保险理赔调查原理及应用

1、.,保险理赔调查 原理及应用,.,目录页 Conents age,第 2 页,期指标简析,第二部分,一、保险调查涵义和特征 二、保险调查的方法 三、案例学习,.,目录页 Conents age,第 3 页,第二部分,一、保险调查的涵义与特征 （1）调查 调查主体通过观察、研究等方法，揭示调查对象内在联系及本质属性的活动。它以真实性为基础，通过这种活动揭示出事件或状况的真实性。 种类： 政策性调查 调查 市场调查 诚信调查 商业调查 商务调查（保险调查） 企业调查 欺诈调查,.,目录页 Conents age,第 4 页,一、理赔周期指标简析,第二部分,（2）保险调查 对各类保险业务所展开的调查

2、，是调查人对保险经营活动中所涉及到的内容进行的调查。,.,目录页 Conents age,第5页,期指标简析,第二部分,（3）保险调查的特征 1、有独特的调查对象和内容； 2、以保险业务所涉及到的客观事实为基础； 3、以最大诚信为原则； 4、以一系列相关的法律法规为准绳； 5、以能够实现风险保障为目的。,.,目录页 Conents age,第6页,期指标简析,第二部分,保险调查的内容 一、保险展业调查 二、保险承保调查 三、保险投资调查 四、保险理赔调查,理赔是保险基金的出口，把好保险基金的出口，对于保险公司的运营效益、生存、发展和状大具有重要的作用。保险经营业绩的好坏与保险的赔付率有很大关系

3、。控制保险的赔付率，就是要保障案件的真实性，保险理赔调查便是不可缺少的部分。 1、保险事故的调查： （1）揭示保险事故的真实性； （2）调查保险事故的责任划分； 2、事故内容的调查 （1）调查保险事故的有关人员，例如：修理厂、目击者、当事人等可以帮助调查人员揭示保险事故的真实性，认定事故责任的所有人员。 （2）调查事故的有关材料。例如：索赔资料,.,目录页 Conents age,第 7 页,期指标简析,第二部分,（3）保险调查的特征 1、有独特的调查对象和内容； 2、以保险业务所涉及到的客观事实为基础； 3、以最大诚信为原则； 4、以一系列相关的法律法规为准绳； 5、以能够实现风险保障为目的

4、。,.,目录页 Conents age,第 8 页,期指标简析,第二部分,最大诚信的原则 内容：告知、保证、弃权与禁止反言 弃权：是指合同的一方当事人放弃按合同的规定可以享受的权利。 禁止反言：是指当合同一方当事人在对自己应享有的权利已经弃权的情况下，弃权方将来不得再要求行使这项权利。,保险法第四条规定：从事保险活动必须遵守法律、行政法规、遵守自愿和诚实信用原则,.,目录页 Conents age,第 9页,期指标简析,第二部分,最大诚信的原则 主要体现在：投保时向保险人如实告知与保险标的相关的事实，在保险标的的危险增加时履行向保险人告知的义务，在发生保险事故时及时、如实告知保险人并如实按合同

5、约定向保险公司索赔等。 对投保人、被保险人是否遵循了法律所规定的诚实信用原则，保险公司就有需要去调查核实，也必须进行调查核实。,.,目录页 Conents age,第 10 页,期指标简析,第二部分,（3）保险调查的特征 1、有独特的调查对象和内容； 2、以保险业务所涉及到的客观事实为基础； 3、以最大诚信为原则； 4、以一系列相关的法律法规为准绳； 5、以能够实现风险保障为目的。,.,目录页 Conents age,第 11 页,期指标简析,第二部分,二、保险调查方法 （一）保险案件的构成要素（七何） 1、何事 2、何时 3、何地 4、何情 5、何故 6、何物 7、何人,.,目录页 Cone

6、nts age,第 12 页,期指标简析,第二部分,何事：事件的性质有些是已知，有些是未知的，准确判断有利于调查工作进一步展开。 就是指发生了什么性质的事件。事件往往是多个层次的。 例：报案接到一个被保险人死亡的案件： 故意隐瞒 有无隐瞒病史 过失隐瞒 正常死亡 死亡 医疗事故 人为因素 见义勇为 意外死亡 打架斗殴 自然因素,.,目录页 Conents age,第 13 页,期指标简析,第二部分,何时：有些是已知、有些是可以推知、有些是需查明，有些案件只知时间不知时间段，有些虽知时间段却不知准确时间却知其与其他事件的先后关系。 任何案件的发生都有确定的时间，“何时”就是指案件发生的确切时间或

