2013年第7版神经内科本科教学第十章中枢神经系统感染

1、Infectious of the Central Nervous System,第十章 中枢神经系统感染性疾病,神经病学(第 7版),2,CNS,病原体,细菌 病毒 真菌 寄生虫 螺旋体 立克次体 朊蛋白,脑膜 脑实质 脊髓 脊髓膜,概念,神经干逆行感染 (嗜神经病毒, neurotropic virus),血行感染,概念,直接感染,CNS感染途径,第一节 病毒感染性疾病,一、单纯疱疹病毒性脑炎 (Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE),HSV感染引起的急性感染性疾病-急性坏死性脑炎 最常累及颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和或变态反应性脑损

2、害。,6,HSV-2主要潜伏在骶神经节，感染性器官,HSE多由HSV-1引起，口腔、呼吸道原发感染，潜伏在三叉神经节， 感染成人。少数儿童&青年为原发性感染。10%由HSV-2引起，多原发且主要发生在新生儿（经产道感染）,HSV-嗜神经 DNA病毒,病因&发病机制,病理,脑组织水肿、软化、出血、坏死，以颞叶内侧、边缘系统、额叶眶面明显。不对称分布。镜下见血管周围淋巴细胞浸润形成袖套状，神经细胞变性坏死，胶质细胞增生。神经细胞和胶质细胞核内嗜酸性包涵体，内含疱疹病毒颗粒和抗原。,病理,非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部),淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞 可见核内Cowdry A型包

3、涵体,病理,1. 任何年龄季节均可发病(40岁以上多见),多急性起病, 潜伏期221 d(平均6d) 前驱症状: 发热全身不适头痛肌痛嗜睡 腹痛&腹泻等 口唇疱疹史(1/4患者) 病程数日至12个月,临床表现,2. 临床常见症状: 头痛、轻度意识障碍人格改变&记忆丧失、偏瘫偏盲、失语、共济失调、不自主运动 1/3病人出现全身性部分性癫痫发作 精神症状突出(虚构淡漠欣快烦躁不安& 幻觉),3. 病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(谵妄 昏迷）或去皮质状态, 早期即可出现昏迷 重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压 增高, 脑疝形成而死亡,临床表现,脑脊液,压力正常或升高 细胞数增多（1:80,

4、呈4倍增加(2次) ；血/脑脊液抗体40； 早期快速诊断: HSV-DNA(+)（发病2周内送检） CSF一般不能分离出病毒,辅助检查,脑电图,弥漫性异常, 以颞额区为主,辅助检查,疱疹病毒性脑炎周期性复合波,疱疹病毒性脑炎恢复期,局灶性低密度区 散布点状高密度 (颞叶常见) 4-5天内可正常,辅助检查,影像学检查-CT,额颞叶局灶性水肿, T1WI低信号、T2WI高信号,T1,T2,影像学检查-MRI,辅助检查,16,辅助检查,脑活检：金指标,淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞 可见核内Cowdry A型包涵体,口唇或生殖道疱疹史, 急、重，上感前驱症状 精神症状、意识障碍, 癫痫发作

5、、局灶性神经体征 CSF红白细胞数增多。 EEG: 额颞为主的弥漫性异常 CT或MRI: 额颞叶出血性脑软化灶 特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效,诊断,临床诊断依据,18,诊断,辅助检查依据,HSV特异性抗体显著变化趋势 活检、病理发现细胞核内包涵体；原位杂交发现病毒核酸 PCR检测 HSV-DNA(+)（发病2周内送检） 脑组织、CSF病毒分离、培养、鉴定。,19,发热头痛&呕吐 癫痫发作: 全身或部分性发作 精神症状: 淡漠欣快烦躁不安视或听幻觉虚构 智能障碍: 定向力记忆力计算力理解力认知力 等减退或丧失 局灶神经组织损害症候: 失语偏盲偏瘫脑神经 核性麻痹&肌张力增高等 颈强脑膜刺激征(+

