动脉血气分析最新版本ppt课件

1、.,动脉血气分析的临床应用,蔡 绍 曦 南方医科大学 南方医院 呼吸科,.,动脉血气采集要求：,动脉血(桡动脉、肱动脉、股动脉) 隔绝空气 海平面大气压 (101.3kPa,760mmHg) 安静状态下 肝素抗凝,.,一人体酸碱的来源： 酸挥发性酸：碳酸。 非挥发性酸：固定酸(硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸)， 每日约50100 mmol/L。 碱有机酸盐：蔬菜、水果 (柠檬酸盐、苹果酸盐),血液气体分析和酸碱测定-基础,.,二人体的缓冲系统： H过剩 1. 细胞外液缓冲作用： 血浆：NaHCO3/H2CO3= HCO3/ PCO2、 红细胞：KHb/HHb、KHbO2/HhbO2 细胞内缓冲作用：

2、3 H+ K+ 2Na+交换 骨的矿物质、软组织的组织蛋白、肝的缓冲,血液气体分析和酸碱测定-基础,.,二人体的缓冲系统： H过剩 2. 肺调节作用：调节CO2呼出量，维持血 H2CO3 PaCO2 3.肾调节作用：肾排H+，泌NH3， 重吸收HCO3， 维持细胞外液HCO3 肾小球滤液中HCO3重吸收 肾小管酸化 肾小管内可滴定酸的形成、排出(结果仍是排出H),血液气体分析和酸碱测定-基础,.,二人体的缓冲系统： H过剩 2. 肺调节作用：调节CO2呼出量，维持血 H2CO3 PaCO2 3.肾调节作用：肾排H+，泌NH3， 重吸收HCO3， 维持细胞外液HCO3 肾小球滤液中HCO3重吸收

3、 肾小管酸化 肾小管内可滴定酸的形成、排出(结果仍是排出H),血液气体分析和酸碱测定-基础,.,二人体的缓冲系统： H过剩 3.肾调节作用：肾排H+，泌NH3， 重吸收HCO3， 维持细胞外液HCO3 肾小球滤液中HCO3重吸收 近曲小管的HCO3重吸收，(呼酸时HCO3代偿性) 远曲小管泌H, ( 代酸时HCO3原发性) (H泵） H+ - Na+交换 竞争性抑制 K+ - Na+交换,血液气体分析和酸碱测定-基础,.,二人体的缓冲系统： H过剩 3.肾调节作用：排H+，泌NH3，重吸收HCO3：维持HCO3 2) 肾小管酸化： 远曲小管泌NH3(净酸排泄) HCO3重吸收 ( NH4Na交

4、换 ) 肾排非挥发酸75 / 每天。 (即NH3H NH4，同时远曲小管HCO3重吸收) 碱性 尿 酸性(弱) 代酸时：肾功正常：尿 NH4 5倍，尿pH 6 (酸化不明显)。 慢肾衰：虽然尿pH Na+提示代碱； ClSB: 呼酸肾代偿或代偿性代碱 ABSB: 呼碱肾代偿或代偿性代酸,血液气体分析和酸碱测定-血液气体分析指标,.,注意：二氧化碳结合力(CO2CP) 测定方法：正常人肺泡气(PACO2) 40mmHg将血浆平衡， 所测CO2总量已知溶解于血浆中的CO2量CO2CP 正常值：24.2mmol/L( 5062 vol)。 也可CO2CP( vol)2.2= HCO3A ( mmol

5、/L ) 临床意义等于SB。 u影响判断的因素 慢性呼酸代酸：改变不明显， 慢性呼酸时，CO2CP代偿性增高，代酸时应下降，两者同时存在时，互相抵制，易造成假象。,血液气体分析和酸碱测定-血液气体分析指标,.,6、缓冲碱 ( buffer bass, BB ) ： -血液中一切具有缓冲作用的碱（负离子）的总和。 = HCO3+ Hb+ P+HPO4= = 45 55 mmol / L 7. 碱剩余(bases excess，BE ) : 3 mmol/L 8. 阴离子隙：(Anion Gap，AG): =Na+-(Cl+HCO3) =12mmol/L + 4 SD,血液气体分析和酸碱测定-血液