7、时间段。 时间是表示物质运动过程的顺序性、持续性。 三个层次： A B C 1、某案件在客观世界时间进程中的顺序性，即案件发生在哪个时间点。事故发生在A点或B点或C点 2、某案件在客观世界时间进程的连续性，即该案件持续了多久；即A延续B或C 3、某案件在客观世界时间进程中的关联性，即该案件与其他事件的时间关系。如先出险后投保、饮酒发生在事前或事后；自杀案件在投保两年内还是两年后。,.,目录页 Conents age,第 14 页,期指标简析,第二部分,何地 查明案件发生在“何地”是调查的首要任务，我们接案时，有时知道案件发生的地点或场所，或者有些首先发现的案件现场并不是案件发生的第一现场。 指

8、案件发生的具体空间与地点。 空间表示物体在宇宙中的位置及其与其他物体的相互关系，他具有广延性、三维性、排列性的特征。 案件调查的空间还有社会形态和自然形态两个特征。 自然形态：指案件发生的场所的地形、地物、地貌等自然环境和自然因素特征，它往往蕴含着与案件有关的信息。 如在河流中发现一辆车或一具尸体 社会形态：案件发生场所的社会属性及其周围环境的政治、经济、文化、宗教等社会背景特征。 如：事故发生地的街道繁华程度和交通管理情况；人是在家里还是医院。,.,目录页 Conents age,第 15 页,期指标简析,第二部分,何情： 指的是案件发生时的情况，或者说案件是在何种情况下发生的、是如何发生的

9、。 它包括案件的表现方式及过程 1、任何案件都是以一定方式表现出来的，而不同案件的表现方式又有所不同。每一起案件都有不完全等同于其他案件的表现方式。保险调查任务之一就是查明具体案件的表现方式。 2、每起案件的发生都有独立且完整的过程，因为每个案件都是由相关人员的一系列行为或活动所组成。另一个保险调查任务是查明案件过程才能对案件有个完整的认识，才能保证调查结果的准确性。,.,目录页 Conents age,第 16页,期指标简析,第二部分,何故：查明案件发生的原因或造成案件后果的原因，其实质就是要查明案件中的因果关系，即查明案件发生的直接原因和损失后果之间的必然关系。 指的是案件发生的原因或产生

10、事故后果的原因，它包括案件的主观原因和客观原因。 主观原因：指案件当事人或行为人的动机和目的，如高额投保、虚构保险标的 客观原因：指促使或导致案件当事人或行为人做出某种决定或实施某种行为的外界因素，如导致某人杀人骗保的家庭因素和社会环境因素，促使某人去实施故意制造财产损失之保险事故的外界诱因。,.,目录页 Conents age,第 17 页,期指标简析,第二部分,查明因果关系的意义； 一、查清案件中的因果关系往往是正确认定案件事实的关键；如死亡案件是意外还是正常，是他杀还是自杀，就解决了案件事实认定的问题。 二、案件中的因果关系还可以为查明未知事实提供线索乃至桥梁。 如杀人案件中，根据出险现

11、场情况和证人陈述确定杀人动机为复仇、图财或奸情、激情杀人，往往可以据以确定查找作案人的范围和收集证据的方向。,.,目录页 Conents age,第 18 页,期指标简析,何物：物体都是以不同的方式记载着与案件有关的信息，会直接或间接转化为案件中的证据 就是与案件相关的物体。 根据物体与案件的关系或物体在案件中的地位进行分类：,物,案件中的标的物 例如：货运险中的货物 盗窃案中被盗的财物,案件中的使用物 例如：盗窃案中的工具 货物运输保险中的车辆,案件中的关联物 例如；保险合同纠纷中涉及的单证 医疗纠纷 中的医疗发票 作案现场遗留的物品及痕迹,.,目录页 Conents age,第 19 页,

12、期指标简析,第二部分,何人：查明“何人”与案件有关、有联系，是调查工作的中心任务。 就是指与案件相关的人。任何保险案件都涉及到与案件相关有某种联系的人，无论是人身保险还是财产保险。 如：人身伤害案件中的伤害人和被伤害人，财产被盗案件中的财产所有人和盗取人。 人与案件的关系或在案件中的地位 人,案件中的当事人，投保人、被保险人、受益人,案件中的关系人：被害人的亲友 及其他利害关系人,案件中知情人：证人,.,目录页 Conents age,第 20 页,期指标简析,第二部分,（二）保险调查的主要任务 保险案件调查的任务就是查清案件事实真相，也就是要查清反映案件事实的“七何”要素。 要确认“七何”要

