中国高血压防治指南

1、中国高血压防治 指南修订本 (2005.10),中国高血压联盟,修订的背景及程序,2003年WHO/ISH 高血压指南 2003年JNC-7发布 2003年ESH高血压指南 参考国内外最新研究进展 多次开会征求各学科专家意见 1999年10月公布中国高血压防治指南试行本，2004年10月公布了实用本，2005年10月发表全文,背景-临床试验结果,多项大样本随机临床试验为高血压防治提供了证据,ACEI-PROGRESS, ALLHAT, PART-2, QUIET,SCAT, HOPE, CAPPP, STOP-2， 利尿剂： PATS, CCB-INSIGHT, NORDIL,VHAS,ELS

2、A, NICS-EH, IDNT, NICOLE, CONVINCE, PRVENT, Syst-Eur, Syst-China, STONE, ACTION, FEVER ARBLIFE,RENAAL, SCOPE, IDNT 强化降压-HOT, ABCD, UKPDS, AASK 强化调脂HPS, 4S, LIPID, ASCOT-LLA,中国参与的临床试验（1） Syst-China,【研究背景及目的】八十年代中期，对老年收缩期高血压是否需要降压治疗在国际上有争论。该研究目的是评估钙拮抗剂治疗对老年收缩期高血压的效果 【研究设计】用多中心随机安慰剂对照方法，入选年龄60岁的收缩期高血压患

3、者2394例，随机用尼群地平或安慰剂治疗, 随访2年。主要研究终点是脑卒中 研究结果：治疗组脑卒中事件（45例，3.6%）较安慰剂组 （59例，5.2%）危险减少31%，（P=0.01）；总死亡（61例，4.9% vs 82例，7.2%）危险明显减少（P=0.003） 【结论】以尼群地平为主的降压治疗对老年收缩期高血压是有益的,中国参与的临床试验（2） PATS,【研究背景及目的】八十年代末期，降压治疗对脑血管病患者是否有益存在较大争议，甚至有人认为降低血压水平会引发脑梗塞。PATS目的是评价降压治疗对脑血管病患者二级预防效果 【研究设计】用多中心随机安慰剂对照方法，入选有脑血管病病史的患者5

4、665例，随机用吲哒帕胺或安慰剂治疗，随访2年，主要研究终点是脑卒中 【结论】降压治疗对脑血管病患者预防脑卒中再发是有益的,中国参与的临床试验（3）PROGRESS,【研究背景及目的】九十年代中期，降压治疗对脑血管病伴或未伴高血压患者的效果仍有争议。PROGRESS研究目的是进一步了解以ACE抑制剂为基础的降压治疗对脑血管病患者的二级预防作用。 【结论】培哚普利或加吲哒帕胺降压治疗对脑血管病患者是有益的,中国参与的临床试验（4） CCS-2,【研究背景及目的】九十年代末期b阻滞剂对国人急性心肌梗死患者早期治疗是否有益，国人是否真的对b-受体阻滞剂耐受性差？国内医学界有较大争议。CCS-2目的是

5、了解b阻滞剂早期治疗国人急性心肌梗死的效果及安全性,中国参与的临床试验（5） ADVANCE,【研究背景及目的】UKPDS长期研究表明，降压治疗明显减少糖尿病患者的微血管疾病及脑卒中，但对心肌梗死影响不明显。ADVANCE主要目的是进一步了解降压和降糖治疗对2型糖尿病伴高危者大小血管疾病的影响,中国参与的临床试验（6） CREATE,【背景与目的】 普通肝素对急性心肌梗塞的疗效不一，可能与其剂量给药途径等有关。低分子肝素皮下注射生物利用度较普通肝素高34倍。研究目的之一是评估低分子肝素对急性心梗患者死亡率及再梗塞的影响。 代谢调节剂（极化液：葡萄糖-胰岛素-钾溶液：GIK）对急性心梗治疗是否有

6、益尚未明确，该研究目的之二是了解代谢调节剂对急性心梗患者死亡率及再梗塞的影响。,中国参与的临床试验（7） WAVE,【研究背景与目的】动脉硬化是下肢血管病（PVD）的潜在病因，它可引起间歇性跛行、肢体溃疡和坏死。有症状的PVD常表示病人有广泛的动脉硬化，其发生心肌梗死、脑卒中及心血管死亡较其他人高3倍，其机制是硬化斑快破裂激活血小板和凝血酶而形成血栓。抗血小板治疗曾明显减少心血管事件。在抗血小板治疗的基础上再加上抗凝血酶制剂（如华法令）可望效果更好。在对华法令（目标INR2.4-3.0）+抗血小板药物（阿司匹林）对华法令（目标INR2.4-3.0）进行比较确定前者在预防主要心血管病事件方面的疗