6、),严重者可有意识障碍, 发生脑疝等,病毒性脑炎共同临床特点,20,肠道病毒性脑炎: 夏秋多见恢复较快病后2-3周自愈病初胃肠道症状PCR查病毒核酸,带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部带状疱疹史 病情轻预后好&CT无出血性坏死、CSF检出 该病毒抗体,鉴别诊断,21,巨细胞病毒性脑炎: 少见,常见于免疫缺陷者亚急性或慢性体液见巨细胞PCR,急性播散性脑脊髓炎: 感染或接种疫苗史, 脑&脊髓受损脑白质受损为主，症状多样，精神症状、癫痫少见，MRI多发脑白质病变，免疫抑制剂有效，病毒学检查阴性。,鉴别诊断,无环鸟苷(阿昔洛韦): 抑制病毒DNA合成 副作用: 皮疹震颤癫痫发作谵妄血尿&血清转氨酶暂时升高

7、等，疑诊者可诊断性治疗 更昔洛韦:,治疗,1. 抗病毒治疗,早期诊断和治疗是降低死亡率的关键,2. 免疫治疗,干扰素转移因子,治疗,5. 对症支持治疗,重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡, 高热: 物理降温抗惊厥&镇静等 脑水肿: 早期脱水降颅压, 可短程用皮质类固醇 加强护理, 保持呼吸道通畅, 预防褥疮&呼吸道 感染等并发症 恢复期康复治疗,3. 肾上腺皮质激素,4. 抗菌治疗,减轻炎症反应及水肿,合并感染者相应治疗,第三节 新型隐球菌脑膜炎,皮肤,上呼吸道,粘膜,为条件致病菌 宿主免疫力低下时致病 鸽子饲养者高发,新型隐球菌,最常见的神经系统真菌感染,病因&发病机制,新型隐球菌中枢神经系

8、统感染 可单独发生 全身性免疫缺陷疾病&慢性衰竭性疾病常见,脑膜增厚&血管充血 脑组织水肿，脑回变平，脑沟脑池肉芽肿、结节、脓肿，脑室扩大 蛛网膜下腔胶样渗出物,病理,大体,脑膜淋巴细胞浸润 脑膜脑池脑室&脑实质有大量隐球菌 脑实质很少炎症反应,镜下,头痛,持续性,进行性加重,间歇性,早期低热,1. 起病隐袭, 进展缓慢,免疫低下可急性发病,发热无发热, 头痛&呕吐,可发现全身性真菌感染证据,临床表现,明显的颈强& Kernig征,颅内压增高体征：眼底,脑室梗阻-脑积水,局灶性体征：肉芽肿,蛛网膜粘连颅神经受损,脑实质受损如精神、人格、记忆,临床表现,2. 神经系统体征,1. CSF 压力常增

9、高 淋巴细胞数 蛋白含量 糖 ,涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据,辅助检查,2. CT&MRI证实:与隐球菌可能有关的 颅内占位性病变 感染源 脑积水等,3. 肺部X线可见: 类似结核病灶 肺炎样改变 肺占位病变,辅助检查,病史: 慢性消耗性疾病 全身性免疫缺陷性疾病 (如癌症艾滋病皮质类固醇治疗) 病程: 慢性隐袭 临床表现: 脑膜炎症状体征等 确诊: CSF墨汁染色检出隐球菌,1. 诊断,诊断&鉴别诊断,其他亚急性慢性脑膜炎：病原学检查 结核性脑膜炎 梅毒脑膜炎：颅底脑膜炎多见 CSF病原体检查可鉴别 脑脓肿&部分治疗的化脓性脑膜炎 CSF&CT增强扫描可鉴别,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别

10、诊断,1. 抗真菌治疗 两性霉素B: 是目前药效最强的抗真菌药物，需逐渐增量 氟康唑(fluconazole): 对隐球菌脑膜炎有特效 5-氟胞嘧啶(flucytosine, 5-FC): 与两性霉素B合用可增强疗效，单用疗效差,治疗,2. 对症&全身支持治疗 颅内压增高: 脱水剂, 防治脑疝形成 脑积水: 侧脑室分流减压术 防治并发症,本病常进行性加重, 预后不良, 死亡率较高 未治疗者常在数月内死亡, 平均病程6个月 治疗者常见并发症&神经系统后遗症, 在数年内病情反复缓解&加重,预后,35,男性19岁，咽痛咳嗽，发热39 ，经5天后好转，2周后出现四肢末端麻木、无力，逐渐加重，于第三日四

