（医学课件）高级生命支持幻灯片

1、高级生命支持 -危重症常用技术,1,急救技能 一 -气道开放技术,要求：掌握急诊气道开放术的基本方法,2,方法： 仰头抬颏法 托颈压额法 托下颌法,怀疑颈椎损伤 应使用托颌法 开放气道。,一、手法开放气道,3,昏迷时,昏迷时,仰头举颏法,双手抬颌法,4,打开气道前后对比,5,凡已怀疑或已确诊有气道阻塞，或有必要避免发生者，需要建立人工气道来确保持气道通畅。,注意,6,适应症,二、口咽通气管,呼吸道梗阻的患者,1,气道分泌物增多时便于吸引,2,癫痫发作或抽搐时保护舌齿免受损伤,3,同时有气管插管时，取代牙垫作用,4,7,临床型号的选择,口咽通气管长度相当于从门齿至耳垂或下颌角的距离。 合适的口咽

2、管应该是：口咽通气管末端位于上咽部，将舌根与口咽后壁分开，使下咽部到声门的气道通畅。因此，较为安全的选择方法是：宁长勿短，宁大勿小，因为口咽管太短不能经过舌根，起不到开放气道的作用。,8,口咽通气管的插入方法,置管方法分为两种： 一种为直接放置：将通气管的咽弯曲沿舌面顺势送至上咽部，将舌根与口咽后壁分开； 另一种为反向插入法：把口咽管的咽弯曲部分向腭部插入口腔，当其内口接近口咽后壁时（已通过悬雍垂），即将其旋转180，借患者吸气时顺势向下推送，弯曲部分下面压住舌根，弯曲部分上面抵住口咽后壁。虽然后者比前者操作难度大，但在开放气道及改善通气方面更为可靠。,9,口咽通气管的插入方法,1、选择合适的

3、口咽通气管,2、把口咽管的咽弯曲部分向腭部插入,10,口咽通气管的插入方法,3、旋转180，借患者吸 气时顺势向下推送,4、弯曲部分下面压住舌根，弯曲部分上面抵住口咽后壁,11,口咽通气管的并发症,12,三、简易呼吸器,简易呼吸器是一种人工呼吸辅助装置，是由单向 阀控制的自张呼吸囊，携带和使用方便，有无氧 源均可立即通气。使用简易呼吸器解决了抢救人 员口对口人工呼吸的不便，可减轻工作人员的疲 劳，避免较长时间采用口对口呼吸造成的低氧血 症。,13,面罩,球体,储氧袋,连接管及单向阀,氧气连接管,氧气储氧阀,简易呼吸器的结构,氧气储气阀及氧气储气袋 必须组合，如未接氧气时 应将两项组件取下。,1

4、4,适应证,心肺复苏； 各种疾病所致的呼吸抑制和呼吸肌麻痹； 各种大型的手术中； 转运危重患者时； 在意外事件中的应用（突然氧气供应中断或压力过低、停电、呼吸机故障无法正常运作时 ）。,15,简易呼吸器操作方法,（一） 评估适应证 （二） 开放气道 （三） 使用面罩 （四） 挤压球囊 （五） 观察与监测,16,开放气道,1.清除口腔与喉中、假牙等任何可见的异物。 2.将病人仰卧，去枕，头后仰。 3.将患者的嘴张开，必要时插入口咽通气道 防止舌咬伤和舌后坠。 4. 抢救者应位于患者头部的后方，将头部向 后仰，并托牢下颚使其朝上，使气道保持通 畅。,17,使用面罩,将面罩扣住口鼻，单手操作时用EC

5、手法固定面罩：左手母指和食指成C形按住面罩，中指和无名指小指（构成“E”字）则紧按住下颚，按紧不漏气。,18,挤压球囊,单手或双手规律、均匀地挤压呼吸囊，挤压球囊时间应长于1秒钟，待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压，应尽量在病人吸气时挤压呼吸囊，同时观察胸廓起伏情况。,19,频率 成人：12-16次/分； 儿童：14-20次/分； 婴儿：35-40次/分； 每次通气要持续1-2秒。 吸呼比 1 : 1.5； 潮气量 潮气量应控制在足以产生可见的胸廓起伏； 胸外按压与挤压球囊之比为 30 : 2,挤压球囊,20,四、气管插管,气管插管是建立人工呼吸道，保障呼吸道通畅，达到机体氧的需求与 CO2排泄

6、的重要措施，是现代麻醉学与现代急救医学必不可缺少的基本 技术，是通气支持与呼吸治疗的关键技术，在危重疑难患者与心肺复苏抢 救及治疗中发挥着关键作用。因此，建立有效人工呼吸道（气管插管）是 麻醉科医师与急诊科、ICU乃至其他医务工作者也理应学会的技术。,21,22,喉镜：操作前务必检查喉镜是否明亮，如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应及时更换。,物品准备,23,操作步骤,1、摆放体位： 病人取仰卧位，清除松动牙齿及义齿，清除口腔异物或分泌物，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。,24,操作步骤,2、面罩加压给氧： 使用简易呼吸器面罩加压给氧23分

