慢病自我管理基础理论课件

1、慢病自我管理理论,石坪桥社区卫生服务中心,1,PPT学习交流,慢性非传染性疾病已经成为威胁居民健康的主要公共卫生问题。,2,PPT学习交流,慢病流行现状,我国有高血压患者5亿多（2007年），15-69岁居民高血压患病率23.4%，高血压知晓率32.7%，治疗率23.7%,血压控制率 8.7%，高血压患病率逐年上升，呈现年轻化的趋势。 我国糖尿病患病率10%（农村8.2%，城市11.4%），估计有糖尿病病人病人9200万。 病人多，医生少，如何为患者提供个性化的医疗保健服务？,3,PPT学习交流,慢性病病因链图,4,PPT学习交流,慢性病发生：贯穿生命全程,5,PPT学习交流,健康管理（hea

2、lth management),慢性病管理的发展,疾病管理（disease management),患者管理(case management),患者自我管理(self-management),婴儿,儿童,青少年,成年,年龄,患者自我管理,6,PPT学习交流,什么是自我管理？,自我管理（self-management）是指患者在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理变化以及做出生活方式改变的能力。,自我管理的特点： 患者的责任和角色 以问题为基础 时时刻刻伴随疾病全过程,7,PPT学习交流,患者自我管理的任务,医疗或行为管理（medical management)：定期服药

3、或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用一些辅助装置等。,角色管理(role management)：因慢病而维持、改变、产生一些相关行为，包括社会、群体角色和人际关系。,情感管理(emotion management)：无论是疾病本身或因管理而改变行为和角色都可能带来心理和情感后果。,8,PPT学习交流,患者自我管理：谁提供？,伙伴和团队,评价患者的自我管理水平；设立自我管理目标，制定管理计划；随访患者自我管理状况，发现患者自我管理中的问题，提出解决办法；提供防治知识、技能,配合管理人员制定自我管理计划；配合管理人员的随访工作；按照管理计划进行药物及非药物治疗；学习高血压等慢性病治疗药物的基

4、本知识；掌握一定的行为矫正技能；了解就医的方向和渠道,家庭的重要性,社区的支持,医护人员,患者,9,PPT学习交流,患者自我管理的框架,问题分析,技能提高,促成,支持,患者为中心,10,PPT学习交流,自我管理的方法,1、自我管理团体项目（身体力行）： 团体课程形式，通常每次持续2小时2.5小时，连续5周7周。强调互动方法、经验学习和提高自我效能，内容集中在解决问题的技巧，促进互动支持。 2、社区教育团体课程：可在社区由合格的专业人员组织，包括提高自我效能策略、解决问题的练习和讨论。 进行系列课程有助于支持患者长期行为改变，促进互动支持。,11,PPT学习交流,3、电话支持：由经过培训的专业咨

5、询师接听随叫随通的专线电话，电话咨询内容包括疾病症状监测、日常药物维持和药物副作用处理、自我保健活动等。该模式能够加强专业化指导、效果可靠，同时减少临床面对面相见、通话费用低廉、节省费用。 4、家庭自学计划：患者通过邮件和网络，如音频视频辅助、网络计划等工具参与，交流内容可以集中在某个方面（如精神压力的应对）或系列自我管理主题。 该方法具有缩短专业人员工作时间、加强专业指导（经过筛选的内容更有效）、覆盖患者范围广、网络模式容许互动等优点。,12,PPT学习交流,5、医务人员一对一口头指导（Face to face）：典型内容是疾病和治疗知识。能结合临床实际、满足病人的个性需求。 6、疾病教育手

6、册通常作为附属于其他干预措施的方法，单独应用时不能认为是自我管理教育的一种形式（如高血压、糖尿病自我管理手册等）。,13,PPT学习交流,自我管理需要解决二个方面的问题,1、要让病人学会解决问题的技巧，这样有利于病人发现自己的问题并制定行动计划去解决它； 2、提供技术支持的措施要涵盖病人生理、社会和情感3个方面。,14,PPT学习交流,自我管理需要提供的技能支持,1、问题解决的技能（problem solving),问题的定义（problem definition),执行（solution implementation),解决办法的产生（generation of possible solut

