老年病人麻醉的进展详解.ppt

1、老年患者的麻醉随着社会经济的进步和现代医学的发展，人类的预期寿命大大提高，老年人口的比例也迅速增加。中国许多城市已经进入老龄化社会，老年麻醉占中国许多大城市麻醉总量的15%-20%。因此，做好老年人麻醉工作，确保围手术期安全是一项重要措施，深入探讨衰老的病理生理和药理变化，了解围手术期的主要危险因素和预防措施也是麻醉医师的一项重要任务。(1)衰老的生理变化对麻醉的影响最大；(1)衰老引起的心血管生理变化对麻醉影响最大。心肌间质纤维的增生降低了心脏的顺应性，维持心脏收缩的酶和三磷酸腺苷逐年减少，导致心肌收缩性降低。据报道，30岁以后，心输出量每年减少1毫升，是80岁时20岁的1/2。临床结果显示

2、，无严重心血管疾病的老年人的心输出量和射血分数保持在正常范围内，但是由于缺乏储备能力，在运动、贫血、发热和术中应激反应的情况下会出现心输出量减少和心肌供血不足的症状。随着年龄的增长，副交感神经张力增加，心脏起搏器细胞减少，这导致老年人的心率比年轻人慢，并且对可变速率药物的反应也差，并且慢心率直接影响心输出量。缺氧和高碳酸血症是老年人心脏骤停的主要原因。高度硬膜外阻滞期间应保持高度警惕。在老年人的衰老过程中，大血管和小动脉的弹性逐渐降低或消失，外周血管阻力增加，是导致血压升高和左心肥厚的主要因素。左心室压力/容积曲线变得陡峭，这需要更大的填充压力来确保冲程容积和心输出量。如果围手术期输液量稍多或

3、过快，很容易引起急性左心衰竭和肺水肿。高血压容易引起脑出血；低血压，尤其是低舒张压(8.0千帕或60毫克)，可导致低冠状动脉灌注、心肌缺血和心绞痛。(2)呼吸系统：随着年龄的增长，肺纤维组织增生，肋间肌肉萎缩，椎间隙变窄，导致肺顺应性下降。20岁以后肺活量每年减少20-30毫升，残余气体每年增加10-20毫升，残余气体占总肺的比例从20岁的25%增加到70岁的40%。随着大、中支气管粘膜的萎缩，功能剩余容量明显增加，解剖死区增加。随着肺泡弹性回缩力的减小，末端支气管易于早期闭合。通气/血流不均匀，血氧饱和度降低。肺活量在老年早期显著下降。根据一些报道，男性的肺活量每年减少约17.5毫升/平方米

4、，80岁以上的人只占年轻人的40%。老年人剩余容量(RV)和功能性剩余容量(FRV)随年龄增长而增加，肺的胸部顺应性降低，气道阻力增加，小气道功能降低。最大通气量(MVV)、强制肺活量(FVC)、一秒钟心率(1.0)、反映小气道功能的中等呼气流量(MMEF)和最大呼气量流量曲线(MEFV)均随年龄显著下降。肺气体交换面积减少，肺泡壁毛细血管床总表面积减少，功能剩余容量增加。随着年龄的增长，小气道狭窄和肺泡塌陷显著降低了老年人的通气效率和扩散功能。与20岁时相比，70岁时血氧分压每年下降0.31毫微克，而磷酸二氢钾则上升8-10毫微克。老年人对短期缺氧或高碳酸血症的通气代偿反应缓慢，并随年龄增长

5、而降低。70岁以上老年人对缺氧的通气反应下降40%，对高碳酸血症的通气反应下降40%。老年人对气体缺乏和碳d的耐受性大脑皮层随着年龄的增长而萎缩，大脑重量逐年下降。灰质在20岁时占大脑重量的4.5%，在80岁时占3.5%。65岁时的神经元数量比20岁时少10%-35%，90岁时只剩下三分之一。中枢的受体和神经递质相应减少，导致老年人记忆丧失和无反应。对中枢神经系统抑制剂的敏感性增加，如从40岁开始每10年吸入麻醉药的最低可吸入浓度下降4%；静脉麻醉药的诱导量随年龄增长而减少，例如，异丙酚的诱导量仅为年轻人的一半(1毫克/千克)。随着年龄的增长，自主神经的兴奋性降低，机体兴奋儿茶酚胺和抑制肾上腺

6、素能活动的能力减弱。结果，心血管对应激反应的调节能力降低，并且血压和心率在手术期间容易波动。(4)消化系统和肝脏，随着年龄的增长，消化系统的功能逐渐减弱，但肝脏的变化与围手术期和麻醉密切相关。老年人的胃肠动力减弱，各种消化酶的分泌减少，导致消化和吸收功能减弱。胃排空减少表明液体排空减慢，而固体食物的排空与年轻人相似。老年人胃酸分泌和内部因素减少，影响铁和维生素B12的吸收，导致老年人缺铁性贫血。老年人肝细胞退化，肝细胞功能和肝脏血流量逐年下降。麻醉与肝微粒体酶系统功能和解毒功能的降低密切相关。肝脏生物转化的麻醉剂降解速度减慢，半衰期延长。缺氧、低血压和输血会造成肝功能损害，因此麻醉管理不仅要注

