Cushing综合征聂冬英PPT课件

1、Cushing综合征，厦门市第二医院内分泌科nie冬英，2，3，4，5，6，7，糖皮质激素生理效应：主要影响物质代谢1，糖代谢：增加糖原，肌红蛋白含量，提高血糖值。 2、蛋白质代谢：促进淋巴和皮肤等蛋白质分解，抑制蛋白质合成。 3、脂肪代谢：促进脂肪分解，抑制其合成。 激活四肢皮下脂肪酶分解脂肪，再分布于面部、颈部、躯干部。 4、水和电解质代谢：加钠排出钾，可以利尿。8，定义： Cushing综合征(Cushings syndrome )是由多种病因引起的高皮质醇血症，作用于靶器官，是以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松症为代表的综合征。9、其中最常见的是由Cushing病(C

2、ushings disease )垂体肾上腺皮质激素(ACTH )分泌亢进引起的临床类型。 特征：游离皮质醇增加，下丘脑、垂体、肾上腺的正常反馈消失，皮质醇分泌昼夜节律消失。 Cushing在1912年首次被报道。 10、Cushing综合征的病因分类，一、依赖ACTH的库欣综合征，可分为1. Cushing病： ACTH，肾上腺皮质增殖。 垂体多为微小腺瘤，少数为大腺瘤，有时不能发现肿瘤，占70%的2 .异位ACTH综合征：垂体以外的肿瘤分泌大量ACTH，伴有肾上腺皮质增殖，约占10%，11常见肿瘤(发病率顺序)小细胞肺癌胸腺瘤、胸腺类癌胰脏支气管类癌嗜铬细胞瘤神经母细胞瘤甲状腺髓样癌及肾上

3、腺髓质睾丸、卵巢腮腺胃肠肿瘤、12、Cushing综合征的病因分类，2、不依赖ACTH的库欣综合征1 .肾上腺皮质腺瘤2 .肾上腺皮质腺癌3 .不依赖ACTH的两侧肾上腺小结节性增殖4 .不依赖ACTH的两侧肾上腺大结节性典型病例的临床表现，一、向心性肥胖、满月脸、多血质二、全身和神经系统肌无力，均有一定程度的精神情绪变化。 三、皮肤表现瘀青、紫纹、手、脚、指甲、肛门周围常见真菌感染。 部分患者的皮肤色素沉着很深。14，典型病例的临床表现，四，容易并发心血管表现高血压、心力衰竭和脑血管事故、静脉血栓。 五、功能障碍女性月经减少，不规则，月经停止，常见粉刺。 很明显，男性化者要警惕副肾癌。 男性

4、性欲下降，阴茎缩小，睾丸变软。15，典型病例临床表现，6，对感染的抵抗力减弱-免疫功能减弱，肺部感染多见，化脓性感染病灶难以局限。 七、代谢障碍糖耐量降低，部分类固醇性糖尿病。 骨质疏松症和电解质紊乱。 高尿钙肾结石。 明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征。 孩子的生长发育受到抑制。16、17、各种病因和临床特征，一、依赖垂体ACTH的Cushing病最常见，Cushing综合征约70%见于成人，女性多于男性。 垂体病变多为ACTH微腺瘤(直径10mm )，约见于80%Cushing病患者。 约10%的患者是ACTH大腺瘤，少数是恶性肿瘤。 少数患者垂体没有腺瘤。 可以

5、被大量的外来性DXM抑制。 两侧肾上腺皮质弥漫性增殖。 主要为束状带，有网状带。 部分呈大结节性增殖，结节直径一般在0.4cm以上。、18，各种类型的病因和临床特征，二，异位ACTCH综合征：由垂体以外的肿瘤产生ACTH，刺激肾上腺皮质增殖，分泌过剩的皮质类固醇。 常见肿瘤：小细胞性肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等。 临床为二型慢性进展型肿瘤恶性度低(如类癌)，病史多年，临床表现和实验室检查类似依赖垂体ACTH的Cushing病。 快速进展型肿瘤恶性程度高，发展快，临床上未出现典型的Cushing综合征表现，血ACTH、血、尿皮质醇明显上升。、19，各种病因和临床特征，三，肾上腺皮质腺瘤约占

6、Cushing综合征的15%-20%，多见于成人，男性女性腺瘤呈圆形或椭圆形，直径约3- 4cm，复膜完全发病缓慢，病情中等，多毛和雄激素增加少见、20，各种病因和临床特征，四，肾上腺皮质癌占Cushing综合征的5%以下肿瘤体，直径在5-6cm以上，有时伴有浸润和转移，腹部有时会出现肿瘤。 病情加重，进展迅速。 重度Cushing综合征的表现伴有高血压、低血钾。 多毛和雄性激素的增加很明显(女性男性化)。21、各种类型的病因和临床特征，五、不依赖ACTH的双侧小结节性增殖又称为Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺症。 患者多为儿童或青年一部分患者的临床表现一般为Cushing综合征，