7、钟（交予助手操作），使血氧饱和度保持在95%以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。,25,操作步骤,3、暴露声门：打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线，缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口悬雍垂（第一解剖标志）、咽和会厌（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会厌，暴露声门。,26,会厌的及剖结构和运动,吞咽时遮挡气道及向食管传送食糜,27,舌 (Tongue),软腭 (Soft Palate),喉镜暴露声门,28,会厌 (Epiglottis),喉镜暴露声门,29,声带 (Vocal C

8、ords),声门 (Glottis),会厌 (Epiglottis),喉镜暴露声门,30,如何持喉镜？,Right！,Wrong！,注意：1、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤； 2、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。,31,操作步骤,4、插入气管导管：操作者用右手将气管导管沿着喉镜气管槽插入口腔，并对准声门位置送入气管内，请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入3-5cm，插管时导管尖端距门齿距离通常在2123cm。注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。操作过程中如声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向某一侧轻推，以取得最佳视野。,32,插入导管,33,

9、34,35,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 男性： 门齿不超过22cm； 女性： 门齿不超过21cm。 儿童： 双唇12cm + (年龄/2)。,36,操作步骤,5、确认导管位置： 按压胸部时，导管口有气流。 人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到清晰的肺泡呼吸音。 如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。 如能监测呼气末CO2分压（ETCO2）则更易判断，ETCO2有显示则可确认无误。,37,操作步骤,6、固定导管：固定导管及牙垫，用注射器 向气囊内注气约45ml，密闭气道。,38,注意事项,1、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管时增

10、 加病人缺氧时间。 2、插管前检查用物是否齐全。 3、选择适当的导管。 4、插管时动作迅速，轻柔，以免损伤组织。 5、插入长度。 6、插入后检查两肺呼吸音是否对称。 7、吸痰时，每次不应超过15秒。 8、吸入气体应湿化，以防分泌物粘稠。 9、插管时间不宜过长，超过72小时病 情无改善应气管切开。 10、气囊内的气体量一般为3-5ml。,39,心室纤颤及体外心电除颤, 室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常,在发生心跳骤停的病人中,约80%为室颤引起 室颤最有效的治疗是电除颤 除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低,或除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%10% 室颤时，由于丧失了心脏的有效收缩，临床

11、表现为心脏停搏，应按心肺复苏进行紧急抢救。尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。 室颤是电击除颤的绝对指征。,40,体外心电除颤,心脏电复律 指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。 在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。,41,除颤仪的基本组成,监护显示仪 蓄能开关 蓄能显示 能量释放开关 电极板 同步开关和非同步开关,42,除颤器分类,类型 1.单相波除颤仪向心脏释放单向的电脉冲。需要选择的能量较大，电脉冲峰值较高，心肌损害重。对人体经胸

12、阻抗的变化没有自动调节功能，除颤效果不佳。 2.双向波除颤仪先后向心脏释放两个方向相反的电脉冲。与除颤电流有关的某些参数可以随着人体经胸阻抗的变化自动调节，除颤的能量与电流峰值相对较低。除颤成功率高，心肌损害轻微优点：随经胸阻抗而变化，首次电击成功率高选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”对心肌功能的损伤轻微,43,双向除颤电流方向,单向除颤电流方向,44,电复律/除颤的适应症,1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症） (1)心室颤动 (2)心室扑动 (3)无脉性室速 2、同步直流电复律适应症（选择适应症） 心房颤动 心房扑动 室上性心动过速 室性心动过速,45,触发式同步复律与非同步复律

13、,心跳骤停或心室纤颤时电除颤可在任何时间进行称非同步电除颤。 快速心律失常时电复律必须避开心房心室易损期，因而复律脉冲的发放多利用心电图R波同步触发，使电刺激在R波降支或R波起始后30ms左右发放，称同步电复律。,46,电复律/除颤的禁忌症,(1)洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直 流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后可引起心室纤颤等严重的心律失常。 (2)严重低钾血：可使室颤阈值降低。 (3)房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。 (4)病态窦房结综合征。 (5)近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血 栓。 (6)已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可 影响正常心律的恢复。,4

14、7,电复律/除颤能量选择,48,识别除颤波形,49,电复律/除颤的操作程序,经典的123步骤 1 选择能量 2-200J 2 充电（CHARGE) SYNC ON/OFF 同步 按下CHARGE后，可以增减能量水平。 3 放电（SHOCK） 30S内不按SHOCK或电极板上的电击按钮，或按下DISARM（解除）可解除能量,50,操作步骤,1. 备齐用物：除颤器、导电膏或盐水纱，酒精棉球。 2. 向病人家属说明病情及除颤事宜、征得家属同意 。 3. 将病人去枕平卧于木板床上，检查并除去金属及导电物质，松解衣扣，暴露胸部。监护 4. 打开机器电源开关，心脏除颤治疗系统自动进入非同步除颤状态。 5.