6、气体分析指标,.,9. PaO2: 95 100 mmHg 正常预期值 104.2 - ( 0.27年龄) 坐位 103.5 - ( 0.42年龄 ) 平卧位 正常情况下：FiO2 每0.2， PaO2100mmHg(13.3kPa),血液气体分析和酸碱测定-血液气体分析指标,.,9. PaO2: 95 100 mmHg 项目 1大气压空气 纯氧 2个大气压 3个大气压 吸入气氧分压 150 713 1426 2139 动脉血氧分压 100 600 1313 2026 动脉血氧含量(%) 19.3 21.3 23.4 25.5 静脉血氧含量(%) 14.3 16.3 18.4 20.5 静脉血

7、氧分压 39 48 68 360,血液气体分析和酸碱测定-血液气体分析指标,.,10、 动脉血氧饱和度（SaO2）： 0.95 0.98 = 9598 % -指动脉血与Hb结合的程度 氧离曲线： SaO2与 PaO2的相关曲线,血液气体分析和酸碱测定-血液气体分析指标,.,11、肺泡气-动脉血氧分压差（A-aDO2, P(A-a)O2）: = ( PB - 47 ) FIO2 - PaCO2 / R - PaO2 FIO2 = 0.21 + 氧流量(升/分) 4 FIO2 = 0.21时：P(A-a)O2 为 600 正常或降低 (V/Q 0) 弥散功能障碍 活动 增大 正常 1.0 恢复正常

8、 正常 分流(V/Q=0) 1.0 显著增大 明显 正常或降低 (解剖分流毛细血管分流),血液气体分析和酸碱测定-血液气体分析指标,.,12、动脉血氧含量(CaO2) 定 义：每升动脉全血含氧的mmol数 或每百毫升动脉血含氧的ml数 正常值：8.559.45mmol/L ( 19 21ml/dl ) = 红细胞含氧量血浆含氧量 CaO2Hb(g/dl) 1.34 SaO2+ PaO2 (kPa) 0.0225 = Hb(g/dl) 1.34 SaO2+ PaO2 (mmHg) 0.0031 0.0225 ml/dl kPa, 0.0031 ml/dl mmHg 为氧在血中溶解系数,血液气体分

9、析和酸碱测定-血液气体分析指标,.,13、混合静脉血氧分压(PVO2) 定 义：混合静脉血即中心静脉血，指全身各部静脉血混合后 的静脉血，经右心导管取自肺动脉、右心房或右心室 腔内的血， 分别测：混合静脉血样分压(PVO2)、混合静脉血氧饱和(AVO2)， 计算混合静脉血氧含量(CVO2)6.36.75mmol/L =14 15ml/dl 正常值： PVO2 3545mmHg =组织中平均氧分压 意 义：组织缺氧程度的指标； P(a-v)O2= PaO2PVO2=8kPa， 说明组织摄取耗氧能力障碍，组织需氧、耗氧增加。,血液气体分析和酸碱测定-血液气体分析指标,.,实际氧摄取量 耗氧量 动脉

10、血氧含量(CaO2)混合静脉血氧含量(CVO2) = 8.559.45(mmol/L)6.36.75 (mmol/L) = 1921(ml/dl)1415 (ml/dl) = 2.25 mmol/L ( 5ml/dl ) 14、 尿pH：5.0-7.0 (最大范围：4.58 ) 酸中毒时，尿pH， 例外：低血钾的矛盾酸尿。 型RTA（为中性、碱性尿）,血液气体分析和酸碱测定-血液气体分析指标,.,12. 尿AG：80 mmol/L 尿遵循阴阳离子平衡的原则： Na+K+2Ca2+2Mg2+NH4+ ClH2PO42HPO42SO42有机阴离子 简化：Na+K+NH4+ Cl80 尿NH4+/

11、d(mmol)0.8Cl(Na+K+)尿量(升/d)80.,血液气体分析和酸碱测定-血液气体分析指标,.,12. 尿AG：80 mmol/L 代酸：非肾性代酸：尿pH Na+K+ 尿NH4+，肾泌H+功能好， 肾性代酸：尿pH6.5时：若尿Cl 30mmol/L Barters综合征等 尿K 12mmHg 原发失衡 原发改变的范围 预计继发变化的范围 代酸： HCO3每1mmol/L PaCO21.5mmHg+8 2,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-代酸,.,患者糖尿病，昏迷： pH PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl AG PaO2 7.27 27 12 4.4 140 103