7、另一部分为家族性，又称Carney综合征。 血ACTH明显降低，大量地塞米松无法抑制。 肾上腺体积正常或轻度增大，包括多个结节(显微镜-5mm )的发病机制可能与遗传、免疫有关，各种病因和临床特征，不依赖于6、ACTH的大结节性增生双侧肾上腺增大，包括多个结节(直径5mm )的血ACTH低，大量dxx 病因不明，可能与兴奋性g蛋白(Gs )的亚基突变、胃肽的皮质醇分泌促进、Cushing病的变化等有关。23、CS的内分泌学诊断，可疑诊断CS的筛选试验(1)24hUFC超过正常上限判断为阳性，诊断CS的敏感性达到91%-96%，但至少测定了2次。 注意：饮水过多(5L/d )，增加皮质醇分泌的生

8、理或病理应激状态UFC上升出现假阳性结果.24，中，重度肾功能衰竭患者，GFR96%，特异性87%。 内分泌学诊断26，CS，唾液中皮质醇呈游离状态，浓度与血中游离皮质醇浓度平行。 据各国文献报道，通过测定午夜唾液游离皮质醇，被诊断为CS敏感性92%-100%，特异性93%-100%。 抑郁症、酒精依赖症、肥胖、糖尿病的HPA轴活性增强，地塞米松抑制试验DST比单次血、唾液、尿皮质醇更有意义。27、地塞米松(dexamethasone，dxm )抑制试验目的：丘脑下部下垂体肾上腺轴抑制外源糖皮质激素吗？ 为什么选择地塞米松？作用强(泼尼松的40倍)用量少代谢物的尿排泄量低，不影响尿代谢物的测定

9、地塞米松d环已经被16-甲基修饰。 皮质醇抗体(对皮质醇d环)不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇的测定。 28、皮质醇分泌的昼夜节律，皮质醇分泌的昼夜节律在早上34点开始上升，早上79点达到一天的高峰。 下午逐渐变低，半夜最低。 Cushing综合征早上比正常高，晚上明显不比早上低，29，30，少量DXM抑制试验，1 .少量DXM抑制试验，Liddle于1960年陈述，48小时2mg/日(0.5mg，Q6h )目前仍有很大的诊断价值，值得筛选第二天24hUFC没有下降到正常值的下限，或者服药2天后8点皮质醇50nmol/L，经典的少量DST没有得到抑制。 CS敏感性、特异性的诊断均在95%以

10、上。 2. 1mg DXM半夜一次法诊断依据血皮质醇，而非尿皮质醇。 午夜11-12时口服地塞米松1mg，次日早上8时诊断血浆皮质醇1.8 g/L(50 nmol/L )，诊断CS敏感性95%、特异性80%。 以上两种异常非常怀疑CS，因此需要进行定位检查。31，CS的定位实验室检查，血ACTH大量DST，32，血ACTH的测定，早上8点采血，ACTH半衰期短，采血后应冰浴，尽快低温离心。 通常，血ACTH4.4pmol/L(20pg/L )被认为是考虑了ACTH依赖性CS。、33、经典大量DST、检查前24hUFC或血皮质醇作为对照，然后口服地塞米松2.0mg、q6h，连续2天服药次日测定2

11、4hUFC或服药2天后清晨的血皮质醇，UFC或血皮质醇作为对照值本实验鉴别库欣病和异位ACTH综合征敏感性为60-80%，特异性为80-90%。 必须注意，患者对地塞米松的吸收和代谢率的差异影响DST的结果。 部分药物，如苯巴比妥、卡马西平、利福平等，可以诱导CYP3A4快速去除地塞米松，成为假阳性。 肝肾功能衰竭患者因地塞米松去除率降低而呈假阴性。35，影像学检查b型超声波检查CT扫描：直径1cm以上的肿瘤不经薄层扫描漏诊，直径5mm的垂体微腺瘤CT扫描检出率约为36-50% 的肾上腺131I-胆固醇扫描：两侧肾上腺增殖还是单侧肿瘤增殖？ 是发现肾上腺意外瘤中亚临床型库欣综合征的敏感方法。

12、垂体磁共振(MRI )检查：优于CT扫描。 x线检查，36，两侧岩下窦静脉采血(BIPSS )脱氨加压素(DDAVP )兴奋实验ACTH依赖性CS，如临床、生化、影像学检查结果不一致或病因难以鉴别时，建议进行BIPSS来鉴别ACTH的来源。 是诊断库欣病的金的标准。 经过大腿静脉插管到两侧岩下洞后，应用数字减影血管造影术可以证明插管位置是否正确，岩下洞的解剖结构是否正常。 岩下洞和外周血浆ACTH比在基线2和DDAVP刺激后3提示库欣病。 诊断库欣病敏感性95-99%，特异性95-100%。 影像学检查，37，18F-FDG pet/CT检查，正常垂体组织低于18F-FDG，垂体腺瘤高于18f