15、 联接心电护，电极片粘贴牢固以减少信号噪声和干扰。 6. 选择电极部位: 标有Apex的除颤板放置在患者胸部左侧锁骨中线第45肋间（剑突水平）。另一除颤板放置在患者胸部右侧锁骨中线第23肋间。,51,操作步骤,7.快速用酒精棉球将电击部位皮肤去脂擦红，范围同电极板大小，避开监护导联线及电极膜，用干纱布擦干 8. 将导电糊均匀涂抹于电极板上。 9. 能量选择：按要求确定合适的除颤能量。 10.充电：按下除颤手柄上的充电键，仪器将有一声持续 的蜂鸣音和OK信号指示灯亮起，表示充电完全。 11. 放电除颤：两电极板紧压病人胸部使电极板与皮肤紧密连接，不能有空隙（压力11-14kg），用两拇指持续按压

16、除颤手柄上的放电键迅速放电除颤（电击前要确定非同步状态、警告所有在场人员离开患者；电击时，严禁接触患者、病床以及其它连在患者身上的任何设备，以免出现意外电击）。 12.立即观察示波心电活动，描记心电图，心脏听诊，继续进行有效复苏（5个CPR，按30：2）。 13. 无效时可重复除颤，最大能量为360焦耳（双相最大200J）。,52,能量选择,电能： 除颤电能（成人） 首次200J， 第二次除颤可用200300J， 第三次以后除颤，直用360J， 假如除颤成功后再发生室颤，可用前次使室颤转复的电能。 ZOLL双向方波 首次120J相当于200300J 200J相当于360J 儿童除颤所需电能较成

17、人为低。儿童，室颤很少见，在儿童终末期心律失常中约少于10%。 如为室颤，建议初次除颤为2Jkg，如不成功，以后的电击能量宜倍增。,53,电除颤用药,除颤用药：除颤时常需配合抗心律失常药物 1.肾上腺素： 肾上腺素 受体兴奋药。是改善血液动力学最为有效的药物，除可增加外周血管阻力，提高主动脉血压和冠脉灌注压，也可增加心脏和大脑的血液供应。 标准剂量：1mg/次；35min重复一次；,54,电除颤用药,胺碘酮 ：150毫克配20毫升盐水静推，同时300毫克配250毫升点滴 开始是作为冠状动脉扩张剂应用的，其抗心律失常作用是在1970年发现的。胺碘酮是一种钾通道阻滞剂，降低除颤阈值具有较强的抗纤颤

18、作用。 在3类制剂中主要是延长动作电位，但也抑制钠依赖性去极化，具有I类制剂的作用，并且表现为非竞争性阻滞作用。 胺碘酮对窦房结和房室结传导有微弱的抑制作用，他的轻度暂时性负性肌力效应限制了其迅速地静脉注射给药。 胺碘酮治疗恶性室性心律失常的作用效果确切，可是用于急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、和原发性室性心律失常的治疗，但在心搏停止时很少想到氨碘酮，仅被限制于应用停搏期的心律失常。,55,除颤用药,阿托品 具有阻断胆硷能神经毒蕈硷受体的作用，避免副交感神经系统对心肌的影响，特别是结性组织，由于这个结果窦房结和房室结的自律性和传导性增加了。 创伤性心肌缺氧结性组织对迷走神经敏感性增加，导致的心动

19、过缓用阿托品最为有效。 广泛的心肌损害引起的电机械分离 (EMD )或心室停搏时阿托品无效， 在某些情况，少数心室停搏患者用阿托品短期有益，但对存活无影响。阿托品常用于心搏停止之前的心动过缓，而且剂量和效果是一致的。 但有报道静脉注射0.5mg阿托品可与心动过缓起协同作用易致室颤。静脉注射阿托品3mg可完全阻断迷走神经作用。其副作用为谵妄、视力模糊等。 常用于心跳停搏前的心动过缓及传导阻滞，切量效关系相一致； 通常阿托品0.51mg为始用量。,56,无创心电监护,57,血压监测NIBP,临床意义： 1、收缩压：保证脏器的供血 2、舒张压：维持冠状动脉灌注压 3、平均动脉压：与心排血量和体循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注良好的指标之一。 收缩压报警高限 160 收缩压报警低限 90 平均压报警高限 110 平均压报警低限 60 舒张压报警高限 90 舒张压报警低限 50 休克指数(Shock Index,SI)=脉率/收缩压。正常值为0.58,表示血容量正常，指数=