13、素 ，需要完成以下的调查任务： 1、核查案件事实要素中的已知材料 2、查明案件事实要素中的未知内容 3、全面收集有关案件事实要素的各种证据 4、分析判断有关案件事实要素的各种证据,.,目录页 Conents age,第 21页,期指标简析,第二部分,1、核查案件事实要素中的已知材料 审验内容至少包括以下内容： （1）出险人是否与保单中被保险人相符； （2）出险标的是否与保险标的相符； （3）出险时间是否在保险期限之内； （4）出险事故是否在保单承保责任范围之内； （5）出险地点是否在保单约定区域内； （6）出险原因是否属保险责任； （7）事故结果是否构成理赔条件； （8）被保险人是否有权提出赔

14、偿损失。,.,目录页 Conents age,第 22 页,期指标简析,第二部分,（二）保险调查的主要任务 保险案件调查的任务就是查清案件事实真相，也就是要查清反映案件事实的“七何”要素。 要确认“七何”要素 ，需要完成以下的调查任务： 1、核查案件事实要素中的已知材料 2、查明案件事实要素中的未知内容 3、全面收集有关案件事实要素的各种证据 4、分析判断有关案件事实要素的各种证据,.,目录页 Conents age,第 23 页,期指标简析,第二部分,3、全面收集有关案件事实要素的各种证据 根据作用或功能的不同，需要收集的证据可分为以下五种： （1）主体证据：即直接证明某项事实主张的证据；

15、（2）背景证据：即能通过相关事件来间接证明某项事实主张的证据； （3）解说证据，即解释或说明某项事实主张的证据； （4）信用证据，即支持或削弱某项事实主张之可信性或其陈述人之可信任的证据； （5）情感证据，即能够唤起调查人员某种情感，使之易于相信某项事实证据的合乎情理性。,.,目录页 Conents age,第 24 页,期指标简析,第二部分,（三）保险调查途径 是指具体案件中保险调查活动的起点和走向，也就是一起保险案件从何处入手去开始调查和治着什么方向去展开调查。 案件调查途径就是从已知事实出发查明那些未知事实，而且往往以对关键未知项的调查为主线。 从人与事的关系进行划分 从人到事 ：调查人

16、员从保险案件的相关人入手 案件事实的调查过程 两种基本形式 从事到人：调查人员首先得知发生了某一事件， 然后再去寻找和认定谁是造成这一事件的人，谁是这一事件的知情人。,.,目录页 Conents age,第 25页,期指标简析,第二部分,从事到人,从“何故”到“何人”,从“何时”与“何地”到“何人,从”何情“到”何人“,从”何物“到”何人“,.,目录页 Conents age,第26页,期指标简析,第二部分,从人到事,从”何时“到”何事“,从”何地“与”何事“,从”何情“到”何事“,从”何故“到”何事：,从“何物”到“何事；,.,目录页 Conents age,第 27 页,期指标简析,第二部

17、分,（四）保险案件调查的基本步骤 一、明确案件调查任务 二、深入分析已知材料 三、提出案件调查假设 四、全面收集案件材料 五、审查判断案件材料 六、结束案件调查,.,目录页 Conents age,第 28页,期指标简析,第二部分,三、案例借鉴与学习-案例中出现的公司及相关人员不予评价,.,目录页 Conents age,第29页,期指标简析,第二部分,.,目录页 Conents age,第 30 页,期指标简析,第二部分,.,目录页 Conents age,第 31 页,期指标简析,第二部分,.,目录页 Conents age,第 32页,期指标简析,第二部分,.,目录页 Conents age,第 33页,期指标简析,第二部分,.,目录页 Conents age,第 34页,期指标简析,第二部分,.,目录页 Conents age,第 35页,期指标简析,第二部分,.,目录页 Conents age,第 36 页,期指标简析,第二部分,.,目录页 Conents age,第37页,期指标简析,第二部分,.,目录页 Conents age,第37页,期指标简析,第二部分,.,目录页 Conents age,第37页,期指标简析,第二部