11、肢呈完全性下运动神经元瘫痪，呼吸困难，双眼闭不严，面无表情，构音障碍，不能吞咽。首先应想到的诊断：,散发性脑炎；急性脊髓炎；GBS；周期性麻痹；急性脊髓灰质炎,36,男性21岁，发热38 ，周身不适，3天后好转。7天后，先觉双下肢无力，逐渐加重，次日双下肢完全瘫痪，二便潴留，胸6以下深、浅感觉消失。腰穿压颈通畅，脑脊液无色透明，化验正常。应考虑的诊断：,GBS；急性脊髓硬膜外脓肿；脊髓出血；急性脊髓炎；急性脊髓灰质炎,37,某患，讲话缓慢，走路蹒跚，睁眼、闭眼站立均有倾倒现象。病变部位最大的可能是：,小脑 前庭系统 脊髓后索 基底神经节 丘脑,38,男60岁，走路时双脚有踩棉花感，睁眼站立稍不

12、稳，闭目站立不稳明显加重，查体双下肢深感觉障碍 。其病变部位：,小脑 脊髓后索 脊髓侧索 脊髓后角 大脑额叶,39,格林-巴利综合征患者发病后第七天，出现舌咽、迷走神经功能障碍，四肢瘫痪，呼吸肌麻痹，首要的处理是,A、应用肾上腺皮质激素 B、及早进行鼻饲 C、应用抗菌素 D、气管切开，辅助呼吸 E、应用B族维生素,40,有关面神经炎的治疗，哪一个不正确？,A、使用皮质类固醇激素治疗 B、维生素B族药物 C、肌注抗生素 D、理疗 E、康复治疗,41,新型隐球菌脑膜炎常通过下列哪条途径发病,A 输血 B母婴传播 C上呼吸道侵入 D经周围神经上行入颅内 E经血管鞘入颅内,42,有关面神经炎，下列不正

13、确的是：,A、是面神经的急性非特异性炎症 B、常单侧受损 C、累及面部所有表情肌及咀嚼肌 D、可伴味觉障碍及听觉过敏 E、急性期治疗的关键是应用肾上腺皮质激素,43,29岁,女,二周前出现双下肢无力,次日双上肢亦感沉重,并双眼睑闭合不全,一周后不能行走,双上肢不能抬举,今上午声音嘶哑,胸闷,气促,无排尿障碍。,最可能的诊断是: A.重症肌无力 B.急性脊髓炎 C.格林-巴利综合征 D.桥脑肿瘤 E.周期性麻痹,44,29岁,女,二周前出现双下肢无力,次日双上肢亦感沉重,并双眼睑闭合不全,一周后不能行走,双上肢不能抬举,今上午声音嘶哑,胸闷,气促,无排尿障碍。,最重要的辅助检查: A.肌电图 B

14、.头颅CT C.脑脊液检查 D.血生化检查 E.头颅正侧位片,45,一名20岁男子,左耳疼痛、闭目不全、左口角流涎3天。检查:左外耳道有较密集疱疹,左额纹消失、左Bell征(+)、左闭嘴无力,其余神检正常,以下哪项治疗为不当的?,A.口服维生素B族药物 B.局部保温 C.大量皮质类固醇类药物治疗 D.保护左眼结膜、角膜 E.按摩左侧面肌,46,面神经炎应防止发生,面肌萎缩 口腔感染 下颌关节脱位 面肌痉挛 角膜溃疡,47,AIDP起病1周必有的症状,四肢迟缓性瘫 肌肉萎缩 二便潴流 四肢手套袜套样感觉减退 脑脊液蛋白细胞分离现象,48,GBS特征性改变,末梢型感觉障碍 四肢迟缓性瘫 颅神经损害 神经根性疼痛 脑脊液蛋白细胞分离,49,左侧面神经炎的主要表现,左眼睑不能闭紧，露齿口角歪向左侧 左眼睑不能闭紧，露齿口角歪向右侧 眼睑闭合正常，露齿口角歪向左侧 左眼睑不能闭紧，露齿口角无歪斜 眼睑闭合正常，露齿口角歪向右侧,50,患者男性23岁。既往体健,两周前出现双下肢无力伴尿潴留而入院。检查发现:双下肢肌力级,脐以下感觉缺失。入院