7、效是否优于后者进行评价。,中国参与的临床试验（8） OASIS,【研究目的】研究分析中国地区非ST段抬高的急性冠状动脉综合征病人二年的临床点、治疗现状及自然病程。,中国参与的临床试验（9） HYVET,【研究背景及目的】降压治疗高血压的益处是明确的，但以往的研究对象年龄均80岁。对80岁的老老年高血压患者降压治疗是否有益尚未明确。该研究目的评估降压治疗对老老年高血压患者是否能减少脑卒中事件及死亡。,中国参与的临床试验（10） ONTARGET,替米沙坦单用与雷米普利合用全球终点试验。该研究包括TRANSCEND：替米沙坦对ACEI不能耐受心血管病患者随机评估研究。 【研究背景】：血管紧张素转换

8、酶抑制剂（ACEI）增加了血浆血管紧张素的水平。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可抑制血浆及组织血管紧张素水平。ACEI与ARB联用是否对心血管高危因素患者更有益尚未清楚。该研究目的是了解单用替米沙坦与替米沙坦和雷米普利合用对心血管高危者的疗效差别。同时了解替米沙坦对于不能耐受ACEI患者的效果。,中国参与的临床试验（11） TRANSCEND,1对象：年龄55岁，伴心血管高危患者，对ACEI不能耐受者5000例 2研究终点： 主要终点：心血管死亡/脑卒中/急性心梗/住院的充血性心衰的联合事件。 次要终点：新诊断的充血性心衰，血管重建，新诊断的糖尿病，新发生的房颤，糖尿病疗效血管并发症。 3方法

9、：双盲平行对照临床试验方法。 4进度：到2004年2月，全球入选5341例病人，中国入选453例,中国参与的临床试验（12） OCEAN,有效抗高血压药物理想组合研究 【研究背景及目的】联合降压治疗对高血压患者重要心血管并发症的作用更接近真实的临床实践。该研究目的是评估氨氯地平分别与三种降压药组合对高血压患者脑卒中事件的影响差别,高血压的防治是一项艰巨的任务,患病率高 11.26% 知晓率低 26.6 治疗率低 12.2 控制率低 2.9,1991年,目前全国有高血压患者1.6亿人 患病率较1991年上升31%,2002年,18.8%,30.2%,24.7%,6.1%,高血压与冠心病,4.00

10、,2.00,1.00,0.50,70,80,90 100 110,相对危险,舒张压水平（mmHg）,0.25,4.00,2.00,1.00,0.50,110,120,130 140 150 160 170,相对危险,收缩压水平（mmHg）,0.25,8.00,高血压与冠心病,4.00,2.00,1.00,0.50,110,120,相对危险,收缩压水平（mmHg）,0.25,8.00,130 140 150 160,高血压与脑卒中,成人收缩压的分布 (WHO),美国Frmingham30年随访研究结果认为，脉压在冠心病事件预测上优于收缩压 (中、老年人收缩压120mmHg时),35-64岁,脉压

11、(mmHg),高血压发病的危险因素,体重超重和肥胖 中度以上的饮酒 膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白,高血压是多因素多机制的疾病,国际上及我国流行病学已经确定的病因,体重指数和腰围界限值与 相关疾病危险的关系,*相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集； *体重过低可能预示有其它健康问题 （中国肥胖工作组，中华流行病学杂志2002年23期）,高血压的评估,确定血压水平及其它心血管病危险因素 明确有无继发性高血压 寻找靶器官损害以及相关临床情况,诊所血压测量规范,至少安静休息5 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水 平；首诊时测双臂血压；必要时加测立 位血压 使用标准的水银柱式血压计和大小

12、合适 的袖带,诊所血压测量规范,测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气 (26mmHg/秒) 收缩压读数取柯氏音第I 时相（第一音），舒张压 读数取柯氏音第时相(消失音) 血压单位用毫米汞柱(mmHg) 应间隔1-2分钟重复测量，一般取2次血压读数的 平均值记录,自测血压,提倡患者家中自测血压 用标准血压计 培训测血压方法 为医生治疗提供参考,家中自测血压135/85mmHg相当于诊 所的140/90mmHg,动态血压,可以避免白大衣高血压 国内正常值参考标准： 24小时平均值130/80mmHg 白天65岁 吸烟 血脂异常（TC 5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C124

13、umo/L 蛋白尿300mg/24h) 肾功能衰竭（血cr177umol/L）,血管疾病 主动脉夹层 症状性动脉疾病,重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,2005血压水平的定义和分类,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,心血管危险水平分层，量化估计预后,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益,降压治疗的依据是什么？,危险性分层 靶器官损害 并存的临床情况,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平 分层(低危、中危、高危、很高危) 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值 很高危、高危患者：开始药物治疗 中危

