CRRT的置换液与枸橼酸抗凝PPT课件

1、CRRT的置换液与枸橼酸抗凝,四川大学华西医院 张凌,CRRT的构成与实施,关键点2 每天需要40-50L的置换液,关键点1 需要既安全且有效的抗凝剂,连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称，治疗时间为持续24h，具有血流动力学稳定，容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症患者的救治过程中发挥着重要作用。,关键点3 需要建立通畅的血管通路,枸橼酸抗凝与置换液使用的常见问题,置换液中的钾该如何加？ 碳酸氢钠加量后为何酸中毒在加重？ 三通在CRRT机器上该如何连接？ 费森的CRRT机器如何做枸橼酸抗凝？ 枸橼酸抗凝与血流速度的比例？ 碳酸氢钠连接

2、部位 高血糖的患者能否使用该置换液 高钙血症与枸橼酸抗凝,患者男，78岁，60kg，糖尿病肾病，终末期肾脏疾病患者，采用右颈内带cuff双腔导管为长期血管通路，规律性血液透析2年余，无尿。 常规使用普通肝素抗凝 （4000 IU），每周透析三次，采用66.7%的普通肝素盐水封管。血压控制良好，血红蛋白104g/L。昨日进行血液透析顺利，血压波动于130-150/85-95mmHg。患者透析24h后无明显诱因出现呼之不应，失语，遂入我院急诊科。 入院后查PT120s，APTT180s，头颅CT提示颅内出血，由急诊转入神经ICU进一步治疗，有创呼吸机辅助通气，AC模式，吸氧浓度40%，氧饱和度99

3、%。查血气：PO2 145mmHg，PH 7.23，HCO3- 13.2mmol/L，BE -11，K 6.4mmol/L，Ca2 0.73mmol/L。血生化：TB 15mol/L，AST 243 IU/L，Cr 924 mol/L。血压波动于110-200/45-130mmHg，静脉使用硝酸甘油调整血压。入院当天12h补液量2100ml，尿量30ml。神经外科医师会诊后暂不考虑手术治疗。,病例介绍2-1,治疗经过,患者是否具有透析指征 由于患者为终末期肾脏疾病患者，目前合并严重高钾血症、代谢性酸中毒等并发症，且患者需要通过超滤减轻脑水肿，因此，患者需进行透析治疗。 透析模式该如何选择 CR

4、RT是最佳的肾脏替代治疗方式,IHD不适用于急性颅脑损伤的AKI患者,高效率的溶质清除会导致溶质失衡诱发脑水肿 短时间的超滤不利于静脉营养补充和容量平衡 超滤速度过快会诱发低血压及颅内低灌注状态 有证据显示IHD可诱发颅内压增高 有证据显示IHD可能延缓颅内损伤的恢复,治疗经过,抗凝方式面临挑战 无肝素抗凝 vs. 枸橼酸抗凝 入院当天我们立即对患者进行了床旁连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，采用无肝素抗凝方式。考虑滤器使用寿命偏短（6-12h）及患者的经济因素，每天治疗时间为10-14h，治疗结束后采用66.7%的普通肝素盐水封管。 患者住院第2d进行了开颅手术 患者在CVVH治疗3

5、d后复查颅内CT发现出血灶较前有所扩大，复查PT 62s，APTT180s。 问题到底出来哪？,触目惊心的肝素封管液,CRRT治疗24h所需的肝素钠总量约0.65-1万单位 双腔导管每一次封管所需肝素钠总量约1.25-2万单位 治疗中每更换一次管路，就会使用肝素1.25-2万单位 如果8-12h更换一次管路，封管使用肝素总量约3-6万单位,肝素封管液进入体内无法避免,封管操作不当 患者肢体活动 患者体位改变 导管尖端的自由弥散,重新追溯患者颅内出血的本源,患者透析24h后发生凝血功能障碍，颅内出血的原因到底是什么？ 肝素钠的代谢特点： 透析给药5min开始发挥作用 15min后药物浓度达到高峰

