内科学课件处方管理与临床合理用药(2015医生培训)

1、,处方书写规范及合理用药 湖南省临床合理用药质量控制中心 中南大学药学院临床药物治疗学系 中南大学湘雅三医院药剂科 刘世坤 左笑丛,提 要,一.处方书写规范及管理规定制定的背景与意义 二、临床药物合理应用的概念 三、药物不良反应 四.处方书写规范及管理规定主要内容释义,一.处方书写规范及管理规定 制定的背景与意义,卫生部处方管理办法于2007年5月1日起实行. 背景（主要存在于医院的问题）,女，65岁，因头痛、头昏、呼吸急促、胸闷心前区痛到乡村医师家就诊，体查发现双下肢浮肿，余无特殊，上午9:30给予肌注天麻注射液、VitB12注射液、林可霉素注射液和鱼腥草注射液各1支，并瞩家属给病人服用“救

2、心丸和丹参滴丸，下午4时因病情未好转再次肌注天麻注射液、VitB12注射液和伊舒痛注射液个各1支，并先静脉滴注0.3克克林霉素和100ml的生理盐水，接着输注10%250ml加香丹注射液2支，当输液完成后患者感觉很不舒适，并于数分钟内死亡。,VitB12在临床上主要用于治疗恶性贫血，尚可用于治疗神经系统疾病、肝脏疾病等。这些针剂药物含量较高，如果静滴（静注）使用，会导致血管内药物浓度骤然增高，敏感的患者可能会出现严重不良反应如过敏性休克或哮喘等。相对来说， VitB12肌肉注射则患者反应较小，吸收较好，肌注VitB12 40min时，约有50%吸收入血液。肌注1mg后，血药浓度在1ng/ml

3、以上的时间平均为2.1个月。,天麻注射液 ，功用作用：镇痉祛风。用于神经衰弱、耳源性眩晕。对癫痫、高血压亦有一定疗效。 用法用量：针剂：2m1支(合原生药o5g)，lo支盒。肌注，24m1次，12次日；定位注射，1ml次，1次g。,鱼腥草【功能主治】清热，解毒，利湿。用于肺脓疡，痰热咳嗽，白带，尿路感染，痈疖。 【用法用量】肌内注射，一次24ml，一日46ml。静脉滴注，一次20100ml，用510葡萄糖注射液稀释后应用，或遵医嘱。,伊痛舒注射液【方剂组成】细辛 100g 当归 150g 川芎 150g 羌活 150g 独活 150g 防风 150g 白芷 150g【功能主治】祛风散寒胜湿，活

4、血祛瘀镇痛。用于多种原因引起的头痛，牙痛，神经痛，风湿痛及肌纤维炎，骨关节、胃肠、胆、肾疾患、癌症等引起的疼痛。按中医辨证用药，尤其对寒邪和瘀血所致的痛证有较好的效果。 【用法用量】肌内注射或穴位注射，一次24ml，一日12次，小儿酌减。,香丹注射液【成 份】丹参降香。 【功能主治】扩张血管，增进冠状动脉血流量。用于心绞痛，亦可用于心肌梗塞等。【用法用量】肌内注射，一次2ml，一日12次。静脉滴注，一次1020ml，用510葡萄糖注射液250500ml稀释后使用，或遵医嘱。,丹参滴丸处方 丹参 三七 冰片，功能与主治：活血化瘀，理气止痛。用于胸中憋闷，心绞痛。 用法与用量：口服或舌下含服，一次

5、10丸，一日3次，4周为一个疗程；或遵医嘱。,克林霉素磷酸酯注射液，用法用量：本品可经深部肌内注射或静脉滴注给药。静脉滴注时，每0.3g需用50 100ml生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释成小于6mg/ml浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过20mg。, 不合理用药严重： 据报导住院病人输液使用率90%, 输液加药率约90%,有的加药超6种, 万古霉素、头孢吡肟用于手术常见预防用药，有的清洁手术过渡使用预防用药、成常规、时间长。,我国医疗机构不合理用药情况 联合用药过多： 某医院报导：2种4.18% 3种11.1% 4种16.5% 7种38.46% 某院对43155张处方分析： 2种 2.2%

