颈内静脉置管术与高钾.ppt

1、血液透析通路：颈内静脉置管术,哈医大一院肾内科 李忠,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC，peripherally inserted central catheter，经外周静脉置入中心静脉导管)指经上肢贵要静脉、肘正中静脉.头静脉、肱静脉，颈外静脉,适应证 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液净化治疗（血液透析、血浆置换术）,禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染或外伤 凝血功能障碍 不合作，燥动不安的病人,准备工作,

2、谈话签字，交代置管过程以及潜在风险 患者的血小板计数、凝血功能、感染指标 控制血压 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧,穿刺部位选择,患者呼吸困难不能平卧的，选择股静脉置管。患者能够平卧的优先选择颈内静脉，如果颈内静脉不适合，考虑锁骨下静脉。 置管部位 首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉 留置时间 股静脉不超过2周 颈内静脉1-2月,所需材料,中心静脉穿刺套装（我院用arrow） 治疗包（消毒、铺巾） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料,颈内静脉穿刺

3、置管术,颈内静脉解剖特征,起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由胸锁乳突肌覆盖 上段位于胸锁乳突肌内侧，颈内动脉后方 中段位于胸锁乳突肌前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与锁骨下静脉。,颈内静脉解剖,右侧颈内静脉优于左侧 a. 右侧颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管,定位 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头,体位 去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10-15,消毒、铺巾 局麻定位 a. 2% 利多卡因

4、 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度,穿刺步骤,穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管,封管 回抽血顺畅，先以盐水5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴,注意事项,a. 进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头,注意事项,f 避免同一部位反复穿刺。 g

5、 穿刺过程中如需改变穿刺方向，必须将针 尖退至皮下，以免增加血管的损伤。 h 麻醉充分到位，麻醉需要等一会进行穿刺 i 对于低血容量的病人，有时穿透静脉也为能抽到血，这时可缓慢退针，边退针变回抽，往往在退针的过程中抽到回血。,避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 胸像确认管的位置 主动脉弓水平,并发症- 误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压510

6、min，否则可发生血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎,并发症- 气胸,大多因进针部位较低或进针过深，0.55% 表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,并发症- 气栓,导管接头脱开，占气栓发生率的7193% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接头 表现： a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，缺血、缺氧 诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断,处理 a.左侧头低

7、位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环,并发症-血栓形成 导管堵塞,在留置管周围形成的纤维蛋白隧道是血栓形成的原因； 输入不同的药物混合时产生微颗粒可致堵塞； 输入速度过慢； 另外频繁呕吐、咳嗽呃逆的患者血液返流到导管内，也极易发生导管堵塞。 护理：选择适当的封管液，是保持通畅的关键，一般用2500U肝素液封管，对不宜使用肝素的患者，可用生理盐水封管。,并发症- 导管相关血流感染（CRBSI）,明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量) 拔除导管前外周血培养阳性 两者为相同微生物 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ 插管部位脓性分泌物 导管接头培养

8、阳性 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时,非菌血症导管相关性感染 导管培养阳性, 且为感染来源 没有发生菌血症 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解) 导管局部感染 导管培养(半定量或定量) (不)伴局部症状(红, 痛) 没有全身炎症反应,预防,手部清洁 插管时最严格的隔离措施 消毒液皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性,并发症-神经和淋巴管损伤,原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经 表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位 淋巴管损伤

9、：左侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合处有胸 导管汇入， 损伤致乳糜胸,超声引导下进行颈内静脉置管,颈内静脉的位置变异相当常见,1%,14%,70%,1%,14%,1%,70%,1%,14%,70%,1%,14%,14%,70%,1%,1%,14%,14%,70%,1%,1%,1%,70%,1%,1%,1%,1%,14%,1%,左侧颈内静脉,1%,14%,18%,1%,66%,右侧颈内静脉,如颈内静脉不在颈总动脉外侧，那以动脉为标志的穿刺法难 以确定穿刺方向，成功率将难以保证。,颈内静脉随着颈部旋转而运动。,14%,1%,14%,1%,14%,1%,1%,超声引导静脉置管,进针前预定位评估,可以清晰观

