合理使用抗菌药

1、，1，合理使用抗菌药物，济南大学附院汤泰镇。第2，1部分：对抗生素的合理使用建议，3，抗抗生素(an-tibiotics)原指由某种有机体(通常是一种微生物)产生、稀释状态下对其他微生物有抑制或杀灭作用的化学物质。抗生素可以根据其作用对象和功能分类为抗菌作用、抗病毒作用、抗真菌作用等。例如青霉产生的青霉素。抗菌素(antibacte-rials)是一种对细菌有抑制或杀灭作用的药物，除了一些抗生素外，还包括合成抗生素，如磺胺类药物、喹诺酮类药物。4，原本源于微生物的抗生素，现在大部分来源于人工合成或半合成，国内外学者主张：“抑制细菌的生长和繁殖，或杀死细菌的药物都可以称为抗生素或抗菌素。”例如，

2、不列颠百科全书把喹诺酮类药物列为抗生素。但是早期抗菌药物磺胺类药物一般被称为抗菌素，而不是抗生素。5，1928年英国细菌学家弗莱明发明了青霉素，1940年用于临床，开创了治疗感染性疾病的新时代。几十年来，青霉素拯救了数百万人的生命，使人的平均寿命从40岁增加到65岁。6，但仅在60年内，很多细菌对抗生素产生了严重的耐药性，有些细菌甚至产生了多重耐药。例如，抗青霉素的肺炎链球菌过去对青霉素、红霉素、磺胺类药物很敏感，现在几乎“不能入刀”；绿脓杆菌对阿莫西林、硅酮等8种抗生素的耐药性达100%。多重耐药菌引起的感染对人体健康构成了更严重的威胁。20世纪50年代，欧洲和美国首次发生耐甲氧西林金黄色葡

3、萄球菌感染，这种感染很快席卷全球，感染了5000万人，50多万人死亡。7，耐药菌的出现是人类不合理使用抗生素的直接结果，细菌的耐药性比人类开发新药的速度快得多，例如，如果不抑制，人类将进入一个黑暗的时代，在发现抗生素之前，人类会因细菌感染而无力！8，细菌对抗生素的耐药性为什么那么严重？以46477例儿童医疗记录为对象的美国哈佛大学研究人员发现，目前抗生素使用最频繁，每名儿童一年开3次抗生素。其中约一半用于处理中耳炎等，12%是感染疗法，在感冒、上呼吸道感染、支气管炎等方面不需要使用抗生素。在美国，医生每天使用的抗菌药物处方中有50%是不必要的.美国从1982年到1992年，感染病死亡人数增加了

4、40%，败血症死亡人数增加了89%，主要原因是耐药性细菌的治疗困难，仅1992年就有13300名患者死于抗生素耐药细菌感染。10，法国每年发生约900 1000万例咽炎，其中90%的人生病时服用抗生素。实际上，仅约22.2%的咽炎是细菌感染，除此之外，因病毒感染服用抗生素也没有效果。另外，很多情况下，用抗生素错误地治疗鼻炎、支气管炎等病毒感染较多的疾病。中国是世界上抗生素滥用最严重的国家之一，据WHO全球多中心调查显示，住院患者抗菌药物使用量约为30%，而我国住院患者中抗生素使用量为80%到90%，其中使用广谱抗生素或两种以上抗生素的情况为58%，即使是门诊感冒患者，已经远远超过了不正常的国际

5、平均值75%。12，根据全国14家综合医院的特别调查，15种最常用的药物中，10种是抗生素，住院患者费用的约50%用于抗生素。许多医生建议，无论是细菌性感染、病毒性感染还是发烧，所有疾病都一贯使用抗生素，大大增加患者的耐药性。而且，使用的抗生素也逐渐高级化，形成了恶性循环。13，由于这种抗生素滥用，我国的细菌耐药性问题尤为突出。我国临床分离的部分细菌对特定药物的耐药性位居世界第一。除了以上提到的耐青霉素链球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、肠球菌、真菌等多药耐药菌外，喹诺酮类抗生素进入我国20多年来，耐药率达60-70%。上海人感染的金黄色葡萄球菌中，80%的人对青霉素g有耐药性。随着酮洛芬和头孢

6、曲定等第三代头孢类抗生素的使用越来越普遍，抗生素品种的选择明显领先。14，我国抗生素滥用的原因： 1，医疗卫生系统对医务人员如何正确使用抗生素的行政和法律定义不足。因此，医院不重视病因检查，抗生素敏感性检查太少。抗生素适应症不严格，广谱抗菌药物选择，过量的联合用药，过度的预防药物使用时间；不了解抗生素药物代谢动力学，对剂量、途径、间隔等有不和谐的现象。二是在家畜和养殖业中多使用抗生素，使环境中具有大量抗生素释放和耐药性的细菌适应和进化。15，滥用抗生素引起的另一个严重的坏结果是医院感染率高到40%。院内获得性肺炎将在滥用抗生素48小时后出现，在老人疗养院、康复院尤为明显。如果是免疫力差的患者，

