淮北医保协议书模板

淮北医保协议书模板1.甲方（买方/出租方/委托方）：

甲方名称：淮北XX医疗科技有限公司（以下简称“甲方”），统一社会信用代码：91340100MA1XXXXXXXX9，法定代表人：张三，职务：总经理，地址：安徽省淮北市相山区XX路XX号XX大厦X层X室，联系电话：0561-XXXXXXX。甲方系依法成立并有效存续的医疗卫生服务机构，具备从事医疗服务及相关合作项目的合法资质。甲方因开展医疗保险服务项目需求，拟与具备相应服务能力的乙方签订本协议，以明确双方权利义务，保障合作顺利进行。

2.乙方（卖方/承租方/服务提供方）：

乙方名称：淮北XX健康管理有限公司（以下简称“乙方”），统一社会信用代码：91340100MA2XXXXXXXXX，法定代表人：李四，职务：董事长，地址：安徽省淮北市杜集区XX路XX号XX写字楼X层X室，联系电话：0561-XXXXXXX。乙方系依法成立并有效存续的专业健康服务机构，具备提供医疗保险咨询、理赔代理、健康管理等服务的能力。乙方根据甲方需求，同意提供本协议约定的医疗服务，双方经友好协商达成合作意向。

**协议简介**

本协议基于甲方在医疗保险服务领域的业务发展需求，以及乙方在健康管理及医疗服务方面的专业能力，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方委托乙方提供医疗保险相关服务事宜，达成以下协议。甲方拟通过乙方整合优质医疗资源，为参保患者提供高效、便捷的医疗保险理赔及健康管理服务，以提升甲方医疗服务质量及市场竞争力；乙方则依据本协议约定，在合法合规的前提下，为甲方提供专业化、系统化的服务支持。双方合作旨在通过资源共享与业务协同，实现互利共赢，同时符合国家医疗保障政策及相关法律法规要求。协议内容涉及服务范围、权利义务、费用结算、违约责任等核心条款，将作为双方履行合作的基础，确保合作项目的顺利推进。本协议的签订及履行，不影响双方在现有业务框架下的其他合作关系，但具体合作内容以本协议约定为准。

第一条协议目的与范围

本协议的主要目的在于明确甲乙双方在医疗保险服务领域的合作目标及具体内容，甲方旨在通过委托乙方提供专业化的医疗保险服务，提升医疗服务效率及参保患者满意度，完善医疗保障服务体系；乙方则通过承接甲方委托，发挥自身在健康管理、医疗资源对接及理赔服务等领域的专业优势，为甲方提供高质量服务支持。协议范围涵盖但不限于以下内容：1.乙方根据甲方需求，提供医疗保险政策咨询、参保患者理赔代理服务；2.乙方协助甲方建立或优化医疗保险服务平台，包括信息系统对接、服务流程设计等；3.乙方组织或协调医疗资源，为甲方参保患者提供预约挂号、绿色通道、术后康复指导等健康管理服务；4.乙方定期向甲方汇报服务数据及效果评估报告，包括理赔效率、患者满意度等关键指标；5.双方共同遵守国家及地方关于医疗保险服务的法律法规，确保合作项目合规性。本协议范围以双方后续签署的具体服务补充协议为准，但核心合作内容以本协议约定为基础。

第二条定义

本协议中下列词语具有以下含义：（1）医疗保险服务：指乙方为甲方参保患者提供的包括但不限于理赔咨询、费用报销、医疗资源协调、健康管理指导等服务项目；（2）参保患者：指按照国家或地方政策规定，已缴纳医疗保险费用并具备参保资格的个人或群体；（3）服务费：指甲方根据本协议约定向乙方支付的服务报酬，具体标准及支付方式以本协议第六条约定为准；（4）服务期限：指本协议约定的乙方提供服务的起止时间，自本协议生效之日起至约定终止日期止；（5）合规性：指乙方提供的服务必须符合国家医疗保障政策、医疗服务规范及本协议约定的各项要求；（6）保密信息：指双方在合作过程中获悉的对方商业秘密、技术信息、患者隐私等非公开信息，双方应按照约定履行保密义务。