6、6种 18.6% 某直辖市10所医院972份病历用药分析 有相互作用的14.7% 国外报导处方或用药医嘱 相互作用发生率 4.7%8.8%（临床有症状 造成损害）,制定本办法的宗旨 规范处方管理，医师处方和药师调剂行为 促进合理用药 提高处方质量 提升药物治疗水平 保障病人用药安全 促进药物资源合理使用,二、临床药物合理应用的概念 合理用药系指在明确指征下选用适宜的药物，并采用适当的剂量、适当的剂型、适当的给药途径和疗程，以达到消除临床症状和治愈疾病的目的，同时采用各种措施防止和减少各种不良反应的发生。,合理用药中应强调开处方药合理性： 适宜的适应证：选用药物与诊断相符合最佳方案 适宜的药物、

7、给药途径、剂量：合理用药原则 适宜的患者：选用药品无禁忌症 ADR尽可能小 适宜的信息：提供与其疾病和用药相关正确、重要和清楚的信息； 适宜的监测：监测用药后预期或可能发生意外药物效应和对策预案,不合理用药的主要表现： 用药不对症，无适应证用药，过度用皮质激素 常用强效、广谱抗生素类药物 用量不适当过大或过小、疗程过长或过短 用法不适当过度使用输液或注射剂 不适当的联合用药或联合使用品种过多诱发相互作用，特别是中药注射剂的合用 重复用药造成损害 使用非必要的昂贵药品 按病人要求开药, 原因：人员因素 卫生技术人员是不合理用药主因，药物与药物治疗专业知识不足； 专业信息更新不及时； 缺乏安全用药

8、交待与指导；,认识上的原因： 需对医务人员的培训与教育； 尚缺乏真正以病人为中心的理念； 医务人员缺乏系统临床合理用药知识； 对合理用药的意义缺乏全面正确的理解 对由于不合理用药严重危害性缺乏认识与必要的重视。,患者因素： 药物依从性差； 有的患者要求医师依自己意愿开药； 疗效期望过高、不良反应缺乏了解是纠纷原因之一；要宣传教育。, 医疗机构管理上的缺陷： 对不合理用药认识不足、监督力度弱； 缺乏有效的行政与技术干预措施和合理用药教育； 生产和经营企业不正当竞争：,不合理用药后果： 可能延误疾病治疗或治疗失败； 可能对患者造成损害； 细菌产生变迁与耐药、菌群失调 产生耐药性很强的“超级细菌”、

9、台湾“全抗药性AB菌”； 浪费卫生资源 加重病人经济负担。,必须采取强有力的措施，促进合理用药 抗菌药物临床应用指导原则；抗菌药物临床应用专项整治 发挥医药学专家的作用 加强管理、宣传教育落实技术和行政干预措施。,你了解吗？ 1.促凝血药的应用 Vitk1， Vitk3； Vitk4; 氨甲环酸；抗纤溶作用。 氨甲苯酸（止血芳酸）较氨基已酸4-5倍； 氨基已酸； 凝血酶； 蛇毒血凝酶；完整无损血管 内无促凝作用。 抑肽酶； 生长抑素； 酚磺乙胺；降低毛细血管通透性，增加血小板活 性，但确切疗效有等进一步肯定。 卡巴克络（肾上腺色腙）用于毛细血管通透性增加引起的出血； 二乙酰氨乙酸乙二胺*,2、

10、辅助治疗药物，如辅酶、ATP、氨基酸脂肪乳等不合理使用现象严重，很多生物制剂可以说是完全可不用而临床使用较常见。,你们了解辅酶、ATP、氨基酸、脂肪乳等这些辅助治疗药物，组成成份，临床适应证？脱氧核苷酸？,三、药物不良反应 不良反应概念：ADR系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的任何有害的、与治疗目的无关的反应，排除过量用药。 ADR监测报告：企业强制性报告制，医疗机构自愿性 报告制度，我国与国外相反的管理办法。,药品不良事件 药物治疗过程中出现的不良临床事件，不一定与该药有因果关系。,用药失误 概念：用药失误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，而导致用药不当或

