种植牙手术知情同意书

1、.重庆市铜梁人民医院口腔科口腔栽培(牙齿栽培)手术患者的知情同意书姓名：性别：年龄：身份证患者联系电话病情概要：过去的历史：术前诊断：治疗方案：手术方式的建立：牙科植入术、麻醉方式的建立：局部浸润麻醉。治疗前医务人员双方已经明确联系了以下问题1 .缺齿治疗包括活动义齿、传统固定义齿和植牙治疗，这些治疗只能部分恢复缺齿功能，患者只能自愿选择种植治疗方式来修复缺齿。2 .常规植牙治疗全过程需要2月至6月的时间，组织缺损、骨组织或软组织移植、全口栽培等复诊治疗更费时间。 选择立即栽培、立即修复、显微美学等新技术改变治疗流程。3 .患者知道以下疾病和症状对种植牙治疗有一定的不良影响，在治疗缓和后或者严

2、格监测后才能接受本治疗，但口腔栽培治疗风险增加的重症糖尿病、感染、激素水平异常、心脑血管疾病、出血性疾病、精神障碍、药物依赖、大量饮食药物过敏、高血压、严重牙周病、磨牙、夜间臼齿、开口度异常、有较严重全身疾病的患者，如最近出现心肌梗塞、嵌入人工心脏瓣、血友病、再生障碍性贫血、白血病、类风湿性关节炎、风病、甲状腺功能亢进、癫痫、代谢障碍性疾病等，术前常规检查但是，有可能因各种原因改变治疗方案，中断治疗。4 .由于缺牙导致颌齿的伸长、邻齿的倾斜和其他原因，治疗中存在这些问题的天然牙可能需要更好地刷牙(严重者需要根管治疗)。5 .治疗期间和完成后，患者应及时通知医生，及时处理。 如果不这样做的话，可

3、能会导致时机推迟、植入体松弛、疼痛、甚至需要拔掉等重大结果。 术后可能出现手术部位血肿、肿胀、感染等，患者建议术后进行预防性抗感染治疗，必要时进行静脉输液治疗。6 .患者发现，现在人工牙齿栽培的10年平均成功率超过90%，超过了传统的活动假牙和固定假牙。 以下因素增加了植入物松弛脱落的风险，降低了预期的治疗效果的局部骨条件差，移植手术区意外的伤，患者的愈合能力差，吸烟，每天5条以上的术中术后新的全身疾病和现有的全身疾病恶化，口腔卫生不能长期维持，不定期或及时复诊患者全身健康的急剧变化等(没有治疗糖尿病、甲状腺功能等)。 治疗完成后，患者应医生要求定期复诊，发现可能的潜在问题并及时处理。 种植义

4、齿时，患者如果发现种植体松弛、义齿零件松弛、其他异常，应暂时避免使用义齿，尽早复诊，尽早解决。7 .牙科植入治疗期间和完成后，患者按照医生的指示进行口腔卫生护理，定期进行植入周围炎防治，有效地延长植入寿命。 我院承诺，只要患者定期(每年至少一次，牙周炎患者每年至少两次)进行植入物周围炎的维持治疗，5年内非患者原因的植入物就会脱落，可以免费再植入治疗，患者只承担人工骨粉、生物膜等必要的材料费、检查费用。 如果患者不按要求定期复诊，就不享受这种待遇。8 .因访问错误、外伤、继发性损害、病史记述错误等患者的原因栽培体脱落，我院不负责。9 .术中发现硬软组织某种程度缺损时，手术医生需要进行骨组织引导再

5、生、骨移植、上颌窦提升手术等，发生的额外费用需要患者承担。10 .患者的具体手术方案由该治疗小组在会议上制定，根据国际栽培学会SAC栽培难度分类，探讨这次治疗难度属于一级栽培体移植术。11 .手术后，患者必须接受某些特殊的检查治疗，如微波、MRI等治疗技术，通知医生栽培治疗的病史。12 .患者自主选择植入(植入治疗不在医疗保险范围内)，需要支付以下费用一并栽培手术的基础课程价格分类系统(赠送一般基地)价格请检查选择经济上的韩国DENTIS系统套餐价格： 4380元实用型韩国OSSTEM系统套餐价格： 6360元双重检查(照片和CT )、检查(血液检查)费为了保证你的安全，栽培术前要求必要的检查

6、，费用约元(术后的复查可以根据情况再检查)。三、栽培上部牙冠(修复体)和特殊基台价格种类特征价格(个)请检查选择假牙冠暂时转移使用365元普通烤瓷冠有引起牙龈变色的可能性五百元纳米烤瓷冠经济适应八百元国产氧化锆全瓷冠(亮瓷)没有金属刺激一千元国产氧化锆全瓷冠(结晶瓷)没有金属刺激1800元日本氧化锆全瓷冠(钬瓷)没有金属刺激2200元德国氧化锆全瓷冠(贝瓷)没有金属刺激2600元德国氧化锆全瓷冠(至高瓷)没有金属刺激三千元美国氧化锆全瓷冠(Lava )没有金属刺激5000元特殊基站在有特别的要求时使用栽培霸盖(全口)假牙在有特别的要求时使用其他特殊修复附件在有特别的要求时使用四丶特殊情况下，需

7、要增加以下费用(该部分可能发生的费用)。种类适合情况或名称价格请检查选择开手术费手术费元/下一个人工骨粉同种异体骨修复材料(拜金欧骨粉) 0.25g748/案例人工骨粉Bio-oss骨填充材料0.25g950.4元/箱可以吸收生物膜医用胶原修复膜12*15 (骨膜)613.8元/箱可以吸收生物膜Bio-Gide能吸收生物膜13*251725.15元/箱其他特殊材料这次栽培修复的总费用约为元13 .治疗前无法预见的风险和无法控制的风险引起的意见差异，由医务人员双方依法或协商解决。14 .责任医生向患者说明了术前注意事项：手术当天，护理人员应该和患者一起来的手术前后，不推荐患者操作车辆和机器，手术前一天晚上患者必须确保充分的睡眠，术前禁止过度运动、工作、喝酒、吸烟等15 .栽培责任医生详细介绍了病历记