第二十三章 其他常见病症的康复.ppt

1、疾病康复人民卫生出版社,1,第二十三章其他常见病症的康复第一节慢性疼痛的康复,大连医科大学附二院齐素萍,全国高职高专卫生部规划教材疾病康复,疾病康复人民卫生出版社,2,第一节慢性疼痛的康复,一、概述,疾病康复人民卫生出版社,3,（一）疼痛的基本概念,国际疼痛学会将疼痛定义为“一种与实际的或潜在的损害有关的不愉快的情绪体验”。疼痛是躯体感觉、情绪、认知以及与其他因素有关的一种主观感受。,第一节慢性疼痛的康复,疾病康复人民卫生出版社,4,（二）疼痛的临床分类,第一节慢性疼痛的康复,疾病康复人民卫生出版社,5,（三）慢性疼痛的特点,1与急性疼痛相比，慢性疼痛主要存在三大方面的差别：*心理反应不同：急

2、性疼痛常伴随着焦虑；慢性疼痛常伴随着抑郁。*产生疼痛之外的各种失能表现：疼痛组织的代谢改变；运动控制不良；自主神经功能不良；中枢神经系统功能不良；自我感觉差；心理障碍。*一旦慢性疼痛形成之后，则疼痛完全缓解的可能性极小。,第一节慢性疼痛的康复,疾病康复人民卫生出版社,6,2Grabois曾总结了慢性疼痛的一些特征：疼痛症状在疾病应该已经痊愈的情况下仍持续存在；伴有行为和情绪改变：沮丧、“疼痛行为”、喜怒无常和焦虑；伴有活动受限：适应能力下降、肌力和柔韧性下降；导致工作能力下降、经济窘迫；可有婚姻、家庭和社会关系改变：关系紧张、冲突、退缩、过分依赖；疼痛常与机体的器质性病理改变无明确关系；不恰当

3、或过多地使用药物和其他医疗服务；常因保险或工伤赔偿问题而发生纷争或法律诉讼。,第一节慢性疼痛的康复,疾病康复人民卫生出版社,7,3Sternbach观察了慢性疼痛患者的表现，归纳为六个特征性的方面：主诉的戏剧化；滥用药物；功能失调或废用；依赖他人；情绪压抑；有与病情不相称的残疾/功能障碍。,第一节慢性疼痛的康复,疾病康复人民卫生出版社,8,（四）康复治疗目标,消除疼痛行为的强化因素、缓解或控制疼痛反应、提高功能水平和日常生活活动的能力、减少药物使用、防止慢性症状的复发、提高生活质量。,第一节慢性疼痛的康复,疾病康复人民卫生出版社,9,第一节慢性疼痛的康复,二、疼痛的评定,疾病康复人民卫生出版社

4、,10,（一）视觉模拟评分法,是在白纸上划一10cm长的线段，线段左端表示无痛（0），右端表示极痛（100）。目测后让患者根据自已所感受的疼痛程度，在线段上用手指出疼痛位置。无痛（0）剧痛（100）从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的强度。一般重复两次，取两次的平均值。,第一节慢性疼痛的康复,疾病康复人民卫生出版社,11,（二）口述分级评分法,包括4级评分、5级评分、6级评分、12级评分和15级评分。最轻程度疼痛的描述常被评估为0分，以后每增加1级即增加1分，因此每个描述疼痛的形容词都有相应的评分，以便定量分析疼痛。如4级评分法：1无痛2轻度痛3中度痛4严重痛,疾病康复人民卫生出版社,12,（

5、三）莫克吉尔疼痛问卷,简化的McGill疼痛问卷包括：疼痛分级指数评定视觉模拟评分法现时疼痛强度评定,疾病康复人民卫生出版社,13,第一节慢性疼痛的康复,三、慢性疼痛的康复治疗,疾病康复人民卫生出版社,14,（一）药物治疗,1非阿片类药物2阿片类药物3辅助性镇痛药物,第一节慢性疼痛的康复,疾病康复人民卫生出版社,15,（二）物理因子治疗,物理因子治疗可协助缓解疼痛、降低痛阈、缓解痉挛、减少疼痛介质的释放等。可根据患者的具体情况选择其中的23种治疗方法。包括电疗法、热疗和冷疗、光疗法、超声波疗法、生物反馈疗法、磁疗法、石蜡疗法等。,第一节慢性疼痛的康复,疾病康复人民卫生出版社,16,（三）运动疗

