07版 监理表格

1、工程开工报审表表号：DJSA101工程名称：成庄110kV变电站至白沙35kV线路工程 编号：致 项目监理部:我方承担的成庄110kV变电站至白沙35kV线路工程，已完成了开工前的各项准备工作,特申请于2010年11月10日开工，请审查。 项目管理实施规划（施工组织设计）已审批； 施工图会检已进行； 各项施工管理制度和相应的作业指导书已制定并审查合格； 安全文明施工二次策划满足要求； 施工技术交底已进行； 施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位； 物资、材料准备能满足连续施工的需要； 计量器具、仪表经法定单位检验合格； 特殊工种作业人员能满足施工需要。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项

2、目监理部审查意见：项目监理部（章）：总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。分部工程开工报审表表号：DJSA102工程名称：成庄110kV变电站至白沙35kV线路工程 编号：致 项目监理部:我方完成基础分部工程开工前的各项准备工作，计划于2010年11月02日开工，请审批。 本单位组织的工程施工图会检已进行； 作业指导书已制定并审查合格； 施工技术交底已进行； 施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位； 物资、材料准备能满足本单位工程连续施工的需要； 计量器具、仪表

3、经法定单位检验合格； 特殊工种作业人员能满足施工需要； 现场具备安全文明施工条件； 上道工序已完工并验收合格。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审批意见：项目监理部（章）：总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。分部工程开工报审表表号：DJSA102工程名称：成庄110kV变电站至白沙35kV线路工程 编号：致山西和祥建通工程项目管理有限公司项目监理部:我方完成杆塔组立分部工程开工前的各项准备工作，计划于2010年11月05日开工，请审批。 本单位组织的工程施工图

4、会检已进行； 作业指导书已制定并审查合格； 施工技术交底已进行； 施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位； 物资、材料准备能满足本单位工程连续施工的需要； 计量器具、仪表经法定单位检验合格； 特殊工种作业人员能满足施工需要； 现场具备安全文明施工条件； 上道工序已完工并验收合格。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审批意见：项目监理部（章）：总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。分部工程开工报审表表号：DJSA102工程名称：宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站

5、35kV线路工程 编号：致山西和祥建通工程项目管理有限公司项目监理部:我方完成架线分部工程开工前的各项准备工作，计划于2010年12月20日开工，请审批。 本单位组织的工程施工图会检已进行； 作业指导书已制定并审查合格； 施工技术交底已进行； 施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位； 物资、材料准备能满足本单位工程连续施工的需要； 计量器具、仪表经法定单位检验合格； 特殊工种作业人员能满足施工需要； 现场具备安全文明施工条件； 上道工序已完工并验收合格。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审批意见：项目监理部（章）：总监理工程

6、师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。项目管理实施规划报审表表号：DJSA201工程名称：成庄110kV变电站至白沙35kV线路工程 编号：致 项目监理部:我方已根据施工合同的有关规定完成了成庄110kV变电站至白沙35kV线路工程 项目管理实施规划（施工组织设计）的编制，并经我单位主管领导批准，请予以审查。附：项目管理实施规划（施工组织设计） 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式三

7、份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。应急预案报审表表号：DJSA205工程名称：宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站35kV线路工程 编号：致山西和祥建通工程项目管理有限公司项目监理部:现报上宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站35kV线路工程重大事故事件应急预案，请予审查。 附件：宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站35kV线路工程重大事故事件应急预案承包单位（章）：项目经理： 日 期： 总监理工程师审批意见：项目监理部（章）：总监理工程师： 日 期： 建设管理单位意见：建设管理单位（章）：项目经理 ： 日 期 ： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、

8、项目监理部各一份，承包单位存一份。一般施工方案（措施）报审表表号：DJSA206工程名称：成庄110kV变电站至白沙35kV线路工程 编号：致 项目监理部:现报上基础工程施工方案（措施），请审查。附件：基础作业指导书承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审查意见：项目监理部（章）：总监理工程师 ： 日 期 ： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。一般施工方案（措施）报审表表号：DJSA206工程名称：宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站35kV线路工程 编号：致山西和祥建通工程项目管理有限

9、公司项目监理部:现报上杆塔组立工程施工方案（措施），请审查。附件：杆塔组立作业指导书承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审查意见：项目监理部（章）：总监理工程师 ： 日 期 ： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。一般施工方案（措施）报审表表号：DJSA206工程名称：宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站35kV线路工程 编号：致山西和祥建通工程项目管理有限公司项目监理部:现报上架线工程施工方案（措施），请审查。附件：架线作业指导书承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查

10、意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审查意见：项目监理部（章）：总监理工程师 ： 日 期 ： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。 试验（检测）单位资质报审表表号：DJSA302工程名称：宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站35kV线路工程 编号：致山西和祥建通工程项目管理有限公司项目监理部: 根据工程需要，经我公司审查，晋城鑫建试验检测有限公司试验（检测）单位可提供材料（仪表）试验（检测），请予批准。附件：1、试验室的资质等级及其试验范围； 2、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明； 3、本工程的试验项目及其要求。承包单位（章）：项目经