13、-FDG，因此在18F-FDG PET/CT中可能发现CT、MRI中难以检测的微小腺瘤。 如果怀疑是库欣病，其他检查无阳性发现或不确定，或术后复发CT或MRI难以与术后区别，则38、生长抑素受体SSTR是细胞膜表面的g蛋白偶联受体，有5种亚型，SSTR1-5。 异位分泌ACTH的神经内分泌肿瘤组织高度表达SSTR2，能将放射性核素标记的奥曲肽导入体内，与肿瘤细胞表面的SSTR2特异性、高亲和力结合，显影异位肿瘤。 3、39、40、41、42、不同Cushing综合征的实验室和x射线等的鉴别诊断，重点、43、44、45、鉴别诊断，1 .单纯性肥胖：尿游离皮质醇不高，血皮质醇昼夜节律保持正常。 部

14、分患者血皮质醇增高，但受少量DXM抑制，无2. 2型糖尿病： Cushing综合征临床表现，皮质醇昼夜节律正常。 46、鉴别诊断3 .饮酒和肝功能障碍(假性Cushing综合征):临床症状、血、尿皮质醇分泌高，不能被少量DXM抑制，戒酒1周后，生化异常消失。 4 .抑郁症：血、尿皮质醇(游离皮质醇、17羟基、17酮)增高，少量DXM无法抑制，但无Cushing综合征的临床表现。47，治疗，治疗目标，纠正高皮质醇血症，消除原因，48，治疗，1.Cushing病：经蝶窦切除垂体微腺瘤，优先治疗方法垂体大腺瘤患者，开颅手术治疗，术后辅助放射治疗。 一些患者完全切除一个肾上腺，另一个肾上腺的大部分切除

15、，术后放射治疗垂体，可避免纳尔逊综合征。 病情轻时儿童病例，垂体可放疗，在放疗前用药物治疗，抑制肾上腺皮质激素过剩分泌。49，影响神经递质的药物：辅助催乳素的治疗溴代组织蛋白酶、-氨基丁酸Cushing病、纳尔逊综合征上述治疗效果不满意，是阻止肾上腺皮质激素合成的药物，根据需要进行双侧肾上腺切除术，术后激素替代治疗、50、手术并发症、垂体前叶功能减退： 8.6-53%至少有一种垂体前叶激素不足，多6-18个月恢复。尿崩症：9%-23.5%为短暂性，5-5.9%为持续性脑脊液漏： 1.3-3.9%脑膜炎合并脑脊液漏血栓，51，术后疗效判断，术后一周内清晨血皮质醇测定是目前公认的评价疗效的指标。

16、目前许多学者认为血清皮质醇水平低于140nmol/L(5ug/dl )有所缓解。 24ufc作为辅助评价工具，在28-55nmol/L(10-20ug)/24h以下提示缓解，24ufc超过276nmol/L(100ug/24h )提示肿瘤残留。52、围手术期无需使用糖皮质激素代替糖皮质激素，术前、术中无需使用糖皮质激素。 术后3日清晨监测血皮质醇，如果276nmol/L(10ug/dl )，决定是否出现肾上腺皮质功能减退症状来补充。53、复发库欣病的外科处理，对临床症状和内分泌检查支持肿瘤复发，但MRI阴性，有必要根据术者的经验和手术条件综合判断，决定是否进行垂体探查术。 术中发现明确的肿瘤，

17、应进行肿瘤切除和肿瘤周围垂体大部分切除。 没有发现明确的肿瘤，从BIPSS的结果可以切除大部分ACTH优势侧的垂体，如果BIPSS没有提示ACTH优势侧，就可以进行初次肿瘤侧垂体的大部分切除。 经蝶窦垂体肿瘤切除肿瘤的垂体组织切除是治疗复方性库欣病的第一方法。54、放疗、术后完全缓解不建议进行预防性放疗，而术后病理“非典型垂体腺瘤”建议减少术后放疗的复发。 适应证：手术残留和复发库欣病不匹配，未接受手术的垂体微腺瘤患者复发的侵袭性，垂体癌辅助治疗纳尔逊综合征，55，治疗，2 .肾上腺瘤：手术切除腺瘤，术后需要长期使用糖皮质激素。 3 .副肾癌：尽早手术未能根治，或已有转移者用药物治疗。 不依赖ACTH的两侧肾上腺小结节性增殖不依赖ACTH的两侧肾上腺大结节性增殖，两侧肾上腺切除术，术后激素替代。 56、治疗、5 .异位ACTH综合征：应治疗原发性肿瘤，根据病情进行手术、放疗和化疗。 阻止肾上腺皮质激素合成的药物二氯苯二氯乙烷能使肾上腺束状带和网带萎缩、出血、坏死，主要用于副肾癌。 -甲氧基金(SU 4885 )，肾上腺皮质11-羟基化酶抑制皮质醇合成-氨米特，抑制胆固醇从孕酮皮质醇变化，虽然出现皮质醇产生量