12、25 30 分析： HCO3 实测值 12， 较正常值24 减少12 PaCO2预计值 = 40 - ( 121.2 ) 2 = 40 - 14.4 2 = 25.6 2 = 23.6 27.6 mmHg,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-代酸,单纯性代酸（高AG性）,.,代碱常见病因： 氯敏感性代碱： 碱性药物摄入太多、 呕吐及胃管引流致H丢失太多、 某些利尿剂(汞利尿剂、噻嗪类)致血Cl降低、 纠正呼酸时PaCO2下降过快 氯不敏感性代碱：低血钾、 肾上腺皮质功能亢进,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-代碱,.,原发改变：HCO3 继发改变：PaCO2 预计值： PaCO2 = 4

13、0 + (HCO3 - 24) 0.95 PaCO2= HCO3 0.95 代偿范围：1224 代偿极限： 55 mmHg 原发失衡 原发改变的范围 预计继发变化的范围 代碱： HCO3每1mmol/L PaCO2 0.9mmHg 5,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-代碱,.,患者肺心病，右心衰，用利尿剂： pH PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl AG PaO2 7.50 44 33 3.0 125 112 16 36 分析： HCO3 实测值 33， 较正常值24增加 9 PaCO2预计值 = 40 + ( 90.9 ) 5 = 40 + 8.1 5 = 48.1 5 = 43

14、.1 53.1 mmHg,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-代碱,单纯性代碱（低钾性碱中毒）,.,呼酸常见病因： 呼吸中枢抑制(麻醉剂、安眠药过量)、 呼吸肌麻痹(低血钾、肌肉病变、格巴综合症)、 呼吸运动障碍(脊柱后凸、硬皮病、挤压伤)、 肺活动受限(胸积液、气胸)、 肺部疾患(COPD、重症肺炎、肺水肿) 气道阻塞。,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析,.,原发改变： PaCO2 继发改变： HCO3 预计值： 急性HCO3=24+(PaCO2 - 40) 0.071.5 慢性HCO3=24+(PaCO2 - 40) 0.355.58 代偿范围：急性：数小时， 慢性：23天 代偿极限

15、：急性：30 mmol/L 慢性: 45 mmol/L 原发失衡 原发改变的范围 预计继发变化的范围 急呼酸： PaCO2 每 10mmHg HCO30.07mmol/L1.5 慢呼酸： PaCO2 每 10mmHg HCO30.35mmol/L5.58 注：所有的COPD、肺心病患者均以慢呼酸计算,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-呼酸,.,呼吸道烧伤并闭合性气胸1天患者： pH PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl AG PaO2 7.03 80 27 5.0 137 100 11 38 分析：PaCO2 实测值 88，较正常值40增加 48 =（4个10）+( 半个10) HCO

16、3预计值 = 24 + 4 + 0.5 1.5 = 24 + 4.5 1.5 = 28.5 1.5 = 27 30,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-呼酸,急性呼酸,.,肺心病急性加重，呼吸困难患者： pH PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl AG PaO2 入院时：7.22 76 30 5.4 138 83 25 27 综合治：7.24 90 33 5.2 140 87 20 45 机械通气：7.35 54 29 4.6 144 102 13 64 慢呼酸： PaCO2 每 10mmHg HCO34mmol/L3,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-呼酸,慢性呼酸 + 代酸,慢性

17、呼酸+ 代酸,慢性呼酸,.,肺心病急性加重，低盐饮食，利尿的患者： pH PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl AG PaO2 入院时： 7.50 60 40 3.5 138 78 10 48 机械通气：7.53 30 38 3.2 138 85 15 90 慢呼酸： PaCO2 每 10mmHg HCO34mmol/L3,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-呼酸,慢性呼酸 + 代碱,慢性呼酸+ 代碱,.,呼碱常见病因： 过度通气综合症(精神紧张、焦虑)、 原发性中枢神经病变(脑炎、出血、颅内手术)、 水杨酸盐中毒、 机械性过度通气、 其它：高热、哮喘早期、甲亢、严重贫血。,(二)酸碱失