10、察静脉走形、直径、宽度、深度、血流情况。 有无解剖变异以及其周围组织器官情况。 可测量穿刺点至静脉的距离。,右侧的颈内静脉解剖变异,V,A,V,A,静脉直径与深度,排除静脉血栓,正常静脉： 管腔内无回声，可压闭,静脉血栓： 管腔内有低回声，不能压闭。,进针过程实时引导,超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走形情况。 可以直观地看到穿刺针刺入静脉内。 避免并发症的发生。 提高穿刺一次成功率。,针尖进入静脉,钢丝在静脉腔内,导管在静脉腔内扫描,Thank You!,高钾血症的心电图表现,高钾血症定义,正常人体血清钾浓度3.55.5mmol/L。 高于5.5mmol/L，称为高钾血症； 超过7.0mmo

11、l/L，为严重高钾血症。,高钾血症病因,钾的入量过多；静脉输钾或服用含钾的药物食物过多 排除减少：急慢性肾功能不全、肾上腺皮质功能减退症 组织破坏：挤压综合征 急性溶血反应 分布异常;酸中毒,高钾血症临床表现,神经肌肉系统： 早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸疼，肢体苍白湿冷。 血钾浓度达7mmol/L时四肢麻木软瘫，先为躯干后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。 中枢神经系统可表现为烦躁不安或神志不清。,高钾血症临床表现,消化系统：高钾血症引起乙酰胆碱释放增加，故可引起恶心呕吐和腹痛。 心血管系统：心率缓慢 心律不齐 室性心律失常 室颤 心脏停博 传导阻滞,高钾血症心电图表现,不同

12、范围的血清钾浓度心电图表现略有不同： 清钾在5.56.5mmol/L时，心电图表现为T波高耸，QT间期缩短。 血清钾在6.57.0mmol/L时，心电图上表现为QRS时限延长，呈现非特异性心室内传导障碍图形。T波进一步增高变尖，呈帐篷状。 血清钾7.08.0mmol/L，心房肌受到抑制，P波振幅减小，QRS增宽更明显。,血清钾高于8.0mmol/L，心房肌较心室肌对钾更为敏感，心房肌激动已停止，虽然心房肌已被高钾血症所抑制，但窦房结的起搏功能尚存在，此时的窦性激动经过结间束达到房室结进入心室。心电图上P波已经消失，但窦性QRS波群仍规则出现，称为窦室传导节律。 血清钾高于10mmol/L，心室

13、肌普遍受到抑制，室内传导异常缓慢，增宽的QRS波群与T波融合而呈正弦形。血钾继续升高，出现心脏停搏。,高钾血症-心电图,最初心电图上出现高尖的T波，而后R波振幅减低，QRS波群增宽，P-R间期延长，P波减低或消失，最终QRS-T波融合，形成典型的高血钾正弦波形。,T波高耸是轻、中度高钾的最常见表现（与血钾增高程度相关）,高钾血症心电图变化,高钾血症心电图变化,最终QRS-T波融合，形成典型的高血钾正弦波形。,高钾血症心电图变化,高钾血症心电图变化,心电图为规律的宽QRS节律，心率75次/分。每个QRS波群前面都有P波，提示为窦性心律；PR间期延长、宽QRS波和帐篷样高尖而窄的T波均为高钾血症的

14、特征心电图表现。该患者血钾水平为7.2mEq。,高钾血症心电图变化,高钾血症心电图变化,高钾血症心电图变化,高钾血症心电图变化,假性心肌梗死,高钾血症心电图变化,A 入院时心电图（11月8日） B 23日心电图（血钾7.09mmol/L） C 25日心电图（血钾7.84mmol/L)D 26日心律不齐心电图,高钾血症心电图变化,停博,高钾血症心电图变化,高钾血症心电图变化,QRS增宽,钾 7.8mmol/L,钙治疗后图形,高钾血症治疗,治疗原则：视血钾升高的程度、持续时间以及神经肌肉的反应状态而异。,高钾血症治疗,轻度高钾血症(血钾6.0mmol/L) 1 立即停用一切钾盐和含钾的食物。 2 存在酸中毒，进行纠酸。 3 进行排钾利尿。 4 必要时注射生理盐水充实血管内容量，以保证肾脏最大的排钾功能。,高钾血症治疗,重度高钾血症（血钾6.0mmol/L）：应采取积极的治疗 1 停止钾的摄入：停用钾盐或含钾丰富的食物，禁用保存过久的库存血。 2 使用钾对抗药： 3 促进血钾向细胞内转移： 4 促进钾排泄,钾对抗药,静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，于510分钟注完，如果需要，可在12分钟后再静注1次，可迅速消除室性心律不齐。因钙的作用维持时间短，故在静脉推注后，接着应持续静脉滴注。可在生理盐水500ml或5%葡萄糖液中加入10%葡萄糖酸钙2