急性胸痛的诊断流程.

1、急性胸痛的诊断流程,急性胸痛急诊医生的挑战,急性胸痛可能来源于多种疾病，可以是良性的自限性疾病，也可能是威胁生命的危重急症。 没能在第一时间意识到威胁生命的潜在疾病，可能导致严重后果，甚至死亡。,急性胸痛的病因,皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症,浅,深,急诊常见的高危胸痛,高危心源性胸痛：急性冠脉综合征 cardiogenic pain: （UAP、AMI) 高危非心源性胸痛：主动脉夹层 Non cardiog

2、enic pain: 肺栓塞 张力性气胸 心脏填塞 食道破裂,病例分享,52岁女性，突发剧烈胸痛1小时，心电图无特异性改变，心肌酶无增高，应用硝酸甘油胸痛无缓解。,既往有“高血压”病史，血压控制不理想。检查发现双上肢血压有明显差异。,逐渐出现右下肢活动无力、麻木，少尿。,病例分享,主动脉夹层,急性胸痛处理原则,对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件。,对危及生命的胸痛一旦确诊， 即应纳入快速通道。,首先快速排除最危险、最紧急的疾病,1,4,2,剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低医疗费用,3,首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病 突发晕厥或呼吸困难 血压90/60

3、 mmHg 心率100次/min or 60次/min 双肺啰音,立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征.,胸痛评估,病史 年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史,非常重要！,胸痛评估,体征 双上肢血压差超过30mmHg，可能存在主动脉夹层。 肺部啰音提示肺部感染，胸膜摩擦音提示胸膜炎。 胸痛伴呼吸困难、下肢水肿，可能存在肺栓塞。 呼吸音消失、叩诊呈鼓音，提示气胸。 心包摩擦音提示心包炎。 脉压差减少、奇脉、颈静脉怒张，提示缩窄性心包炎。 上腹部压痛、Murphy征阳性，提示消化系统疾病。 胸壁局部压痛，注意胸部外伤或肋软骨炎，沿神经

4、走向的皮疹提示带状疱疹。,胸痛评估,辅助检查 心电图检查、心肌酶学检查 心脏超声 CT、CTA 急诊PCI 血气分析、D二聚体,经上述检查， 明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。,高危胸痛的诊断与护理,急性心肌梗死,急性心肌梗死的诊断 典型的临床表现,特征性心电图演变,心肌酶学的改变,急性心肌梗死,STEMI急诊处理 所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准： 首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 分钟； 首次医疗接触到实施再灌注的时间：直接PCI 90 分钟。,STEMI的急诊处理 吸氧 镇痛（持续性

5、胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复 扩血管：硝酸甘油静滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 转运至可行PCI的医院：90分钟内 就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA）,尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后,NSTE-ACS急诊处理,NSTE-ACS,常规药物治疗 （抗血小板、抗凝、 硝酸酯、阻滞剂）,高危,低危,行早期PCI,早期无创负荷试验,（+） PCI,（-） 药物治疗,抗血小板 阿司匹林负荷300mg，100mg维持 氯吡格雷负荷3

6、00mg，75mg维持 抗凝 普通肝素or低分子肝素 维持到出院,早期诊断，准确危险分层， 早期识别高危患者， 根据不同危险分层 给予不同的治疗方案,急性心肌梗死的护理,1、立即置病人于抢救室，急救车内备齐各种抢救药品和物品。 2、消除病人的紧张情绪，适时用镇定和蔼的语气嘱病人绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。 3、迅速建立两条以上静脉通路，方便多渠道补液及随时应用抢救药物，以备病情变化时能够得到及时的治疗，提高抢救成功率。 4、吸氧：吸氧对休克或心功能衰竭的病人特别有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于减轻疼痛。,5、心电监护：必要时每15 min30 min记录心电图1次，并固定各导联位置，以便

7、观察溶栓前后ST-T的动态演变，为治疗方案提供客观资料。 6、积极准备药物，正确配制药液，保证用药剂量准确。 7、遵医嘱立即采血化验血细胞分析、血凝系列、肌钙蛋白、心肌酶。,不能明确诊断ACS的患者 需进一步除外其他高危胸痛,主动脉夹层,主动脉夹层的临床表现,1、疼痛 2、休克及血压异常 3、心血管系统 4、神经系统 5、压迫症状,辅助检查,2. 食管超声心动图,3. CT,4 . MRI,5、血管内 超声,1. 主动脉造影,主动脉夹层急诊处理,第一步处理 镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道 第二步处理 控制血压（硝普钠、乌拉地尔等） 抑制心肌收缩（受体阻滞剂） 进一步处理 介入(支架)、外科手术

8、,主动脉夹层的护理措施,严密观察 严密监测 心理护理 绝对卧床休息,主动脉夹层的护理措施,用药护理 饮食要求 排泄护理 保证抢救药品及物品处于功能位，发生病情变化时及时报告医生，给予对症处置,肺栓塞的护理,肺栓塞,肺栓塞的护理,无特异症状体征! 一般:呼吸困难、胸痛、咯血 严重:晕厥 心绞痛、休克、猝死 体征：肺动脉高压（胸痛、P2、颈经脉充盈 右侧S4） 右心功能不全 大循环灌注不足,临床症状,肺栓塞的诊断,Wells评分表,肺栓塞危险分层,注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。,可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血

9、压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分） 低度或中度可能 高度可能 D-Dimer CTA 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 CTA 进一步寻找其他原因 治疗 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗,可疑高危急性肺栓塞诊断流程,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行肺动脉CTA检查 否 是 超声心动图 右心负荷 CTA检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备CTA检查条件 且病情稳定 寻找其他原因 缺乏其他检查 按肺栓塞治疗 寻找其他原因 或病情不稳定 考虑溶栓or血栓切除,肺栓塞的护理,平卧休息 吸氧 避免用力，保持大便通畅 监测生命体征 血气、心电图变化,肺栓塞的护理,张力性气胸,常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂， 其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。 临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、 烦躁不安、昏迷，甚至窒息。 体格检查，可见伤侧胸部饱满， 肋间隙增宽，呼吸幅度减低， 可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。 听诊呼吸音消失。 急救处理： 是立即排气，降低胸腔内压力。,经上述检查，仍未发现明确病因、 症状仍然怀疑为 ACS，需动态观察。,对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者， 须重复6h后心电图或肌钙蛋白变化。 如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续