6、法和手法治疗,运动疗法和手法治疗主要是通过促进骨骼肌肉正常生物力学关系的恢复，改善运动组织的血液循环和代谢，恢复肌肉的正常张力、肌力和关节的正常活动范围，增加柔韧性，纠正功能障碍，达到止痛目的。同时可以产生良好的心理效应，消除或减轻疼痛。主要包括被动运动、主动-助力运动、主动运动、牵伸运动、放松训练、牵引、按摩、关节活动度训练、肌力训练、关节松动术、PNF技术等。,第一节慢性疼痛的康复,疾病康复人民卫生出版社,17,（四）传统康复疗法,包括针灸、推拿、按摩、拔罐、小针刀等。,第一节慢性疼痛的康复,疾病康复人民卫生出版社,18,（五）行为疗法,认知行为疗法是针对慢性疼痛患者的综合性、多方面的治疗

7、。目的是降低心理不良应激，控制病态行为，改善生活习惯以获得良好的适应行为，改变对人、对己、对事物的错误思想观念，从而改善个人与生活环境的关系，强化健康行为。治疗方法有生物反馈疗法、认知行为矫正、放松训练、疼痛想象转移、注意力训练等。,第一节慢性疼痛的康复,疾病康复人民卫生出版社,19,（六）局部神经阻滞,神经阻滞疗法的机制是通过阻断痛觉的神经传导通路，阻断疼痛的恶性循环，改善血液循环、抗炎等达到镇痛目的。是中、重度疼痛的有效治疗方法之一。注射部位：周围神经干、神经根、神经节或疼痛点、腱鞘内、关节内、骶管内等。,第一节慢性疼痛的康复,疾病康复人民卫生出版社,20,（七）手术治疗,严重的、且经保守

8、治疗无效的顽痛，可考虑用手术方法破坏神经通路达到止痛的目的，但手术除痛方法需慎重选择。目前较常用的手术：交感神经切断术、脊神经后根切断术、脊髓前外侧柱切断术等。还可以进行外科冷冻神经、手术置入刺激器治疗慢性疼痛。,第一节慢性疼痛的康复,疾病康复人民卫生出版社,21,（八）心理康复,慢性疼痛常伴有精神、心理的改变，大部分患者表现为抑郁或焦虑状态。通过对患者宣传教育，增强患者对疼痛的正确认识。主要治疗方法包括：心理支持疗法、理性情绪疗法、集体心理疗法、认知行为疗法等。,第一节慢性疼痛的康复,疾病康复人民卫生出版社,22,pressuresores,第二节压疮的康复,疾病康复人民卫生出版社,23,一

9、、压疮的概述,第二节压疮的康复,疾病康复人民卫生出版社,24,（一）基本概念,pressuresores：是指局部组织长时间受压最终引起血液循环障碍，导致局部不同程度的缺血性溃疡和组织坏死。,第二节压疮的康复,疾病康复人民卫生出版社,25,（二）发生的原因,1.压力因素,2.潮湿(moisture),3.营养不良(cacotrophia),垂直压力（pressure）摩擦力（friction）剪切力（shearingforce）,第二节压疮的康复,疾病康复人民卫生出版社,26,第二节压疮的康复,疾病康复人民卫生出版社,27,摩擦力：是指相互接触的两物体在接触面上发生的阻碍相对运动的力。,剪切力

10、：由于两层物质相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位时所产生的力。,第二节压疮的康复,疾病康复人民卫生出版社,28,（三）易发人群,老年人身体瘦弱者肥胖者瘫痪者意识不清者服用镇静剂者水肿病人发热病人大小便失禁病人疼痛病人烦躁不安被约束病人营养不良、糖尿病、贫血病人使用牵引、石膏、绷带者,第二节压疮的康复,疾病康复人民卫生出版社,29,（四）好发部位,压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处，以及皮肤皱褶处，以骶尾部最多见，其次是踝、足跟等。,第二节压疮的康复,疾病康复人民卫生出版社,30,疾病康复人民卫生出版社,31,二、压疮的评定,第二节压疮的康复,疾病康复人民卫生