11、理： 日 期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。线路复测记录报审表表号：DJSA401工程名称：成庄110kV变电站至白沙35kV线路工程 编号：致 项目监理部: 现报上成庄110kV变电站至白沙35kV线路工程线路复测测量记录，请查验。附件：成庄110kV变电站至白沙35kV线路工程线路复测记录表 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审查意见：项目监理部（章）总监理工程师 ： 日 期 ： 本表一式三

12、份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。 工程质量中间验收申请表表号：DJSA403工程名称：宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站35kV线路工程 编号：致山西和祥建通工程项目管理有限公司项目监理部: 经我公司三级自检，基础工程具备第 1次质量中间验收条件特此申请，请审查。附件：自检报告承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师 ： 日 期 ： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。试品试件试验报告报验表表号：DJSA40

13、4工程名称：成庄110kV变电站至白沙35kV线路工程 编号：致 项目监理部: 钢筋、（砼）配合比（试品试件经山西安信检测有限公司试验单位试验,现报上试验报告,请查验.附件：钢筋（砼）配合比试品试件试验报告单承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。 施工管理人员资质报审表表号：DJSA405工程名称：成庄110kV变电站至白沙35kV线路工程 编号：致 项目监理部: 现报上本项目部主要施工管理人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调

14、整，将重新统计并上报。 附件：相关资格证件承包单位（章）：项目经理： 日 期： 姓名岗位证件名称证件编号发证单位有效期郑峰项目经理二级建造师351山西省建设厅项目监理部审查意见：项目监理部（章）：总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。特殊工种特殊工作人员报审表表号：DJSA407工程名称：成庄110kV变电站至白沙35kV线路工程 编号：致 项目监理部: 现报上本工程特殊工种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。名称工种证件编号发证单位有效期郭永伟登高架设作业3872015年12月13日郭海林登

15、高架设作业3882015年12月13日聂敬君登高架设作业3852015年12月13日常军芳电工作业0072015年04月10日王红强金属焊接切割作业0862015年04月10日刘高云金属焊接切割作业80872015年04月10日常军亮金属焊接切割作业0882015年04月10日秦爱增电工作业0062015年04月10日郭虎成登高架设作业3862015年12月13日王学峰登高架设作业3892015年12月13日附件: 特殊工种作业人员资格证件承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监

16、理部各一份，承包单位存一份。 主要测量、计量器具检验报审表表号：DJSA408工程名称：宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站35kV线路工程 编号：致山西和祥建通工程项目管理有限公司项目监理部: 现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具及其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：测量、计量器具检验证明 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 名称工种证件编号发证单位有效期项目监理部审查意见：项目监理部（章）：总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。施工进度计划报审表表号：DJSA701工程名称：宝莱瓦斯发电厂至

17、下村110kV变电站35kV线路工程 编号：致山西和祥建通工程项目管理有限公司项目监理部: 现报上宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站35kV线路工程施工进度计划，请审查。附件：宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站35kV线路工程施工进度计划承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审查意见：项目监理部（章）： 总监理工程师 ： 日 期 ： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。主要材料及构配件供货商资质表表号：DJSA901 工程名称：宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站35kV线路工程

18、编号：致山西和祥建通工程项目管理有限公司项目监理部: 经我公司审查，晋城市江铭混凝土有限责任公司生产的商品砼，符合国家标准和技术规范以及设计的要求，拟在本工程中采用，现报上该企业有关资料，请审批。 附件：资质证明文件 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设管理单位意见： 建设管理单位（章）： 项目经理 ： 日 期 ： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。主要材料及构配件供货商资质表表号：DJSA901 工程名称：宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站35kV线路工

19、程 编号：致山西和祥建通工程项目管理有限公司项目监理部: 经我公司审查，晋城市福盛钢铁厂生产的钢筋，符合国家标准和技术规范以及设计的要求，拟在本工程中采用，现报上该企业有关资料，请审批。 附件：资质证明文件 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设管理单位意见： 建设管理单位（章）： 项目经理 ： 日 期 ： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。主要材料及构配件供货商资质表表号：DJSA901 工程名称：宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站35kV线路工程 编号：

20、致山西和祥建通工程项目管理有限公司项目监理部: 经我公司审查，江西省萍乡电瓷电器厂生产的绝缘子，符合国家标准和技术规范以及设计的要求，拟在本工程中采用，现报上该企业有关资料，请审批。 附件：资质证明文件 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设管理单位意见： 建设管理单位（章）： 项目经理 ： 日 期 ： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。主要材料及构配件供货商资质表表号：DJSA901 工程名称：宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站35kV线路工程 编号：致山

