- 2014-07-17 重庆试水医保异地联网实时结算流程制度与信息系统建设一个都不能少

1、提供的爬取软件来源于：52夜泉 免费下载使用 重庆试水医保异地联网实时结算：流程制度与信息系统建设，一个都不能少王宗验 任秀娟 HIT专家网news HIT专家网news 微信号 HIT180com功能介绍 HIT专家网(www.HIT180.com)是北京和思凯文化传媒有限公司旗下专注医疗信息化(HIT)市场咨询服务的信息交流平台，自2012年6月18日正式创建上线以来，形成了专业的内容服务、会议服务、咨询服务，致力推进中国卫生信息化！2014-07-17城乡之间、区域之间医疗资源配置不均衡，优质医疗资源大多集中在大中型城市，无法完全满足群众的就近医疗需求，一直以来都是一个备

2、受关注的话题。因为这涉及到参保人员异地就医结算问题。目前，重庆市城镇居民和城镇职工异地就医采取的是手工报销模式，导致参保人长期存在的异地就医现金垫付压力大、办理手续环节多等问题。重庆市在实现医疗保险市级统筹后，将眼光投放到异地联网结算平台的搭建与开发上。通过借鉴一些城市区县间开展统筹，实现统筹的参保项目、缴费办法、监管机制等统一的相关经验，以联网及平台建设为支撑，对跨省市异地联网结算的可行性进行了探讨。由重庆市级部门牵头与海南省、贵州省等省异地就医战略合作框架达成协议，根据两省市医疗保险信息系统建设情况，与海南省社会保险事业局、遵义市社会保险事业局签订了异地就医即时联网结算合作协议。参保人在就

3、医地进行异地就医后，可在就医地的医疗机构进行医疗费用的实时结算，结算报销费用后出院。从2013年11月起，重庆市已有到海南省就医患者，实现医保异地联网实时结算。异地就医医保实时结算平台的构建重庆市和海南、贵州各自对本省市的异地就医平台进行改造，通过设置代理服务，在异地即时结算平台和异地代理之间，采用Web Service方式进行通信和交互，进行加密传输，实现与海南省、贵州省异地就医平台对接。异地结算只是提供了一个异地就医的数据中心。图1 异地就医实时结算平台概念模型技术部分医保异地联网实时结算，需要就医地定点医疗机构对HIS进行改造，并且定点医疗机构的网络需要和异地就医数据中心保持实时连通。异

4、地网络的连接，利用部中心、部省联网的网络专线，不需要另外增加网络租赁费用。直接打通各省市间的网络连接，实现网络互联。另外，就医地不实现参保地的政策，通过标准接口调用方式，进行异地就医人员的待遇辨识。采用必要的技术手段，实现异地就医申报信息、就诊登记信息、处方明细信息、结算信息、退费信息、审核对账信息等数据的即时同步交换。费用的结算则使用参保地的医疗保险政策，通过三大目录互认的方式，以社保卡或身份证作为结算凭证，实现参保人员异就医联网实时结算。参保地先将所属参保人在非统筹区发生的异地费用上解到异地就医基金结算中心，待基金结算中心进行月度清算后，将实际发生的费用下拨给就医地医保中心。定点医疗机构结

5、算模式仍按原有模式进行结算，HIS系统基本不做改造，只需将跨省异地的费用与本省市的费用区分开，分开对账。图2 异地就医数据传输示意图参保人在异地就医，由就医地异地就医结算平台链接参保地医疗保险信息系统，进行审核结算后，将结算结果回传至参保地异地就医结算平台。通过就医地异地就医结算平台将结算情况发送至就医地医疗机构，参保人员按结算情况结算出院。图3 异地联网费用的审核流程异地就医业务流程：1.参保人在参保所在区县（自治县）医疗保险经办机构按异地就医申报流程申报办理异地就医审批，可通过电话、传真等方式进行申报。2.区医疗保险经办机构根据参保人申请，通过业务系统中的异地就医联网结算申报模块，在业务系

6、统中异地审批。3.参保人持社会保障卡或身份证在就医地定点医疗机构就医，就医地医疗机构远程查询参保人异地就医登记有效信息，核验就医人员身份信息和待遇信息。4.参保人办理出院手续时，医疗机构按“就医地”三大目录，将参保人发生的医疗费用情况上传异地就医结算平台；5.异地就医结算平台将相关数据传回参保地医疗保险结算平台，参保地医疗保险结算平台根据其基本医疗费用报销结算比例进行结算，再将结算数据返回到就医地医疗机构；6.参保人在就医地医疗机构结算，只缴纳个人负担的费用后即可办结出院手续；图4 异地就医业务流程异地就医基金结算流程：1.就医地医疗机构与就医地经办机构费用结算，按当地医保费用月结算流程进行；

7、2.就医地经办机构单独生成异地就医结算凭据，就医地经办机构按凭据进行费用支付；3.就医地经办机构结算完成后将相关结算信息上传异地就医结算平台；4.各省市社会保险局通过异地就医结算平台，根据与就医地经办机构的异地联网实时结算协议，完成跨省（市）间费用结算基金的拨付。5. 各省市之间设立单一医保基金支出户，用于异地省市基金的相互划拨、建议项目涵盖基本医疗费用的划拨、民政救助、公务员补助等其他费用的划拨。6.基金采取“收支两条线”的办法进行流转。参保地先将所属参保人在异地就医发生的异地费用上解到异地就医基金结算中心，待基金结算中心进行月度清算后，将实际发生的费用下拨给就医地医保经办机构。图5 异地就