第三条双方权利与义务

**1.甲方的权力与义务**

（1）甲方有权要求乙方按照本协议约定及附件要求提供专业、高效的医疗保险服务，并对服务质量进行监督和评估；甲方有权根据业务需求调整服务范围或内容，并提前三十日书面通知乙方，双方应协商确定调整方案。

（2）甲方有权获取乙方提供服务的详细数据报告，包括但不限于理赔成功率、平均处理时长、患者反馈等，用于内部管理及绩效考核；甲方有权对乙方违反本协议约定行为提出异议，并要求乙方限期整改。

（3）甲方应向乙方提供开展服务所需的必要信息，包括参保患者基本信息、诊疗记录摘要、医保政策文件等，并保证信息真实、完整；甲方应按照本协议约定按时足额支付服务费，逾期支付应承担违约责任。

（4）甲方应配合乙方开展服务过程中的必要沟通，包括患者信息核实、理赔材料补充等，并指定专门联系人负责协调工作；甲方应确保参保患者知情同意，并在服务前获得患者授权，相关责任由甲方独立承担。

（5）甲方应遵守国家及地方关于医疗服务及数据安全的法律法规，对乙方提供的服务数据进行合法使用，不得泄露患者隐私或用于本协议约定范围之外的目的。

**2.乙方的权力与义务**

（1）乙方的核心义务在于提供专业化、标准化的医疗保险服务，确保服务内容符合国家医保政策及甲方业务需求。乙方应组建专业团队负责服务执行，包括理赔专员、健康管理师、信息系统工程师等，并建立完善的服务流程和质量控制体系。

（2）乙方有权根据本协议约定收取服务费，并要求甲方按时支付；乙方有权拒绝执行违反法律法规或本协议约定的服务要求，并及时书面通知甲方说明理由。在甲方未按时支付服务费时，乙方有权暂停服务直至款项付清，并保留进一步追索的权利。

（3）乙方的具体义务包括但不限于：

a.**理赔代理服务**：乙方应协助参保患者办理医保理赔申请，包括资料准备指导、系统录入、审核跟踪等，确保理赔材料符合要求，并努力提升理赔通过率。乙方应承诺理赔处理时效，一般门诊理赔应在收到完整材料后3个工作日内反馈结果，住院理赔不超过5个工作日，特殊情况需提前告知甲方。对于因乙方原因导致的延误（如资料缺失、流程错误等），乙方应承担相应责任并赔偿甲方因此遭受的直接损失。

b.**健康管理服务**：乙方应针对甲方参保患者需求，提供个性化健康管理方案，包括健康评估、生活方式指导、慢性病管理、康复资源对接等。乙方需建立患者健康档案，定期回访，并生成季度分析报告提交甲方。乙方合作医疗机构应具备合法资质，推荐服务项目应符合医保目录或甲方约定范围，确保患者权益。

c.**信息系统对接**：乙方应负责将服务系统与甲方现有信息系统实现安全对接，确保数据传输的稳定性和保密性。对接完成后，应提供操作培训并建立技术支持机制，保障系统正常运行。如因乙方技术原因导致系统故障，乙方应立即组织修复并承担修复费用。

d.**合规与风险管理**：乙方应确保所有服务活动符合国家医保局相关规定，避免欺诈骗保行为。乙方需建立内部合规审查机制，每月向甲方提交合规自查报告。如因乙方违规操作导致甲方受到监管部门处罚，乙方应全额承担赔偿责任。

（4）乙方有权要求甲方提供必要的工作条件，包括办公场所、设备支持、患者授权文件等，甲方应积极配合。乙方应建立客户服务热线，及时响应甲方及参保患者的咨询和投诉，并定期开展满意度调查，持续改进服务质量。

（5）乙方对在服务过程中获知的甲方商业秘密及参保患者隐私负有保密义务，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露。保密期限为本协议终止后三年，涉及患者隐私的保密义务直至永久。若因乙方员工泄露保密信息，乙方应承担赔偿责任并追究相关责任人的责任。