11、出版社,32,（一）危险因素评估,1.Hofman压疮危险因素评定量表2.NORTON压疮危险因素评定量表,第二节压疮的康复,疾病康复人民卫生出版社,33,（二）临床分期,一期淤血红润期二期炎性浸润期三期浅度溃疡期四期坏死溃疡期,第二节压疮的康复,疾病康复人民卫生出版社,34,一期淤血红润期,表现为局部红、肿、热、麻木或触痛。,第二节压疮的康复,二期炎性侵润期,受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤水肿而变薄，表面可出现水疱，擦破即可显露出潮湿红润的疮面。,第二节压疮的康复,疾病康复人民卫生出版社,36,三期浅度溃疡期,水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖，形成溃疡，病人

12、疼痛加重。,第二节压疮的康复,疾病康复人民卫生出版社,37,暴露的骨骼,溃疡达到肌肉组织，累及骨骼。,四期坏死溃疡期,第二节压疮的康复,疾病康复人民卫生出版社,38,1.Yarkony-Kirk分级2.Shea分级3.美国国家压疮咨询委员会分级,第二节压疮的康复,疾病康复人民卫生出版社,39,三、康复治疗,第二节压疮的康复,疾病康复人民卫生出版社,40,（一）全身治疗,1.改善营养状况，纠正贫血或低蛋白血症,2.控制感染,3.积极治疗原发病,4.解除肌肉痉挛,第二节压疮的康复,疾病康复人民卫生出版社,41,（二）局部治疗,1.清创和换药,2.抗感染,疾病康复人民卫生出版社,42,（二）局部治疗

13、,3.创口的局部理疗,4.手术治疗,第二节压疮的康复,疾病康复人民卫生出版社,43,四、压疮的预防,第二节压疮的康复,疾病康复人民卫生出版社,44,（一）减少局部持续受压,1.定期变换卧位,2.正确使用夹板、石膏、牵引，衬垫应平整、松软适度，并仔细观察皮肤情况,“七勤”：勤观察勤翻身勤擦洗勤按摩勤更换勤整理勤交班,第二节压疮的康复,疾病康复人民卫生出版社,45,（二）选择良好的床垫,第二节压疮的康复,疾病康复人民卫生出版社,46,（三）观察皮肤并保持清洁,1.维持皮肤清洁卫生,2.翻身时禁止拖、拉、推以免擦破,3.正确使用便盆,4.可给予臀部烤灯法,第二节压疮的康复,疾病康复人民卫生出版社,4

14、7,（四）加强营养,1.加强营养,2.纠正贫血和低蛋白血症,3.控制糖尿病等压疮易发的危险因素,第二节压疮的康复,疾病康复人民卫生出版社,48,（五）坚持运动,（七）对患者及家属的健康教育,（六）保护肢体，避免外伤,第二节压疮的康复,疾病康复人民卫生出版社,49,痊愈压疮蛋白质丢失低蛋白血症蛋白质消耗感染侵入血液循环侵入骨、关节败血症、脓毒败血症骨髓炎、关节积脓外科手术死亡疤痕愈合,压疮的结局及合并症,疾病康复人民卫生出版社,50,复习题：,压疮的定义及好发部位？压疮的临床分期及特点？压疮的局部治疗？,疾病康复人民卫生出版社,51,第三节痉挛的康复,宝鸡市职业技术学院周美慧,疾病康复人民卫生出

15、版社,52,一、概述,（一）基本概念痉挛是一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍；是肌张力增高的一种形式。,第三节痉挛的康复,疾病康复人民卫生出版社,53,（二）分类1脑源性痉挛2脊髓源性痉挛3.混合性痉挛,第三节痉挛的康复,疾病康复人民卫生出版社,54,（三）病因和发生率1.脑血管意外2.颅脑损伤3.小儿脑性瘫痪4.脊髓损伤5.多发性硬化,第三节痉挛的康复,疾病康复人民卫生出版社,55,（四）痉挛对人体的影响痉挛对患者来说，因发生痉挛的部位不同以及痉挛程度的变化，会妨碍患者的基本运动功能和进行正常的日常生活活动，并且常会因为患者对长期需要如何