7、意药物的选择，还要注意预防缺氧，维持血流动力学的稳定，保证肝细胞的灌注和供氧。(5)泌尿系统和老年肾脏的解剖和功能变化主要包括：肾脏重量减轻、皮质减少和血流量减少。皮质血流量减少，对血管增红剂的反应性降低，肾小球滤过率降低。肾小管功能，如钠排泄、浓缩和稀释、尿酸损害等。80岁时，功能性肾小球减少30%，65岁时，由于心输出量减少和肾血管硬化，肾血流量减少40%-50%。肾小球滤过率从30岁开始每年下降1%-2%，是20岁青年人90岁时的46%；到70岁时，血浆肾素浓度和活性下降了30%-50%，经常伴有醛固酮缺乏，因此老年人容易出现高钾血症。衰老使肾小管重吸收功能降低，80岁老人的尿浓缩功能比

8、年轻人下降30%。根据肾功能的变化，应注意麻醉管理：1 .必须加强对水和电解质平衡的监测。手术时间长或失血过多容易导致脱水，过量输液会增加心脏负担。不适当的利尿很容易导致电解质紊乱。2.如果肾脏排出的药物半衰期延长，应根据每位患者的肾功能选择麻醉剂，以避免术后药物残留的潜在危险。第二，老年人的疗效和药代动力学，大量研究表明，老年人麻醉药品的摄入和起效时间与年轻人不同，但没有实际的临床意义。然而，药物作用的增强和半衰期的延长与麻醉密切相关。(1)老年人药物效应增强，中枢神经系统和外周受体减少，各靶器官受体部位的药物浓度相应增加，增强了药物效应。此外，由于老年人血浆白蛋白质量和数量的变化，血浆中的

9、游离药物增加并迅速分布到靶器官，从而增强了疗效。临床实践发现，使老年人失去知觉所需的硫喷妥钠的量比正常人少25%因此，建议老年人的用药量比年轻人减少1/3-1/2。肝肾功能不良的老年人应尽量选择不经过肝肾代谢的药物。比如被霍夫曼淘汰的卡钦宁。对老年患者来说，麻醉前评估病情和做好准备，充分了解老年人生理功能的下降，正确评估其对手术和麻醉的耐受性，做好术前准备是非常重要的。单纯老年不是手术麻醉的禁忌症，麻醉的风险往往与其并存疾病的数量和严重程度有关。目前，很难提出手术禁忌的年龄限制。然而，患有异常全身状况和更多并发症的老年人应仔细评估和测量(见表2)。表2，老年人一般情况异常的标准，心电图：心肌缺

10、血、梗死、心房颤动、左束支传导阻滞、频发室性早搏、度和度房室传导阻滞、肺P波心胸比：0.5以上(基思-瓦格纳):以上度血压：160/100毫微克以上，根据世界卫生组织标准，、期患者的血浆胆固醇大于270毫克/分升，动脉硬化指数大于5、 呼吸功能：测得的肺活量/预计肺活量小于100: 85%，一秒钟的容量/测得的肺活量小于100=一秒钟的速率：小于65%，屏气试验：在30秒内，长期哮喘病史的动脉血氧饱和度(sao2)小于80% Gfr低于40ml/min； PSP在15分钟内低于15%，在2小时内低于40%；血清尿素氮高于23毫克/分升。其他：血红蛋白低于9.0g/dl，血清总蛋白低于5.0g/

11、dl。肝功能异常，白蛋白低于2.9g/dl，有脑血管意外、糖尿病、心肌梗死和心肾功能衰竭史。(1)老年人有许多并存疾病。迪。Palo等人(1995年)报告说，167名80岁以上的患者在手术前患有各种并存疾病，主要是心血管疾病(88.2%)、高血压(50.8%)、慢性阻塞性肺病(19.1%)和糖尿病(12.5%)，Mcleskey统计了200名老年患者，其中78%伴有4种以上疾病，38%伴有6种以上疾病，3%伴有8种以上疾病。这些共病会严重损害器官的储备功能，使其对麻醉和手术的耐受性降低，并增加其风险，对此应仔细评估。通过加强围手术期监护，制定合理的麻醉方案，预防并发症，大多数老年患者可以顺利度

12、过手术和麻醉。(2)缺血性心脏病；1)心肌梗死和不稳定型心绞痛病史。据报道，有心肌梗死病史的患者围手术期的再梗死率为7.3%，尤其是在6个月内。美国心脏协会(1996)提出，心肌梗死少于30天是高危因素，30天后可根据活动耐受和超声心动图判断是否为高危因素。建议高危患者不要进行非紧急手术。然而，大多数3个月内的急性心肌梗死患者，只要在围手术期密切监测和及时治疗心肌缺血，就能顺利度过麻醉和手术。不稳定型心绞痛，近期有心绞痛，静息心电图ST段1毫米或所有导联T波倒置。这些病人也有很高的风险。非急诊手术应在术前治疗心肌缺血。急诊手术应加强监护和治疗，术中保证适当的麻醉深度，减少术中应激反应。缺血性心脏病合并高血压、心室肥厚和糖尿病也是常见的危险因素。哈伦伯格等人(1992)确定了心肌缺血的五个危险因素：1)左心室肥大；2)高血压；3)需要药物控制的糖尿病；4)冠心病；5)正在接受地高辛治疗的患者。围手术期加强治疗和监护可以降低麻醉手术的风险。大多数老年慢性呼吸系统疾病患者伴有慢性阻