14、：随访监测数周，如果血压仍然升高开始药物治疗 低危：随访监测数月，如果血压仍然升高开始药物治疗 治疗随访，调整治疗方案,血压控制目标值,一般高血压患者 140/90 mmHg 糖尿病或肾病患者130/80 mmHg，如其尿蛋白排泄量达到1g/24小时，血压控制则应低于125/75mmHg 老年患者：SBP150mmHg，如能耐受可以进一步降低，80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估,我们的措施,生活方式干预及药物治疗 靶器官保护 关注高血压伴随的其它危险因素的干预,卫生部2002年中国居民营养与 健康状况调查,31个省市区（132个县区）共272 023人 畜肉类、油脂消费过多，谷类偏低 油脂

15、消费由1992年每人日37g增到44g,非药物治疗措施,减轻体重，BMI24 采用合理膳食 限制钠盐 每人每日6克 减少脂肪 占总热量的30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量20克 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟,主要降压药物,利尿剂 b-阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 A-阻滞剂 固定剂量复方降压制剂,药物临床试验得到的结论,降压治疗的收益主要来自降压本身 脑卒中、冠心病事件与血压降低有关，降低血压是预防脑卒中、冠心病的根本 ACEI、ARB、CCB、利尿剂、b-阻滞剂及低剂量复方制剂降压的总体疗效大同小异 ，均可以作为降压治疗的初始用药和维

16、持用药。 强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数病人都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平的,特殊人群降压治疗,冠心病 b-阻滞剂， ACEI（或ARB），长效钙拮抗剂，醛固酮拮抗剂 心力衰竭 b-阻滞剂， ACEI（或ARB），利尿剂 妊赈高血压 甲基多巴，拉贝洛尔，钙拮抗剂，b-阻滞剂 糖尿病 ACEI，ARB,血压正常高值者需要降压吗？,PROGRESS 血压正常高值的有脑血管病史者降压治疗可降低脑卒中危险24%； HOPE 及ASCOT 正常血压的CHD患者, 降压可降低脑卒中及心血管事件危险； ABCD 正常血压2-DM者，降压可预防脑卒中； Framingham

17、正常高值者10年CVD发生率10%；,降压药物治疗原则,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量；高血压在起始治疗时采用低剂量的单一用药或两种药物的低剂量联合治疗均是合理的； 最好使用长效降压药，每日给药1次 2级以上的高血压常采用两种或两种以上的联合治疗方案,推荐的降压联合治疗方案,利尿剂b-阻滞剂 利尿剂ACE抑制剂(或ARB) 二氢吡啶类钙拮抗剂b-阻滞剂 钙拮抗剂ACE抑制剂(或ARB) a-阻滞剂b-阻滞剂,长期治疗随访实施过程,继续治疗 血压控制1年以上 可减少剂量,治疗3个月后， 达到降压目标值,治疗3个月后，未 达到降压目标值,有明显副作用,增加剂量 改用另一类降压药 联合治疗,改用另一

18、类降压药 减少剂量,治疗相关危险因素,调脂治疗 大多数有症状的冠心病，外周动脉病或缺血性卒中病史, 2型糖尿病病人，如果总胆固醇3.5mmol/L (135mg/dl)的，应给予他汀类降脂治疗 没有明显心血管疾病或新发糖尿病，但10年心血管估测危险20%的病人，如果总胆固醇3.5 mmol/L的，也应当接受他汀类药物治疗 抗血小板治疗 糖尿病治疗,提高降压治疗依从性的措施,医师与患者之间建立良好的沟通 让患者与家属知道治疗计划 强调按时服药，解释治疗过程可能出 现的副作用,高血压的社区防治,策略：全人群策略(一级预防) 高危人群策略(二级预防) 组织形式： 政府领导主管部门专业人员 组成防治网

19、 主要工作内容 健康教育 人员培训 改变不良环境 评估防治计划,高血压病人检出、治疗和随访 疾病和危险因素监测 生活方式指导和卫生促进,新版指南的特点和要点,收缩压与舒张压同样重要，对于年龄超过50岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素 脉压是预测老年人心血管发病的危险因子 血压分类简化，取消临界高血压和理想血压的定义 SBP 120-139 mmHg 或 DBP 80-90 mmHg 被定义为“正常高值”, 需要进行健康生活方式的干预，以预防心血管疾病。,保持1999年危险分层和预后评估,降压目标: 一般140/90mmHg；糖尿病，肾病130/80mmHg； 老年SBP 110/75 mmHg即与心血管发病危险呈连续性相关。 多项大样本随机临床试验表明降低血压水平是预防脑卒中及其他血管事件的关键 利尿剂、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药,有家族史的原发性高血压患者 冠状动脉病变 与胰岛素抵抗