16、特殊处理日常活动缺乏基本的认识和处理能力，由此而继发更多的障碍。主要有：1.压疮2.运动受限3.肢体畸形4.其它影响,第三节痉挛的康复,疾病康复人民卫生出版社,56,（五）增加和加重痉挛的因素对于上运动神经元损害性疾病患者，痉挛是在日常生活活动中要长期面对的问题，而一些因素的存在或出现会增加或加重痉挛的程度。主要因素有：精神紧张、情绪激动以及尿路感染、尿潴留、严重便秘、皮肤受压及不良刺激、压疮或外界感觉刺激增强等。特别对于截瘫患者，往往小便的储留，皮肤轻度的刺激都会引发明显的痉挛出现。解除诱因后，痉挛多数会明显减轻。,第三节痉挛的康复,疾病康复人民卫生出版社,57,二、康复功能评定,（一）体格

17、检查1视诊2反射检查3被动运动检查4.摆动检查,第三节痉挛的康复,疾病康复人民卫生出版社,58,（二）痉挛的定量评定1改良Ashworth量表(ModifiedAshworthscale，MAS)2Penn分级法3Clonus分级法4.被动关节活动度（PROM）检查,第三节痉挛的康复,疾病康复人民卫生出版社,59,（三）生物力学评定1.屈曲维持试验用于上肢痉挛的评定方法。2.钟摆试验钟摆试验主要用于下肢股四头肌与腘绳肌痉挛程度的定量评定。正常人摆动呈正弦曲线模式。痉挛存在时，下肢摆动受限，并很快回到起始位，呈现出一种与正常情况不同的摆动形式，并随痉挛轻重而有一定差异。痉挛越严重，摆动受限越明显

18、。3.便携式测力计对于长期痉挛的患者可采用此法评定。通过不同速度下的被动运动，记录达到被动运动终点时便携式测力计的读数，来表达痉挛的程度。4.等速装置评定可分别用等速摆动试验和等速被动测试。主要对痉挛的速度依赖性做出评定。,第三节痉挛的康复,疾病康复人民卫生出版社,60,（四）电生理评定法近年来多通道动态肌电图（EMG）用以检测痉挛，作为评定的补充方法和科研手段。,第三节痉挛的康复,疾病康复人民卫生出版社,61,三、康复治疗,（一）预防伤害性刺激在对痉挛康复治疗中，要尽量消除增加肌痉挛严重程度的各种诱发因素。如精神紧张、情绪激动以及尿路感染、尿潴留、严重便秘、皮肤受压、压疮等。脑血管意外患者在

19、各种不同障碍存在的同时约有50%的患者并发有精神障碍，常常出现焦虑，此时多会使瘫痪侧肢体的痉挛加重、亦会因压疮的存在或大便的秘结而痉挛加重由此影响康复训练的进行；痉挛型脑瘫的小儿多容易发生激惹而情绪激动，使痉挛程度升高；脊髓损伤的截瘫患者，会因轻度的皮肤刺激、衣服穿戴过紧、小便潴留或大便的秘结引起严重的痉挛发生。因此，对于此类因上运动神经元损伤性疾病所导致的瘫痪，康复医疗中对于可引发或加重痉挛的各方面有害性刺激要有充分的认识，同时指导患者及其家属在日常生活的各个方面密切关注。,第三节痉挛的康复,疾病康复人民卫生出版社,62,（二）康复教育1.使患者清楚痉挛的可防性和可控性，减轻患者的精神压力和

20、思想负担。2.教会患者日常生活中常需掌握的防护知识，如需要合理的卧位、坐位姿势，可将Bobath技术的各种抗痉挛体位、反射性抑制体位应用到日常生活活动中，能够起到良好地自我控制痉挛；指导患者学会自我观察易受挤压部位的皮肤，防止出现压疮。3.学会自我护理，如对有尿储留、习惯性大便秘结者，能够自我导尿和物理手段排解大便，及时做好个人皮肤卫生清理以减少诱因的存在。4.主动积极地配合康复治疗。通过宣教使患者能够认识到康复治疗和康复训练的重要性，增强战胜功能障碍的信心和改善、提高生存质量的欲望。树立长期康复的信念，坚定其意志，再实现全面康复的理想。,第三节痉挛的康复,疾病康复人民卫生出版社,63,（三）