6、 血中半衰期约1.5至2h 4-6h体内代谢排尽,肝素封管液益出既是患者发生颅内出血的根本原因，也是患者CRRT治疗过程中再次出血的影子杀手。,枸橼酸封管液的初次认识,导管更换频率,溶栓比例,住院时间,枸橼酸的封管优于传统的肝素,高浓度的枸橼酸封管液还具有抗菌活性这一独特优势,相对于传统肝素封管，枸橼酸封管液具有抗菌活性，而且能减少出血并发症。,枸橼酸封管液使用注意事项,枸橼酸封管液的绝对安全性 推荐4%-8%的枸橼酸浓度 CRRT枸橼酸抗凝每天使用约3500-4000ml/d CRRT枸橼酸封管每次使用约2-4ml/次 拓展思考： 提高枸橼酸封管液的频次对封管效果有叠加作用，而对安全性无任何

7、影响。 华西医院使用经验： 4%枸橼酸封管的单次封管效果比纯肝素封管稍差， 在透析间期可将封管的频次提高到1次/12h。,患者面临的CRRT治疗问题2,无肝素抗凝带来的连锁反应 记忆犹新的一个电话- 凌晨3点钟： “张老师，这个病人我做不下去了，这个病人凝的厉害，我8个小时更换了3套管路，累死累活不说，这边NICU的老总还不停的埋怨我，说我是新来的，技术不行，病人越做越肿，血红蛋白，血小板进行性下降，凝血功能一塌糊涂，颅内血肿还在扩大。” “我们用些肝素吧，凝的太快了，我受不了了。”,我们必须客观的认识到，在保证患者治疗安全的前提下才能考虑体外循环的安全。,无肝素抗凝带来的级联恶性循环,无肝素

8、抗凝导致频繁体外循环凝血 治疗效率大幅度下降 有效治疗时间显著缩短 溶质清除效率大幅度下降 超滤（容量控制）不能得到保证 血细胞消耗 频繁凝血导致红细胞和血小板快速下降 被迫CRRT治疗过程中输注红细胞、血小板、血浆 输血进一步加重体外循环凝血 治疗费用 患者耗材费用成倍增加 医疗治疗费用相对减少 潜在医疗纠纷增加,如何正确的看待无肝素抗凝,治疗决策的改变,枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管在2009年正式在华西医院开展，主要针对活动性出血的CRRT治疗患者。,患者CRRT治疗第4d遂停用无肝素抗凝和肝素盐水封管，改为枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管的方式进行治疗。由于滤器使用寿命明显延长（24h），每天治疗时

9、间为18-24h。患者病情逐渐改善，颅内病灶吸收，5d后意识恢复，12d后脱离呼吸机，2周后转入康复科继续治疗。,从此，神经外科不在畏惧尿毒症合并颅内出血的患者 从此，NICU也不抵触枸橼酸抗凝在出血患者的应用,枸橼酸抗凝不同的靶目标钙水平,对于合并活动性出血的枸橼酸抗凝的患者 我们必须保证外周血游离钙的绝对达标（大于1.0mmol/L） 有研究发现外周血游离钙低于0.8 mmol/L具有一定的全身抗凝作用； 对于下列行枸橼酸抗凝的患者，不需强行快速纠正外周血游离钙至正常水平 1、挤压综合征 2、慢性肾功能衰竭 3、重症急性胰腺炎,枸橼酸钠在人体内的代谢方式,肝脏,肾脏,骨骼肌,线粒体,有氧代

10、谢,1分子枸橼酸根,1,2,3分子分子碳酸氢根,三羧酸循环,有氧代谢,枸橼酸抗凝应用的相对禁忌,危险区域 肝功能衰竭 TB60umol/L 不可逆的低血压 90/60mmHg 不可逆的低氧血症 60mmHg,CRRT治疗中的置换液的配方,2020/6/23,24,CRRT治疗中的酸碱平衡原理,酸性（PH 7.0 7.1）,碱性（PH 8.3）,4L,0.25 L,PH = 7.40,-,枸橼酸中毒的血气特征及原理,5%碳酸氢钠,酸性,碱性,中性 PH=7.40,中性 PH=7.40,枸橼酸中毒的血气特征及原理,5%碳酸氢钠减量,酸性,碱性,酸性 PH7.40,中性 PH=7.40,4%枸橼酸钠,中性,1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性,当枸橼酸在体内不能充分代谢时,5%碳酸氢钠减量,酸性,碱性,酸性 PH7.40,中性 PH=7.40,4%枸橼酸钠,中性,1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性,酸性 PH20 mmol/L），也会导致血钠水平的下降速度过快。因此，我们一般将血钠及置换液中钠浓度