8、医基金结算流程异地就医联网结算存在的问题启动异地就医实时结算工作，实施就医地管理，参保地待遇，覆盖面及受益人群不断增加，在实际运行中为参保人带来了实实在在的便利。但在实施过程中，仍然存在一些问题。（一）因为用药习惯、耗材不统一，加上医药行业规范及道德因素导致的过度治疗和滥施检查，异地联网结算（就医地）住院各项指标均居于高位。一方面影响了参保人员的待遇水平，另一方面增加了基金的运行压力，增加了基金支付风险。（二）因为宣传不够持续深入、异地就医联网结算的知晓度不高；操作人员素质参差不齐，导致结算时故障较多，存在结算不顺畅；加上部分就医地定点医疗机构由于不想垫付医疗费用不愿联网结算，医患沟通不畅，部

9、分参保人员无法实施异地就医联网结算。（三）因为社保卡制发的量大，参保地和就医地的卡介质或者读卡接口不一致，异地持卡联网结算的困难加大。将身份证号码作为异地联网结算的方式只能是一种过渡手段。（四）异地远程身份信息的远程调用，接口的结算和接口调用，数据存在滞留。就医地、参保地的网络和异地就医平台的网络没有真正意义上的实时连通，也就没有实现真正意义上的费用实时传输。（五）异地就医人员及参保费用的日常监管尚未纳入就医地协议管理，异地住院病人按服务项目进行费用结算，容易出现过度检查和过度治疗行为。（六）统筹层面的政策不全面，导致部分参保人员的待遇无法全面享受，存在一些漏报的情况，给参保职工带来了不便。异

10、地就医联网结算平台辅助系统的建设及建议针对目前异地联网存在的问题，建设与异地就医结算平台和相关跨地区医保费用结算业务支撑的管理平台的需求更为迫切。（一）统一全国参保人员数据库及三大目录库。1.统一的参保人员数据库建立。根据重庆市市级统筹实施的经验来看，重复参保人员是实施该项工作的最大瓶颈。针对目前人员跨地区重复参保的现状，可按重复参保人自由愿选择待遇享受地区作为过渡。第一步点对点的发起异地就医数据申请，建立数据连接，保证参保人待遇的实时结算。第二步逐步清理重复参保人员，建立全国参保人员信息库，保证基本医疗待遇不重复享受，实现全国参保联网费用的实时结算。2.统一的三大目录数据库建立。目前，重庆市

11、异地联网结算的前提建立在参保人使用就医地的三大目录，按参保地政策享受待遇。作为异地联网结算中数据传递与结算的可行性支撑，建立和探索制定药品、诊疗项目、材料与服务设施目录等编码标准，并明确各类编码的管理主体，规范各类编码的编制、维护、更新和发布等活动。（二）制定医保费用跨地区联网结算标准规范。1. 医保费用实时结算的技术标准规范和流程需要落实。各类信息系统技术标准如何完善，支撑运行医保费用跨地区结算业务需要统一制定。包括定点服务机构数据接口标准和跨地区医保业务接入测试标准、实时交易结算标准、跨地区医保费用结算接口标准、跨地区人员二次报销数据的交互标准。同时，还包括支撑跨地区人员身份识别的载体“社

12、会保障卡”技术参数、接口参数标准。2. 医保费用清算业务的跨地区规范及流程需要明确。各类医保基金结算清算规范及流程，需要明确修订会计制度、财务核算办法，需要明晰结算方式、具体工作流程；明确异地就医费用即时结算的结算规则、对账机制，确定各机构开展业务过程中所承担的工作、职责和管理范围，并建立机构间的业务协同经办机制。3. 医保费用联网协查的责任及责任主体需要落实。注重研发基金的内控管理模块，加强两地联动，将异地就医联网结算实施医保就医地的常态化监管考核，将异地就医监管的责任主体及标准规范落实。以就医地医疗机构协议监管的内容为主，跨地区抽检为辅的监督管理机制，协议多元化管理，消除异地就医监管盲区和

13、责任盲区。（三）建立、建设跨地区医保费用结算业务支撑与管理系统，加强异地联网实时结算相配套的其他业务平台的建设。1.社保待遇异地资格认证系统能有效保证基金安全。通过采用人脸识别、指纹等生物特征识别技术，在跨统筹区建立社会保险待遇资格认证服务平台，能快速有效地识别、认证异地参保人员身份，解决传统待遇资格认证方式在时间、空间上的限制问题，为参保人员提供方便快捷的异地医疗、养老等待遇资格认证服务。2. 建设跨地区医保费用审核系统能有效交流两地差异。根据参保地政策、就医地目录的统一业务规范要求，结合两地实际业务情况，建立就医地初审、复审，与参保地抽审终审相结合的协议管理模式。有效交流两地待遇政策、处方

14、的价格和数量、检查项目诊疗项目在使用上的合理性、习惯性，支撑各级社保经办机构开展跨地区医保费用的合理性审核和多地区工作协作。3. 建设跨地区医保费用清分系统及时有效加速资金周转。由省部级统一明确联网结算业务和后续清算方式，明确结算规则、对账机制，支撑各级社保经办机构开展跨地区医保费用的对账、清算与稽核工作。按照统一的清算办法，通过与银行系统间建立的接口关系，定期进行资金的清算划拨，及时有效的提高资金的周转率。4. 建设异地医保费用联网结算业务运行稽核监测系统提高资金使用效率。针对目前异地联网患者医疗费用构成情况及指标特征，建立联网结算业务的稽核与监测平台，避免造成地区总额控制对异地资金的监控盲区。开展两地协同稽核，对疑点问题进行立案、调查和处罚。5.建设跨地区医保业务信息服务系统提高异地医疗资源信息的共