21、运动疗法1.神经肌肉促进技术（1）Rood技术：挤压法牵拉法促进运动的控制能力,第三节痉挛的康复,疾病康复人民卫生出版社,64,（2）Bobath技术：基本方法是：采用控制关键点、姿势反射和反射性抑制等治疗技术使痉挛缓解、肌张力降低，再实施神经促通技术以建立正常的运动模式。,第三节痉挛的康复,疾病康复人民卫生出版社,65,（3）Brunnstrom技术：Brunnstrom将因高位中枢损害引发的运动障碍对其运动恢复的现象分为六个阶段，痉挛的发生和发展相当于Brunnstrom的至阶段，其降低痉挛的治疗方法是：应用紧张性颈反射和紧张性迷路反射以及借用共同运动和联合反应抑制偏瘫侧肢体的痉挛。,第三

22、节痉挛的康复,疾病康复人民卫生出版社,66,（4）PNF技术：PNF技术是以正常的运动模式和运动发展为基础，采用肢体和躯干的螺旋形式和对角线主动、被动、抗阻力运动，类似于日常生活活动中的功能活动，并通过手的接触、语言命令、视觉引导进行的全面运动治疗，不仅能有效的抑制痉挛，且有更好的促进正常运动产生的功能。,第三节痉挛的康复,疾病康复人民卫生出版社,67,2.被动运动和按摩采用温和、缓慢、持续的牵张手法对痉挛的肢体进行牵拉，可降低肌张力，有利于进行其他功能训练，只是维持的时间较短，约数十分钟。此外可配合中医的按摩手法，深入且较长时间的肌肉按摩对缓解痉挛有一定的帮助，如推法、按揉法、擦法和挤压法等

23、进行综合应用以降低肌痉挛。,第三节痉挛的康复,疾病康复人民卫生出版社,68,（四）物理因子疗法1.温热疗法温热疗法常用的有温水浴、沙疗、中药热敷、超短波、红外线及远红外等。2.冷疗法用寒冷的刺激能够抑制肌梭的活动，使神经传导及传导速度降低。3.振动疗法是一种促进主动肌的手段，将振动理疗仪设置在频率100Hz左右、振幅0535mm的振动上，施于拮抗肌的肌腱上或腱腹处，持续1015分钟。因反射性的交互抑制原理使痉挛减轻。4.功能性电刺激治疗功能性电刺激能够促进上运动神经元瘫痪的主动肌运动和抑制主动肌痉挛。常采用对痉挛肌的拮抗肌群进行电刺激通过神经的交互支配反射性地降低痉挛肌的张力。,第三节痉挛的康

24、复,疾病康复人民卫生出版社,69,（五）矫形器的使用矫形器用以治疗痉挛的目的是保持抑制痉挛的肢位和防止及矫正痉挛导致的挛缩。在肌肉痉挛情况下，矫形器能在一定程度上通过对肌肉的持续牵伸，骨骼、关节的固定，达到减缓肌痉挛、疼痛，预防和(或)矫正畸形，防止关节挛缩，促进正常运动模式建立的作用。,第三节痉挛的康复,疾病康复人民卫生出版社,70,（六）药物治疗1.氯苯氨丁酸氯苯氨丁酸是一种肌肉松弛剂，可抑制脊髓单突触和多突触神经元之间的传递，从而达到缓解痉挛的目的。2.盐酸替扎尼定为中枢性肌肉松弛药，主要作用部位在脊髓。通过抑制神经末梢兴奋性氨基酸的释放，以抑制引起肌张力过高的多突触反射，达到缓解痉挛的

25、作用。,第三节痉挛的康复,疾病康复人民卫生出版社,71,（七）神经的化学阻断疗法对于严重的痉挛患者，应用以上疗法效果欠佳者，可用神经的化学阻断疗法，在痉挛肢体的末梢神经干或痉挛肌的运动点，经皮注入酚剂阻滞传导。方法是：先用绝缘电极注射针式电子定位器确定神经干或运动点，然后注人25浓度的酚液35ml，注射后立即可以出现痉挛减轻，约50以上患者可持续6个月以上。其机制是来自肌梭的Ib纤维向心性的传导被阻断而抑制牵张反射。,第三节痉挛的康复,疾病康复人民卫生出版社,72,（八）肉毒杆菌毒素局部注射法近些年，将肉毒杆菌毒素局部注射法用于中枢神经性病损所引起的较严重的痉挛的治疗，以抑制神经递质的释放，使

