重症肠内营养

1、危重患者的肠内营养,谢磊,一项中国肠外肠内营养协会(CSPEN)的调查数据表明：即使在中心城市的大型医院，约15%的营养不良风险病人，不能得到营养支持,中国营养不良及治疗现状,* 摄入减少： 不愿进食 不能进食 进食不消化吸收 * 需要增多： 组织生长 感染控制 器官功能修复 机体复原,危重患者的营养 -摄入减少，需要增多,.分解代谢合成代谢 .营养物质代谢障碍 糖、脂、蛋白质代谢紊乱,危重患者的营养 -利用障碍,营养评定,血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值 半衰期 营养不良参考值 白蛋白 20天 35g/L 转铁蛋白 8天 2.0g/L 前白蛋白 12天 0.2g/L 视黄醇结合蛋白 12小

2、时 0.1g/L,营养状态的评定（1）,目前没有一种体征或血清学指标作为 判断营养不良的“金标准”。 临床上常常结合病史和体征进行判断。,体重（BMI）是营养评定中最简单，直接而又可靠的指标。 6个月内体重下降超过10%，为营养不良的高危病人。,营养状态的评定（2）,体重指数（BODY MASS INDEX，BMI）: BMI = 体重kg/身高2(m2) 蛋白质热量营养不良（Protein Energy Malnutrition，PEM） 等级 BMI 正常 18=BMI25 蛋白质 热量营养不良I级 17.0-18.0 蛋白质 热量营养不良II级 16.0-16.9 蛋白质 热量营养不良I

3、II级 = 推注量 采用连续泵喂养方法,泵连续喂养 如胃抽取液量 = 大于输注速率量2倍 减少输注速率 or 改胃管喂养为空肠喂养,检查胃残留物,营养途径选择,3. 维护肠道细菌屏障,肠道内细菌：,黏膜深层 双歧杆菌、厌氧乳酸杆菌（原籍菌） 黏膜中层 类杆菌、消化链球菌、韦荣球菌、优杆菌 黏膜表层 需氧的大肠杆菌和肠球菌（外来菌）,益生菌 的作用 （双歧杆菌 乳酸杆菌） 1、调整菌群失调 2. 粘着致病菌，防止致病菌侵入 3、刺激黏膜屏障功能 4、调整免疫功能,益生素 的作用 （膳食纤维、菊粉、低聚果糖等非淀粉多糖） 1、营养结肠黏膜 2. 改变肠腔内环境，减少致病菌生长 3、有益正常菌群生长

4、 4、调整免疫功能,菌群失调， 真菌感染,生态营养：Econutrition 益生菌(Probiotics) 及益生素（ (Prebiotics),5. 合理选用肠道营养制剂,医院自制膳食 不适合进行管饲 易堵管 营养成分、含量不均衡 制做费时费力 费用问题 卫生问题,标准膳食 (整蛋白，多聚合),个体化膳食 （满足肝病、肾病、肺病、应激、肿瘤、烧伤等需要）,小分子量 （要素膳食，预消化）,* 在严重感染病人，不推荐使用高精氨酸的免疫调节配方,个体化肠道营养制剂,肠内营养产品选择路径,是否营养可以完全通过肠道给予？,EN+PN,需要降低呼吸商？,存在血糖管理问题？,选用通用型营养产品,是,瑞能

5、,低蛋白血症风险？,有水分摄入限制? （如心肺功能不全，颅内高压等）,浓缩纤维型产品,长期使用有血脂代谢异常的隐患?,糖尿病专用型产品,瑞代,高脂低碳水化合物型产品,是,是否肌体有特殊营养代谢需求？,选用特殊疾病型营养产品,否,否,瑞先,高氮型产品,瑞高,糖：葡萄糖、果糖、转化糖、缓释淀粉 脂肪乳：长链 中长链： 用于肝病及应激状态 氨基酸：复方氨基酸 支链氨基酸：用于肝病及应激状态 必需氨基酸：用于肾病,营养制剂,含膳食纤维标准膳食 - 对能耐受的患者长期使用 不含膳食纤维标准膳食 - 术前诊断 - 术后开始进食 - 下消化道的狭窄,疾病特异型膳食 - 糖尿病、肿瘤、烧伤、肝病、肾病等专用

6、小分子饮食 (要素膳) - 严重消化不良 - 长期TPN后开始实施肠内营养,营养制剂的选择,6. 减少肠道营养并发症,厕所使用中,开始喂养速度太快,无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！ 对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养速度应更慢 应采用喂养泵持续喂养！,腹泻的原因及处理,食物的组成,采用含膳食纤维肠内营养！ 长时间禁食后，缓慢增加肠内营养中膳食纤维量 采用正常或低脂肪含量的膳食配方！ 膳食不耐受 改变处方组成,膳食中脂肪含量过高,腹泻的原因及处理,喂养速度太快,降低喂养速率！ 改变喂养类型 (从重力输注改为喂养泵输注) 减少总液体量 建议降低输注速率，输注时间12-24小时以上,腹泻的

7、原因及处理,血糖控制不良的糖尿病患者: 优化血糖浓度! 采用喂养泵持续喂养! 采用糖尿病配方! (低碳水化合物，高膳食纤维) 甲状腺疾病患者: 基础疾病治疗! 采用含膳食纤维肠内营养!,代谢紊乱?,低钠血症: 肠内营养配方中钠含量较低 每天在肠内营养中添加 -1茶钥的食盐 实验室指标控制! 低白蛋白血症 ( 3.5 g/dl): 营养不良患者经常发生! 采用高蛋白肠内营养配方! 采用喂养泵进行持续肠内喂养,实验室指标?,腹泻的原因及处理,排泄药物 (部分是出自于患者本身要求) 抗生素 (细菌过度增殖) 使用益生菌，增加膳食纤维 (e.g. pectine.), 如有可能，建议使用含膳食纤维的肠

