激素灭,活减少导致腹水产生，胃食管静,脉曲张破裂可导致腹腔积液积血,腹壁,腹壁紧张，皮下静脉扩张？,由于腹腔大大量积液导致腹壁紧,张由于门静脉高压导致皮下静脉,扩张,腹腔内,可见大量液体，腹腔内可见血凝块？,机制同腹部隆起,

9、肝脏,肝体积增大，质地硬，表面不平，切,面可见多个散在结节,肝炎导致肝细胞变质、坏死、增,生继而发生肝硬化，所以质地硬,表面不平，肝细胞极大可能已经,发生癌变，故肝脏可肿大,脾脏,脾脏体积增大，质地硬，包膜增厚,由于门静脉高压导致脾脏淤血,胃肠道,胃肠壁增厚，皱襞变宽，粘膜可呈胶,冻状外观,由于门静脉高压导致胃肠淤血和水,肿,病理学课堂病例讨论,问,题,讨,论,本例患者主要受累及器官的镜下病变如何？,器官,镜下特点,肝,镜下可见假小叶，血管多，间质少，中央静脉异常，小胆管,增生，肝索与肝血窦失去正常放射状排列，少量淋巴细胞和,单核细胞侵润，癌细胞排列呈巢；,脾,镜下可见脾小体萎缩，脾索增宽，纤

10、维化，脾血窦扩张、淤,血，窦内皮细胞增生，红髓内纤维组织增生，常形成含铁结,节。,胃肠道,腺体肥大增生，腺管延长，粘膜表面,黏液分泌细胞数量增多，,分泌增加。,病理学课堂病例讨论,问,题,讨,论,病理诊断是什么？形态学依据是什么（请,在图中指出）？,低倍镜下可见假小叶,未见中央静脉,病理学课堂病例讨论,问,题,讨,论,病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？,可见肝血窦失去正常,的放射状排列形态,病理学课堂病例讨论,问,题,讨,论,病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？,假小叶间由结缔组织,和血管构成纤维间隔,可见胆小管增生,血管,胶原纤维,病理学课堂病例讨论,问,题,讨,论,病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？,假小叶间由结缔组织,和血管构成纤维间隔,血管,胶原纤维,出现多核,炎症细胞,肝细胞大小形态不一，,出现多核，排列杂乱无,章，失去原有形态，可,见病理性核分裂像和炎,性细胞,病理学课堂病例讨论,问,题,讨,论,病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？,假小叶间由结缔组织,和血管构成纤维间隔,血管