11、患者受损害，不同于ADR 包括：处方、调剂、护师使用、产品、运输储存失误 原因：专业知识不足、责任性弱、管理体系，人为因素、可预防。,药物滥用 定义：系指与医疗目的无关，用药者采用自身给药的方式，反复大量使用有依赖性的药物，我国把“药物滥用”一词滥用了 泛指用药不合理现象， 如果一定要用“滥用”两字，建议暂用“滥用药物” 用药失误与滥用药物：两者不合理用药现象相同或类似 。,药品不良反应常见的临床表现： 过度作用：使用推荐剂量时出现的过强的药理作用称为过度作用。过度作用可由于机体对药品的敏感性高而引起，如镇静药引起的嗜睡，降压药引起的血压过低，降血糖药引起的低血糖等。,首剂效应：某些药品在首剂

12、使用时，由于机体对药品的作用尚未适应，机体对药品的反应较为强烈，类似过度反应。与过度作用不同的是首剂效应只发生在用药最初阶段，多为一过性。,变态反应： 药品刺激机体而发生的不正常的免疫反应。某种药品在体内与高分子载体蛋白结合形成抗原，刺激机体产生抗体，当药品再次进入机体后，发生抗原抗体反应，导致变态反应性疾病。药品的变态反应分为四型。临床常见。可分为全身性反应；皮肤反应；两大类。,1）全身性反应 过敏性休克：青霉素，甲硝唑，（中成药过敏） 血液病样反应：粒细胞减少或缺乏症抗生素 再生障碍性贫血氯霉素 血清病样反应：类结缔组织样反应抗生素 心血管系、肝、呼吸、肾脏损害； 红斑狼疮样反应； 神经系

13、统变化：青霉素脑病 2）皮肤反应 肠虫清剥脱性皮炎； 氟喹诺酮类光敏性药疹,特异质反应：又称特应性反应。指少数人用药后，发生与药理作用完全不同的特殊反应。此反应与遗传有关，与药理作用无关。多数是由于机体缺乏某种酶所致，如伯氨喹引起的溶血现象。属遗传药理学不良反应的范畴，可分两大类： 药效代动力学缺陷；药效动力学缺陷。,继发反应：不是药物本身的作用，而是由于药物作用诱发的效应。如大量长时间应用广谱抗生素引起的菌群失调和二重感染，抗 肿瘤药物引起机体免疫功能低下而致感染。,后遗效应： 指停药后的生物效应，例如服用巴比妥类药物，次日的宿醉现象，停药后可消 失。氨基糖苷类抗生素引起耳蜗神经损 害很难恢

14、复，可成为永久性耳聋。,撤药反应：又称撤药综合征。由于药物较长时间的应用并参与了机体的代谢和调节，致机体对药物的作用已经适应，一旦撤药或停药则使机体处于不适应状态，而出现症状反跳如糖皮质激素在治疗过程中突然撤药会使原有的疾病复发。,毒性作用：是指药品引起的某器官或组织生理生化机能异常和结构的病理变化。某些患者对药品的高敏感性，立即发生中毒症状，称急性毒性反应。长期服药造成体内蓄积，出现的毒性反应称慢性毒性作用。毒性反应与剂量相关。,副作用： 药品一般都具有几个方面的作用，其中一种作用用于治疗目的，其余的作用便成为副作用。如用阿司匹林的抗风湿作用，其抑制血小板聚集等药理作用即成为副作用，副作用较

15、毒性反应危害小，一般可通过调整剂量来减轻。,药物依赖性： “药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续或定期使用药物的行为和其他 反应，为了要感受它的精神效应，或为了 避免断药所引起的不舒适。可以发生或不 发生耐受性。同一人可以对一种以上药物 产生依赖性。,致癌作用： 指由药品引起的癌症或诱发的癌症。药品是化学致癌物中最为主要的一类。癌症的潜伏期数月至数年不等，或发生在服药者本体，或发生在用药者子代，难以预测，只是在发生后才知道 致突变作用: 引起DNA的构成发生突然变异和染色体异常,致癌作用： 指由药品引起的癌症或诱发的癌症。药品是化学致癌物中最为主要