第四条价格与支付条件

双方同意，乙方提供本协议约定的医疗保险服务，甲方应向乙方支付相应服务费。服务费标准如下：（1）甲方支付给乙方的服务费总额为人民币肆拾伍万元整（￥450,000.00元），该费用包含乙方在本协议期限内提供的所有服务内容，具体包括但不限于理赔代理、健康管理咨询、信息系统对接维护等。（2）服务费支付方式：甲方应在本协议生效之日起十日内向乙方支付服务费总额的50%，即人民币贰拾贰万伍仟元整（￥225,000.00元），作为乙方预收款；剩余50%，即人民币贰拾贰万伍仟元整（￥225,000.00元），甲方应在乙方完成本协议全部服务内容、并提交完整结算资料后三十日内支付。甲方应将服务费支付至乙方指定的以下银行账户：开户名称：淮北XX健康管理有限公司，开户银行：中国银行淮北XX支行，账号：622202XXXXXXXXXXXXXX。（3）支付条件：甲方支付服务费的前提是乙方已按照本协议约定履行了相应义务，且甲方对乙方已提供的服务无任何书面异议。如甲方对乙方服务有异议，应在收到服务成果后十五日内提出，双方应友好协商解决，期间服务费暂不支付，直至争议解决或甲方认可服务成果。

第五条履行期限

（1）本协议有效期为自2024年1月1日起至2025年12月31日止，共计一年。协议期满前三个月，如双方均有意继续合作，应另行协商签订续期协议。（2）服务履行期限：乙方应在本协议生效之日起六十日内完成与甲方信息系统的对接工作，并确保系统稳定运行；乙方应自2024年2月1日起正式开始提供理赔代理及健康管理服务，并持续履行至协议终止；乙方每月最后一个工作日前应向甲方提交上一个月的服务数据汇总报告，季度结束后十五日内提交服务质量分析报告。（3）关键时间节点：甲方应在每年1月31日前向乙方提供上一年度医保政策调整后的业务需求清单；乙方应在接到甲方调整需求后三十日内完成服务方案调整；如遇国家医保政策重大调整，双方应立即协商确定服务内容变更方案，并签订补充协议。

第六条违约责任

**1.甲方违约责任**

（1）甲方未按本协议第四条约定支付服务费的，每逾期一日，应按逾期支付金额的千分之一向乙方支付违约金，逾期超过三十日，乙方有权暂停服务，并解除本协议，甲方仍需支付全部服务费及违约金。若甲方违约导致乙方产生额外费用（如催收费用），应由甲方承担。（2）甲方未按时提供乙方履行服务所必需的资料或授权，导致乙方服务延误或无法进行的，甲方应承担相应责任，每延误一日，按延误服务部分价值的千分之一支付违约金，且延误时间超过三十日，乙方有权解除协议，甲方已支付的服务费不予退还。（3）甲方要求乙方超出本协议约定范围提供服务，如乙方同意，额外服务费用由双方另行协商确定，甲方应按时支付；如乙方不同意，甲方仍强行要求履行的，视为甲方违约，应承担乙方因此产生的损失。

**2.乙方违约责任**

（1）乙方未按本协议第三条第2款约定提供服务，或服务质量显著低于行业标准，经甲方书面指出后三十日内仍未整改的，甲方有权要求乙方退还已支付的服务费对应比例，比例由双方根据违约程度协商确定，最低不低于10%；若因此给甲方造成直接经济损失（如患者投诉赔偿、监管罚款），乙方应全额赔偿。（2）在理赔代理服务中，因乙方重大过失（如故意隐瞒患者病史、伪造理赔材料）导致医保基金损失或甲方被行政处罚的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于罚款、追回款项及甲方的间接损失，且甲方有权解除本协议，乙方已收取的服务费全额返还。（3）乙方提供健康管理服务过程中，因推荐不当（如推荐非医保目录项目且未明确告知）或服务操作不规范，导致患者健康受损的，乙方应承担全部医疗责任及赔偿费用，并支付甲方违约金人民币伍拾万元整（￥500,000.00元），甲方同时有权解除协议。（4）乙方未按本协议第五条第2款约定完成系统对接或提供服务，每逾期一日，应按日服务费总额的千分之一向甲方支付违约金，逾期超过六十日，甲方有权解除协议，乙方支付的服务费全额返还，并赔偿甲方因此损失的30%。（5）乙方泄露甲方商业秘密或参保患者隐私信息，给甲方造成声誉损失或经济赔偿的，乙方应承担全部责任，并支付违约金人民币壹佰万元整（￥1,000,000.00元），该违约金不足以弥补甲方损失的，乙方应补足差额。对于乙方违约行为，甲方有权选择要求乙方承担违约金、赔偿损失或解除协议，甲方已产生的合理费用（如律师费）由乙方承担。