8、内营养! - 如果可能，请不要使用以下药物: 山梨醇 镁制剂 乳糖 或 高渗透压药物 充分稀释分散药物!,药物治疗所致?,腹泻的原因及处理,腹泻的治疗 减慢输注速率，采用输注泵 降低渗透压 (用水对肠内营养配方进行稀释) 建议使用富含膳食纤维的肠内营养配方 检查血钠浓度 检查食物温度 抗生素诱发的肠炎?条件性药物? X-ray肠炎? 卫生? (操作系统，食物，水),便秘,原因?,肠内营养中缺乏膳食纤维?,采用富含膳食纤维的肠内营养 长时间禁食后或长期TPN后，在开始实施肠内营养时建议先采用低膳食纤维的肠内营养，然后再缓慢在肠内营养中逐渐增加膳食纤维的含量 应关注配方中液体量的多少 ! 含膳食纤

9、维的肠内营养仅含约75-80 %的游离水(e.g. 1000 ml食物 = 750-800 ml游离水),便秘的原因及处理,液体量提供不足?,增加液体的提供 ! 正常液体需要: 大约30 ml/kg体重/天 液体需要增加情况: - 发热 - 环境温度高 - 持续呕吐 - 服药(e.g. 利尿剂，钾) 液体平衡 注意：1000 ml的肠内营养不等于1000 ml 液体!,便秘的原因及处理,药物所致？ (e.g. 鸦片制剂, 其他精神类药物 etc.),与医生一同检查药物的使用状况! 采用富含膳食纤维的肠内营养! 喂养泵控制的连续管饲喂养 ! 充足的液体供给 ! 如果无法改换药物，采用泻药与促进胃

10、动力药物! (如: 镁剂)(如: 西沙比利、吗丁啉),便秘的原因及处理,原 因,误吸,吞咽困难? 抬高床头部位 ! (约 30 45) 持续喂养过程中或推注后持续3060分钟 吸除正常唾液! ，清洁口腔!,误吸的原因及处理,意识障碍? 抬高床头部位 ! (约 30 45) 采用泵动力输注的连续管饲喂养方式! 采用空肠喂养管! e.g. Jet PEG (空肠喂养同时胃肠减压) 定期对护理队伍及家庭成员的培训!,误吸的原因及处理,管道移位? (常发生于鼻胃管) 鼻管: 定期检查鼻管位置 ! Jet PEG: 仔细移动喂养管! 切勿发生扭转 !,误吸的原因及处理,水肿 液体平衡! - 心脏与肾脏功

11、能的不全: 原发疾病的治疗! 由医师安排决定是否需要限制液体的摄入! - 限制水 - 更换高浓度的配方 - 使用利尿剂,代谢紊乱,低白蛋白血症: 使用高蛋白的肠内营养 ! 电解质紊乱? 每天检测血清电解质直至稳定状态! 快速，过量体重的增加? 改变肠内营养配方or 减慢输注速率 提高电解质,代谢紊乱的原因及处理,脱水? 液体平衡 ! 液体提供至少达到 30-40ml/kg体重! 以下状况液体需要会增加: 发热, 环境温度高, 神经系统功能紊乱, etc. 丢失? 瘘, 腹泻, 呕吐? 利尿剂的使用? 如有可能应避免,代谢紊乱的原因及处理,血糖问题? 定期血糖的检查 ! 采用糖尿病型特殊EN配方

12、 采用喂养泵! 根据医师要求检查所使用的抗糖尿病药物! 如有可能，应调整剂量!,代谢紊乱的原因及处理,喂养管并发症,局部问题： 皮肤与穿刺部位 管道堵塞： 管道阻塞 管道损坏： 材质缺陷，磨损 管道移位： 经鼻管，小肠管，球囊置管 “固定盘植入”： 内固定盘植入组织内部,液体药物优先!,每天上午、中午、晚上 服用125片药,怎样通过管道提供药物,喂 养 管 道 直 径,外径 内径,Charriere = 外径 1 CH = 1/3 mm 15 CH = 5 mm,聚氨酯管道： 在相同的外径条件下最大的内径,将所有药物分开 压碎, 溶解 or 稀释! 分别给予药物 给药后用20ml水冲洗管道 不

13、要 将药物与肠内营养彼此混合! - 改变生物利用度 - 管道阻塞 - 微生物污染 用药前 才将药物压碎 警告: 药物与食物存在相互作用,怎样通过管道提供药物,用10ml注射器，用温水进行管道冲洗! 用可乐、含消化酶的酒、酸性果汁或含维生素C的溶液进行冲洗 - 等待数分钟 - 吸出液体 - 重复数次, 直至冲洗干净为止 将胰酶胶囊 (如: 得美通)溶解于碳酸氢钠(8.4%)中，并进行冲洗 (仅在医师允许下使用!),怎样通过管道提供药物,柠檬片剂与粒剂 如果浓度过高将损害粘膜组织，溶解于50-90 ml水中 薄膜片剂/drages 可以, 因为能分解成碎片并溶解 硬凝胶胶囊 打开并溶解于10-15 ml水中 软胶囊 刺破，或将整个胶囊溶解于温水中 抗胃酸药物 特别注意事项