16、的一类。癌症的潜伏期数月至数年不等，或发生在服药者本体，或发生在用药者子代，难以预测，只是在发生后才知道 致突变作用: 引起DNA的构成发生突然变异和染色体异常,2、机体方面的原因： 1) 年龄：不同年龄，特别是新生儿和老人对药品的处置和效应与成年人有所不同； 2) 性别： 3)病理：正常人和病人对多种药品反应存在明显的区别； 4)种族：对药物毒性敏感程度，可因人种不同而异； 5)依从性差；,6).药品的相互作用可引起不良反应： 某些药物通过影响另一些药品的吸收、分布、代谢、排泄等机制，使药效变化产生毒性。 7).药品质量的影响： 如青霉素中的聚合物（青霉稀酸、青霉噻唑蛋白等）是致敏物（半抗原

17、）。,8) 药品的剂型和赋形剂对不良反应的影响： 剂型不同，生物利用度不同，血药浓度不同，药品不良反应的发生率亦有所不同。,3 医务人员因素 1) 医师； 2) 药师； 3) 护士；,四.处方书写规范及管理规定主要内容释义,处方：是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。,一）、处方的类型与内容 1. 处方分为普通、急诊、儿科、麻醉药品和第一类精神药品和第二类精神药品处方、病区用药医嘱单。 2. 普通处方的印刷用纸为白

18、色；急诊为淡黄色，右上角标注急诊；儿科为淡绿色，右上角标注 儿科；麻醉药品和第一类精神药品为淡红色，右上角标注麻、精一；第二类精神药品为白色，右上角标注精二。,一般的处方格式分三部分： （一）前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、门诊病历号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的项目。 （二）正文：病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。 （三）后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。,?,处方具有法律性 是重要的法律凭证 处方应正确、清晰、修改时必须重新签名 调剂要认真审核处方和详细用药交待 每道程序完成后签名 处方要按

19、规定妥善保存,药品分类管理制度 药品管理法规定：实行药品分类管理 处方药 处方药含义：经药监部门批准、经注册医师在注册执业地点的医疗、预防、保健机构开具的处方才可调剂、购买和使用的药品，病人不准自购选用，以保证用药安全。,非处方药（OTC） OTC含义：经药监部门批准、不需处方、按说明书自购选用 甲类OTC应在药师指导下使用 非处方药特点： 使用安全 长期用安全、不易蓄积中毒 质量稳定 疗效确切 针对性强 适应证明确 疗效可靠 常用不会引起疗效降低或耐药 应用方便：携带、使用和贮存 儿科用药与成人用药分别制备和包装 药价低廉,二)、处方权的管理 1.经注册的执业助理或执业医师在乡、民族乡、镇、

20、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。,2.取得相应的处方权的医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致。,3.执业医师经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训、考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。 医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。,4. 试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。 5.未取得处方权的人员及被取消处方权的

21、医师不得开具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。,6.医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。,7.医师出现下列情形之一的，处方权由其所在医疗机构予以取消： （1）被责令暂停执业； （2）考核不合格离岗培训期间； （3）被注销、吊销执业证书； （4）不按照规定开具处方，造成严重后果的； （5）不按照规定使用药品，造成严重后果的； （6）因开具处方牟取私利。,三)、处方的开具 1.医师开具处方应当遵循安全、有效、经济的原则。,2.医师应当根

22、据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。乡村医师应按照湖南省乡村基本用药目录要求开具处方，对参加新农合的就诊病人用药应按照湖南省新型农村合作医疗基本药品目录要求开具处方。,3.处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。,4 处方书写基本规则： （1）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 （2）每张处方限于一名患者的用药。 （3）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。,（4）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴

23、幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 （5）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方 （6）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。,（7）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明 (8）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕,5.药品名称：医师开具处方的药品名称应当使用规范的中文名称或规范的英文名称，包括经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称（参考卫生部2007年3月16日印发的处