7、直接与死亡有关。16，中国，世界；国民、政府是时候不再倾听“不合理使用，甚至使用抗生素，造成的严重后果”的背景了！17、我国政府为防止滥用抗生素而采取的措施：从2004年7月1日开始，抗生素再次明确规定为处方药；美国国家食品药物管理(SFDA)出版的关于开展抗菌药物合理使用的宣传活动的通知旨在加强专业医护人员合理使用抗生素的素质，并让普通群众和患者认识到合理使用抗生素。18，中国医学会、中国医院管理学会药剂师业管理专业委员会、中国药物学会医院药房专业委员会共同开发、发表的抗菌药物临床应用指南序言中，叙述如下。“抗菌药物的不合理应用表现在很多方面：没有征兆的预防药、没有征兆的治疗药、抗菌药物品种

8、、剂量的错误选择、给药途径、给药次数以及治疗过程不合理的过程等。”为了提高对细菌感染的抗菌治疗水平，确保患者的药物安全，减少细菌耐药性，特别开发了抗菌药物临床应用指导原则(附件)。19，卫生部正在起草合理使用抗生素指南，计划近期出台。这是我国政府首次利用行政手段指导和控制医生使用特定药品。在我国，这是第一次开发针对特定药品的使用指南。20，2部分，合理使用抗生素，21，以合理使用抗生素的原则确认抗生素药效，选择“大疾病”抗生素；将实证治疗和药敏试验相结合，选择适合患者全身状况的抗生素，并提前实现目标药。了解药动学和药效学，制定合理的药物使用方案。对患者的特殊病理情况小心服药，密切监视/及时处理

9、抗生素的副作用。对患者的特殊病理情况小心服药，密切监视/及时处理抗生素的副作用。，22，确认抗生素药效对抗菌选择抗生素时，23，(a)乳酸菌1，青霉素*青霉素感染葡萄球菌以外的Gr球菌，尼塞菌。应该是首选药！*苯并酰基、氯唑林、氟氯西林、二氯西林等耐药青霉素对-lactamase稳定，主要用于生产酶葡萄球菌引起的各种感染；*以氨苄西林和阿莫西林为代表的氨基青霉素对Gr细菌不如青霉素有效，但对流感、肠球菌和某些肠球菌有抗菌作用。24、2、头孢菌素第一代头孢菌素，包括青霉素葡萄球菌、其他Gr细菌、大肠杆菌、单个修饰、伤寒、痢疾杆菌、流感杆菌的交叉抗菌活性：中头孢菌素、头孢氨苄、头孢氨苄注射药物血浆

10、浓度高，对严重感染敏感细菌有效。25，第二代头孢菌素对Gr菌的活性与第一代头孢菌素相似或略有下降，但对Gr-细菌的活性有所提高，但对部分肠杆菌有耐药性。用于对Gr和Gr-细菌敏感的多种感染。常用的品种是头孢呋辛/克洛/门多度/泰安等。前两种片剂是口腔代表性品种。26，第三头孢菌素对-内酰胺酶更稳定，抗菌谱更广，对肠杆菌、耐菌、流感、肺炎球菌、溶血性链球菌、部分厌氧细菌具有较强的抗菌活性。但是对葡萄球菌的作用比第一代和第二代头孢菌素更糟。27、3代头孢菌素注射后，血浆浓度高，脑脊液中有效血浆浓度高，对肝/肾毒性低，严重Gr及敏感Gr细菌感染，原因不明感染的经验治疗，适用于医院内感染。常用品种：c

11、efotaxime/keforlong、ceftriaxone/Sclerotinia(半衰期8h qd药物)、cefoperazone/先驱(Pseudomonas aeruginia)其口服品种为头孢菌素、头孢吡肟、头孢泊肟axetil等。28，第四代头孢菌素与第三代头孢菌素比较：对内酰胺酶更稳定，抗菌谱更扩大。其中头孢菌素、美/马斯芬是由金黄色葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、Klebsiella和嗜血杆菌influenzae引起的肺炎头孢菌素-药物耐药的金黄色葡萄球菌/铜绿假单胞菌/肠杆菌/柠檬酸感染。头孢菌素-铜绿假单胞菌的特殊效果是头孢哌酮抗菌活性的32倍。29，3，其他内酰胺类1)

12、头酶对-内酰胺酶稳定，抗菌谱与第二代头孢菌素相似，对肠杆菌有较强的作用，包括对厌氧细菌虚弱菌也有良好的活性。主要品种为头孢西丁/咪唑/丁烷/拉琼等。适用对象：厌氧或厌氧细菌和腹腔感染、骨盆感染、肺脓肿等有氧混合感染。30，2)单环-内酰胺是一种窄光谱抗生素，对多种-内酰胺酶稳定，对Gr-菌有强烈作用，对Gr细菌和厌氧菌有不良作用！以安全男为代表。适应证：Gr-细菌感染或第三代头孢菌素的无效Gr-细菌感染。31，3)青霉素有很广泛的抗菌谱，对Gr-细菌、Gr好氧细菌和厌氧细菌有很强的活性，对-内酰胺酶稳定。代表性品种是阿岩南/泰成，梅罗培南/梅芬。适应证：各种细菌引起的严重感染；原因不明的感染；