**3.协商解决**：双方因违约产生争议的，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条不可抗力

1.定义：本协议所称不可抗力，是指双方在签订本协议时不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于：地震、台风、洪水、火灾、战争、恐怖袭击、政府行为（如法律法规变更、政策调整）、疫情爆发及管控措施、系统故障（非乙方责任）、网络攻击等。不可抗力事件应导致或可能导致履行本协议义务的一方无法履行或无法完全履行其在本协议下的义务。

2.通知义务：发生不可抗力事件的一方应在不可抗力事件发生后七日内，向另一方提供不可抗力事件的书面证明文件（包括但不限于政府部门公告、事故报告、新闻报道等），并说明该事件对其履行协议的影响程度。双方应根据不可抗力的影响，协商决定是否延期履行、部分履行或解除协议。

3.责任免除：因不可抗力导致任何一方不能履行或不能完全履行本协议义务的，受影响方不承担违约责任，但应尽合理努力采取措施减少损失。若不可抗力事件持续超过六十日，双方均有权单方面解除本协议，已履行的部分双方互不承担责任，但已产生的费用（如预付款）应根据实际履行情况合理扣除后返还。因不可抗力解除协议的，双方应就善后事宜（如客户资料交接、数据归档）进行协商，并友好处理。

4.不可抗力终止：不可抗力影响的消除应以不可抗力事件发生方提供的书面证明为准。当不可抗力事件消除后，受影响方应尽快恢复履行本协议义务，并通知对方。

第八条争议解决

1.争议类型：本协议履行过程中发生的任何争议，包括但不限于协议解释、违约责任、不可抗力等，双方应首先通过书面形式进行友好协商，尝试达成和解协议。协商应由双方授权代表进行，并应记录协商过程及结果。

2.协商不成处理：若双方在收到对方协商请求后三十日内未能就争议解决达成一致意见，应将争议提交至甲方所在地有管辖权的人民法院通过诉讼方式解决。甲方有权依据中国法律提起诉讼，要求乙方承担违约责任、赔偿损失或履行协议义务。诉讼过程中，乙方应配合甲方提供相关证据材料，并承担因诉讼产生的合理费用（包括但不限于律师费、诉讼费）。

3.证据规则：双方在争议解决过程中应提供真实、完整的证据材料支持自身主张。若一方提供虚假证据或隐瞒重要事实，应承担不利后果。仲裁机构或法院应对证据进行审查，并依据查明的事实作出裁决或判决。

4.专属管辖：为避免争议解决程序的不确定性，双方特别约定，本协议项下的所有争议均应适用中华人民共和国法律，并统一由甲方所在地人民法院管辖。任何一方在本协议履行前或履行中就争议事项向其他管辖机构提出诉讼或仲裁的，该诉讼或仲裁无效，且由此产生的费用由提出方承担。

5.争议解决前的合作：在争议解决期间，除争议事项本身外，双方应继续履行本协议中未受争议影响的条款，包括服务提供、费用支付等，以确保合作项目的正常进行。任何一方不得以争议存在为由单方面停止履行非争议部分义务，但有权要求对方提供履行担保。

第九条其他条款

1.通知方式：双方就本协议相关事宜进行的所有通知、请求、要求或其他通讯，均应采用书面形式（包括但不限于信函、传真、电子邮件、挂号信）发送至本协议首部列明的地址或联系方式。任何一方变更联系方式，应提前十日书面通知对方。以电子邮件方式发送的，发出时视为送达；以挂号信方式发送的，寄出后三日视为送达。电子数据交换（EDI）或其他自动化通讯方式的通知效力等同于书面通知。

2.协议变更：对本协议的任何修改、补充或变更，均须经双方授权代表签署书面文件方为有效。该书面文件应与本协议具有同等法律效力。口头约定或一方单方面作出的变更，均不产生法律约束力。

3.法律适用与解释：本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。若任何条款被有管辖权的人民法院或仲裁机构认定为无效或不可执行，不影响其他条款的效力，双方应协商替换