18、衡的类型的判断及原因分析,.,原发改变： PaCO2 继发改变： HCO3 预计值： 急性HCO3=24 - (40 - PaCO2 ) 0.22.5 慢性HCO3=24 - (40 - PaCO2) 0.52.5 代偿范围：急性：数分钟， 慢性：23天 代偿极限：急性： 12 mmol/L 简化后：代酸： HCO3每: 1 mmol/L, PaCO2: 1.5+8 mmHg 代碱 : HCO3每: 1 mmol/L, PaCO2: 0.9 mmHg 呼酸 : 急性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 1 mmol/L 慢性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 4 mmol/L 呼

19、碱：急性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 2 mmol/L 慢性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 5 mmol/L,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析,.,抽动脉血气的同时，一定同时监测血的电解质， 计算AG，注意Na + / Cl 的平衡。 判断原发性改变是什么？ PaCO2改变含义pH改变含义 呼吸性酸碱失衡， HCO3改变含义pH改变含义 代谢性酸碱失衡。 当为消化、肾、内分泌系统疾病多为代谢性酸碱失衡。 当为CNS、呼吸系统疾病多为呼吸性酸碱失衡。 血浆电解质的电中性原则：阴阳离子平衡 主要阳离子： Na +：140 mmol/L 主要阴离子： Cl ：103，

20、HCO3：25， AG：12mmol/L,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-判定原则,.,以上是判断单纯性酸碱失衡(代酸、代碱、呼酸、呼碱)，以代 偿公式计算； 不在代偿范围内的为双重酸碱失衡： 呼吸代谢紊乱： 呼酸代酸、 呼酸代碱、 呼碱代酸、 呼碱代碱)、 混合性代谢性紊乱：代酸代碱、 高AG性代酸正常AG性代酸、 混合性高AG性代酸、 混合性高氯性代酸。 对于代酸代碱的判断：AG，但HCO3未相应,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-判定原则,.,混合性代谢性紊乱： 代酸代碱：AG，但HCO3未相应 高AG代酸正常AG代酸： HCO3AGCl 常见于 腹泻、肾小管酸中毒并发乳酸酸中

21、毒， 各种原因的早期肾衰， 肾小管酸中毒并发高AG性代酸， 恢复期糖尿病酮症酸中毒。 腹泻伴发任何高高AG性代酸。,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-判定原则,.,混合性代谢性紊乱： 混合性高AG 性代酸： 常见于 酮症酸中毒乳酸酸中毒， 甲醇中毒乳酸酸中毒， 乙二醇中毒乳酸酸中毒， 尿毒症酸中毒乳酸酸中毒。 混合性高氯性代酸： 常见于 腹泻任何类型的肾小管酸中毒， 饥饿性综合征肾小管酸中毒， 高价营养腹泻， 肾或胃肠道病人应用乙酰唑胺、磺胺米隆、CaCl2,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-判定原则,.,三重酸碱失衡： 呼酸型：呼酸：PaCO2 代酸：AG 代碱：HCO3潜在 HCO

22、3预计 (注：HCO3潜在HCO3实测 AG AGAG实测12 ) 呼碱型：呼碱：PaCO2 代酸：AG 代碱：HCO3潜在 HCO3预计 故：当AG 又有呼衰存在时，一定要计算HCO3潜在,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析-判定原则,.,常用治疗公式： 代酸时：需补充的HCO3-=体重0.3缺失HCO3- ( 注：5% NaHCO3每ml含NaHCO30.6mmol/L)。 补NaHCO3注意 易引起医源性碱中毒。 加重二氧化碳渚留。 引起高钠血症，加重心脏负担。 降低血钾，诱发心律失常。 血HCO3-快，脑干组织间液HCO3-慢，依然过度通气， 使血中H继续明显下降。 由于血脑屏障，CO2入脑脊液快，HCO3-进入慢，补充碳酸氢钠后， 虽然血中HCO3-上升，脑脊液仍酸中毒，可出现精神症状。 血液偏碱，游离钙减少，易肌肉痉挛。,(二)酸碱失衡的类型的判断及原因分析治疗原则,.,常用治疗公式： 代碱时：盐酸精氨酸1020g5GS或NS 250500ml VD （