7、ions),结果评价（evaluation of results),15,PPT学习交流,患者自我管理：技能,2、采取决策的技能（decision making),什么时候锻炼足够或过量了？ 怎样才能知道某个症状有严重的临床后果或没有？ 当发烧时是否还要继续服用抗血压药？ 当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调整接下来的食谱？,16,PPT学习交流,患者自我管理：技能,3、获取和利用资源（find and utilize resource),病人、朋友、医护人员等支持者：如何联系 医疗机构或社区卫生服务中心：哪里？多远？如何联系？ 社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等 网络资源：专门网站、宣传知识 电话号

8、码：120、医生、家人 社区、单位、医院,17,PPT学习交流,患者自我管理：技能,4、与卫生服务提供者建立伙伴关系,充分沟通 相互理解和尊重 加强联系 建立伙伴 共担职责,4、helping people to form partnerships with their health care providers,18,PPT学习交流,患者自我管理：技能,5、采取行动的技能（taking action),学习如何改变个人的行为 制定一个短期的行动计划并付诸实施 确保对行动的信心和决心 对采取的行动进行评估 完善自己的行动计划使得更易于实施,19,PPT学习交流,患者自我管理,患者自我管理：流程

9、,1、初诊病人,初诊、建档,医疗管理团队,社区,住院,并发症处理,转院,初诊患者,医院,初诊,评估、诊断,随访,随访,随访,随访患者,1周,1月,2月,随访,3月,社区机构,20,PPT学习交流,患者自我管理,患者自我管理：流程,2、随访病人,随访,医疗管理团队,综合医院,住院,并发症处理,转院,评估、诊断,随访,随访,随访,3月,6月,9月,随访,年末,年初,社区机构,21,PPT学习交流,患者自我管理：流程,3、患者自我管理,主动发现自己面临的问题,自我评估和诊断,感觉不适或有症状？,进行咨询；判断和处理；解决办法； 寻求医疗服务,指标有异常？,个人行为危险性高？,角色和情感障碍？,自我促

10、进和维持,有,无,咨询和检测；原因分析；改变治疗计划； 定期检测、寻求医疗服务,制定计划；获取知识和技能；尝试改变； 维持、获取支持、自我促进,心理咨询；角色转换；情感支持； 寻求医疗服务,有,有,有,无,无,无,22,PPT学习交流,自我管理课程的设计“三个月”法,慢病知识 血压测量 方法等,完成自我管理检查表，交医生处检查 每两周开办培训班（每月2次）,每次在医生询问下完成自我管理检查表 （每周开办培训班，每月4次）,健康生活方式 改变高危生活 的技巧等,患者就能适应自我管理的生活，进行自我管理,患者自己完成自我管理检查表 医生仅每周对其进行电话随访。,23,PPT学习交流,行为改变阶梯理

11、论,准备,行动,维持,终止,打算,无打算,24,PPT学习交流,25,PPT学习交流,自我效力（self-efficacy）,定义：人们对自己能够成功地采取行为，并获得期望结果的信心。,健康信念模式,26,PPT学习交流,自我管理效果评价,患者疾病控制包括：临床和实验室评估(如糖化血红蛋白，肺功能测定等)、自觉症状评估(如疼痛、气短等)、自我功能评估(如健康评估和日常活动能力评估等)、心理状态评估(抑郁、焦虑、生活质量中有关心理方面的内容)、生活质量和行为(锻炼、饮食、预防措施)。 医疗服务利用包括是否减少卫生资源的利用，如减少患者急诊次数、缩短住院时间、减少住院次数等。,27,PPT学习交流,患者自我管理：评价,卫生机构利用的降低,健康状况的改善,促进高危行为改变、健康行为养成,患者自我效力 （self-efficacy),患者自我效力 （self-efficacy),28,PPT学习交流,小结,自我管理的特点有以下二个方面： 自我管理教育的内容：在传统的疾病知识教育加入了疾病管理技能训练，除心理健康指导外，更注重提高患者与他人沟通的技能、解决疾病带来的各种问题以及寻求家庭社会支持的能力等。 自我管