24、方常用药品通用名目录）、新活性化合物的专利药品名称、,复方制剂药品名称以及经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的院内制剂名称。也可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。医师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。,6.药品剂量与数量：用阿拉伯数字书写，使 用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克 （mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容 量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位 （IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、 丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位； 软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、 瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂

25、为单位,7.药品用法用量：应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用遵医嘱、自用等含糊不清字句。,8.处方总量：处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。,有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：,（一）适应证不适宜的； （二）遴选的药品不适宜的； （三）药品剂型或给药途径不适宜的； （四）无正当理由不首选国家基本药物的；

26、（五）用法、用量不适宜的； （六）联合用药不适宜的； （七）重复给药的； （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （九）其它用药不适宜情况的。,问题处方举例,一、用药不规范处方情况 1、临床诊断书写不全：无临床诊断， “查因”：呕逆查因、烧心查因、腹痛查因、腹胀查因、腹泻查因、便秘查因、便血查因、大便性状改变查因等。 “体检”、“转诊”,问题处方举例,二、用药不适宜处方情况 主要表现在诊断和用药的不适宜性 诊断：宫内妊娠36周1,问题处方举例,一、用药不规范处方情况 2、医师签章不规范：有些医师无电子版的签字式样。,问题处方举例,二、用药不适宜处方情况 诊断和用药的不适宜性： 用法用量不适宜：吗

27、啡缓释片：20mg po qid,用药不适宜处方举例,100ml0.9%NS+左旋氧氟沙星注射液0.2g 林格氏液250ml+头孢曲松钠2.0g,用药不适宜处方举例,硝苯地平控释片：30mg7片 sig：15mg，po，bid 吗啡缓释片：30mg10片 sig：15mg，po，bid 美托洛尔缓释片：47.5mg30片 sig：23.75mg，po，bid,问题处方举例,三、超常处方,超说明书用药,超说明书用药：特指超过说明书的用药目的仅仅是为了患者的利益而不是试验研究。 主要有以下几种情况：（1）扩大适应证，即用于该药说明书适应证中没有的病症；（2）超剂量用药；（3）改变用药方法和用药途径

28、；（4）超年龄用药，此类情况在儿科较多见。（5）特殊人群的用药。,超说明书用药规定,由临床医师填写超说明书用药备案表，同时提交重要文献支持资料等备案材料到医务部 由医务部提交药事管理与药物治疗学委员会讨论，讨论通过后，医务部留存备案材料，并将备案材料复印件交药剂科。 备注：重要文献支持资料是指以大样本、多中心的循证医学证据，即高质量的文献资料才能作为临床医师超说明书用药的依据。,超说明书用药规定,若某药品超说明书使用方法目前应用已很广泛，有新的治疗指南或专家共识支持，只需在医务科备案即可，医师处方上可不予重签字。 若某药品的超说明书使用尚未被广泛接受，且无合理的可替代药品，医生应告知患者治疗步

29、骤、预后情况及可能出现的危险，并让患者签署知情同意书，在医务科备案一份，同时医师在处方上签字确认。 如特殊人群用药有禁忌而临床上不得不选用时，如说明书上标明孕妇慎用的药，但由于治疗的需要不得不选用时，临床医师需让患者知情，在处方或病历上注明即可。,超说明书用药规定,对于已在医务部备案的超说明书用药的品种，医务部需复印一份已签好意见的备案表交药剂科，以便各药房遵照执行。如处方或医嘱中出现超说明书用药的情况而又未备案时，药剂科可拒绝调配药品。,关于大处方,目前无大处方的说法，只要单张处方不超过5种药，每种药不超过规定用量，即是合理的。一般门诊处方不超过7日常用量，急症处方不超过3日常用量，特殊情况如慢性病需延长治疗者需注明。 需强调的是：请不要将患者用药进行处方分割，因为处方评价是把当天该患者的所有处方药物合计起来计算。详情请查看处方管理办法。 有个别科室每一种药品即开处方一