26、骨骼肌张力降低。现临床用此法对痉挛性斜颈、面肌痉挛以及脑瘫、脑血管疾病等引起的肌痉挛进行治疗。,第三节痉挛的康复,疾病康复人民卫生出版社,73,（九）石碳酸注射疗法近年来临床上采用脊髓水平石碳酸的运动神经封闭治疗早期痉挛，通过减少神经冲动的传递以起到缓解痉挛的效果。应用此法治疗便于康复运动疗法的及时进行，并有助于防止肌肉的挛缩。在脊髓水平石碳酸的运动神经封闭治疗时,第三节痉挛的康复,疾病康复人民卫生出版社,74,（十）手术治疗疗当痉挛的严重状态不能用药物和以上各种治疗缓解时，可选用手术治疗。1.肌腱切断术2.周围神经切断术3.选择性脊神经后根切断术4.脊髓切断术,第三节痉挛的康复,疾病康复人民

27、卫生出版社,75,第四节呑咽障碍的康复,大连医科大学附二院齐素萍,疾病康复人民卫生出版社,76,第四节呑咽障碍的康复,一、概述,疾病康复人民卫生出版社,77,（一）基本概念,吞咽障碍（dysphagia）：由于多种原因导致食物不能经口腔运送到胃中称之为吞咽障碍。吞咽障碍治疗：针对吞咽障碍患者的主要功能异常，通过循序渐进的方式进行康复训练的方法。,第四节呑咽障碍的康复,疾病康复人民卫生出版社,78,（二）吞咽生理,吞咽活动是一种极其快速且复杂的运动，正常的吞咽过程分为：准备期口腔期咽期食管期,第四节呑咽障碍的康复,疾病康复人民卫生出版社,79,（三）病因,多见于脑损伤患者如脑卒中、帕金森病、脑外

28、伤、脑肿瘤等；也可见于重症肌无力、其他神经肌肉或上消化道构造上的损伤、放射线治疗期等。,第四节呑咽障碍的康复,疾病康复人民卫生出版社,80,（四）临床分类,1精神性吞咽障碍2器质性吞咽障碍3神经源性吞咽障碍,第四节呑咽障碍的康复,疾病康复人民卫生出版社,81,（五）临床表现,主要症状为进食速度慢，液体或固体食物进入口腔、吞下过程发生障碍或吞下时发生呛咳、哽噎，食物残留口腔，流涎，吸入性肺炎，营养不良等。,第四节呑咽障碍的康复,疾病康复人民卫生出版社,82,第四节呑咽障碍的康复,二、康复功能评定,疾病康复人民卫生出版社,83,（一）吞咽障碍临床检查法,包括：患者主观上吞咽异常的详细描述；临床专科

29、资料及相关的既往史；有关的物理检查；目前的进食方式及食物类型等。当怀疑患者有吞咽功能障碍时，应把吞咽障碍临床检查法（CED）作为最基本的评定。,疾病康复人民卫生出版社,84,（二）反复唾液吞咽测试,评定由吞咽反射诱发吞咽功能的方法。患者取坐位，检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，观察在30秒内患者吞咽的次数和活动度。,第四节呑咽障碍的康复,疾病康复人民卫生出版社,85,（三）饮水试验,患者取坐位，如往常一样喝下30ml温水，注意观察患者饮水过程，有无呛咳并记录饮水所用时间。按评定标准分级级。,第四节呑咽障碍的康复,疾病康复人民卫生出版社,86,（四）口面部功能评定,常采用Frenchay构音障碍评定法，对与吞咽过程有关的口腔肌肉活动功能进行评定。包括唇的运动、颌的位置、软腭运动、喉的运动、舌的运动等。,第四节呑咽障碍的康复,疾病康复人民卫生出版社,87,（五）进食功能评定,主要包括三方面：1口腔期2咽期3误咽程度按评定标