13、医院感染；免疫缺陷病毒感染者。32，4)-含克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦等的乐坦抑制剂中，三唑巴坦的作用最强。临床产品为阿莫西林-克拉维酸、替考林-克拉维酸。氨苄西林-舒巴坦，以上产品适用于感染，如葡萄球菌、肠杆菌、感染、卡达梅、脆弱性等。吡西林-三唑巴坦还适用于铜绿假单胞菌引起的严重感染。，33，(2)喹啉，第一代奈狄丁酸仅对Gr-细菌有效/吸收差异/反应多；第二代吡哌酸可有效用于尿路感染。第三代fluoroquinolone(norflox acin/cycloc/ethof lox acin/levo flox acin/peflusha star等)包括Gr-/细菌、铜Pseudomon

14、as体内分布广，半衰期长，反应轻，耐受性低，可用于各种感染。Gr Gr-/细菌和氧气/厌氧细菌，第四代苎麻/gati/spa/levofloxacin对分枝/衣原体有强烈影响，可以安全有效地治疗各种感染。34，(3)新的大环内酯作为红霉素衍生物，具有胃酸稳定性、生物利用率高、半衰期长、抗菌谱宽等特点，对葡萄球菌、研究菌、流感、支原体、衣原体、结核杆菌有效副作用很轻，很少。Qd药物；组织浓度高，分布广，在前列腺上，足弓显示血液的10倍浓度，是治疗社区获得性肺炎、尿路感染等呼吸道感染的常用药物。35，(4)氨基糖苷类、大肠杆菌/肺炎/流感菌等Gr-菌的抗菌活性；对细菌、肠杆菌、间酸性细菌、铜铜绿假

15、单胞菌、固定/碱产生菌敏感。对葡萄球菌和Gr-菌有3小时以上的随访(PAE)。主要品种：链霉素主要用于结核病。卡那霉素有去除的倾向；庆大耐药率高。阿米卡星耐药率最低。tove和sissomi明星和庆大具有交叉耐受性。还有利博霉素、索诺霉素、尼替米星、新霉素。36，(5)糖肽万古霉素和诺万霉素1。万古霉素和诺维柯霉素是耐药革兰阳性菌引起的严重感染，尤其是耐甲氧西林金葡菌(MRSA)或耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、肠球菌和耐青霉素肺炎链球菌也可用于青霉素过敏患者的严重革兰氏阳性菌感染。2.粒细胞缺乏症非常怀疑感染革兰氏阳性菌的患者。3.诺万古霉素或万古霉素口服，甲硝唑治疗clo膜性肠

16、炎患者。37，二，将实证治疗与药敏试验相结合，选择适合患者全身情况的适当抗生素，尽快实现目标药。38，如社区获得性肺炎/CAP的治疗CAP的病原体：streptococcus pneumoniae，chlamydia pneumoniae，mycoplasma influenzae，haemo moniaeCAP的抗生素治疗*新的macrolide可以复盖CAP的常见病原体，并可能首选无并发症的轻/中度CAP；39，*苎麻/gati/spa/左氧氟沙星抗菌谱等第四代喹诺酮类Gr-细菌(铜绿假单胞菌除外)/Gr细菌(含青霉素耐药肺炎链球菌)肺血管内皮及肺泡巨噬细胞的浓度高于血清浓度。生物利用率高

17、，口腔静脉药物类似血清浓度，因此被称为呼吸喹诺酮是治疗CAP的重要药物。40，美国感染学会(IDSA)2003年末制定的CAP指南建议对怀疑细菌性CAP免疫功能正常的成人患者进行以下早期治疗：41，(a)门诊1的过去健康：1)非并发症：* 3月内抗生素-麦考列德或多西环素；*最近的抗生素治疗史。-喹诺酮类或新的大剂量阿莫西林/高剂量阿莫西林克拉维酸。，42，2)有并发症：没有最近的抗菌素治疗师-呼吸喹诺酮类或新麦克劳类药物；最近有抗菌药物治疗的历史呼吸喹诺酮类药物或新的麦克劳里酮和内酰胺类药物；3)疑似吸入感染-阿莫西林克拉维酸或克林霉素；(4)流感后细菌感染喹诺酮类或内酰胺类呼吸；43，(2)住院患者，1普通病房：无论是否有最近的抗菌治疗史，olaquinolone呼吸，或新的macrolide和lactam，44，2 ICU患者：无铜绿假单胞菌感染拉克坦和新的麦克罗特或呼吸喹诺酮；如果患者对内酰胺过敏，请单独呼