21、西和祥建通工程项目管理有限公司项目监理部: 经我公司审查，四川汇原光通信有限公司生产的光缆，符合国家标准和技术规范以及设计的要求，拟在本工程中采用，现报上该企业有关资料，请审批。 附件：资质证明文件 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设管理单位意见： 建设管理单位（章）： 项目经理 ： 日 期 ： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。主要材料及构配件供货商资质表表号：DJSA901 工程名称：宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站35kV线路工程 编号：致山西和

22、祥建通工程项目管理有限公司项目监理部: 经我公司审查，石家庄华能电力金具有限公司生产的光缆金具，符合国家标准和技术规范以及设计的要求，拟在本工程中采用，现报上该企业有关资料，请审批。 附件：资质证明文件 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设管理单位意见： 建设管理单位（章）： 项目经理 ： 日 期 ： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。主要材料及构配件供货商资质表表号：DJSA901 工程名称：宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站35kV线路工程 编号：致山

23、西和祥建通工程项目管理有限公司项目监理部: 经我公司审查，河南通达电缆股份有限公司生产的导、地线，符合国家标准和技术规范以及设计的要求，拟在本工程中采用，现报上该企业有关资料，请审批。 附件：资质证明文件 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设管理单位意见： 建设管理单位（章）： 项目经理 ： 日 期 ： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。主要材料及构配件供货商资质表表号：DJSA901 工程名称：宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站35kV线路工程 编号：致

24、山西和祥建通工程项目管理有限公司项目监理部: 经我公司审查，宁波奉欣电力制造有限公司生产的电力金具，符合国家标准和技术规范以及设计的要求，拟在本工程中采用，现报上该企业有关资料，请审批。 附件：资质证明文件 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设管理单位意见： 建设管理单位（章）： 项目经理 ： 日 期 ： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。主要材料及构配件供货商资质表表号：DJSA901 工程名称：宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站35kV线路工程 编号：

25、致山西和祥建通工程项目管理有限公司项目监理部: 经我公司审查，清徐铁塔晋城分公司、长治鑫刚电力电杆有限公司生产的铁塔、砼杆，符合国家标准和技术规范以及设计的要求，拟在本工程中采用，现报上该企业有关资料，请审批。 附件：资质证明文件 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设管理单位意见： 建设管理单位（章）： 项目经理 ： 日 期 ： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。主要材料及构配件供货商资质表表号：DJSA901 工程名称：宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站

26、35kV线路工程 编号：致山西和祥建通工程项目管理有限公司项目监理部: 经我公司审查，远东电缆有限公司生产的电缆，符合国家标准和技术规范以及设计的要求，拟在本工程中采用，现报上该企业有关资料，请审批。 附件：资质证明文件 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设管理单位意见： 建设管理单位（章）： 项目经理 ： 日 期 ： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。工程材料构配件报审表表号：DJSA902 工程名称：宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站35kV线路工程

27、编号：致山西和祥建通工程项目管理有限公司项目监理部: 我方于2010年10月20日进场的钢筋工程材料/构配件数量如下（见附件），经自检合格，现将出厂质量证明文件报上，拟用于下述部位：35kV线路基础工程请予以审核。 附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 4、复试报告 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。工程材料构配件报审表表号：DJSA902 工程名称：宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站35kV线路工程 编号：致山西和祥建通工程

28、项目管理有限公司项目监理部: 我方于2010年11月03日进场的砼杆、铁塔工程材料/构配件数量如下（见附件），经自检合格，现将出厂质量证明文件报上，拟用于下述部位：35kV线路本体请予以审核。 附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 4、复试报告 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。工程材料构配件报审表表号：DJSA902 工程名称：宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站35kV线路工程 编号：致山西和祥建通工程项目管理有限公司项目监

29、理部: 我方于2010年11月03日进场的导地线、绝缘子、金具等工程材料/构配件数量如下（见附件），经自检合格，现将出厂质量证明文件报上，拟用于下述部位：35kV线路本体请予以审核。 附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 4、复试报告 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。工程材料构配件报审表表号：DJSA902 工程名称：宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站35kV线路工程 编号：致山西和祥建通工程项目管理有限公司项目监理部: 我

30、方于2011年01月20日进场的光缆、光缆金具、电缆等工程材料/构配件数量如下（见附件），经自检合格，现将出厂质量证明文件报上，拟用于下述部位：35kV线路本体请予以审核。 附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 4、复试报告 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。材料构配件开箱检查申请表表号：DJSA903工程名称：宝莱瓦斯发电厂至下村110kV变电站35kV线路工程 编号：致山西和祥建通工程项目管理有限公司项目监理部: 本工程光缆、光缆金具、电缆材料/构配件已按合同供货计划进场，为确认到货材料/构配件的质量，现申请开箱检查。 附件：拟开箱检查的材料清单 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部