解读医疗核心制度.ppt

1、1、解读医疗核心制度，2，15项核心制度的名称，初诊责任制度的三级医生诊室制度的危重患者急救制度的会诊制度调查了制度值班和交替制度的难局(危重)病例讨论制度，3、核心制度的名称术前病例讨论制度死亡病例讨论制度新技术， 新项目准入制度手术分级制度病例书基本规范和管理制度分级护理制度临床用血液审查制度执行医疗患者沟通制度，4、执行现行医疗制度的现实意义，进一步规范诊疗行为提高医疗质量，保障医疗安全医疗人员自我保护执行的核心制度的记录很重要， 5医疗核心制度的现状和要点的解释，6、初诊责任制度、初诊患者的诊疗科为首的以诊疗科为首的以初诊患者的医生为首的诊疗医生，7、初诊医生要认真写患者的诊疗，需要认

2、真写病历就诊时，需要立即诊断住院的情况，住院要求的病史、详细的检查、 8、积极急救、病危、重症患者的初诊医生有决定组织相关人员的诊断和住院等决定权的紧急患者的检查、住院、转院时，初诊医生和其他医疗人员同行，做好急救准备的紧急患者的住院、转院时，接班医生和工作结束时，与接班医生做详细的交接记录，9、三级住院医生根据病情的变化随时检查，每天至少访问主治医生的诊察室两次，一般的新住院患者，48小时内第一次完成检查，急、危险、重症患者要住院，必须立即检查房间的日常检查室每天一次主任(副主任)医生检查检查室， 对新住院患者在72小时内首次完成检查室的日常检查室每周2次、10次，有问题，按规定检查室(术后

3、患者)的检查室记录缺乏病情的诊断鉴别诊断分析，高级医生技术水平的一级医生无法一个人写记录(别人的检查室记录第二天主任诊室：病情稳定，仔细观察病情变化。 主任医生的诊室住院医生记录迟缓，缺乏病史和生命体征的补充，诊断修正、分析、治疗意见记录不详细。 11、危重患者的急救制度，任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或延期急救患者的急救。 各科制定各自的专业应急措施，制定紧急、危险、重症急救技术规范。 (各科制定的)日常所有急救用品、药物必须处于应战状态。 急救由现场医务人员中职务最高的人统一指挥，高级医生必须尽快到达急救现场，12、急救中的口头医生的指示，护士必须再叙述一遍后再执行。 及时与患者家

4、属联系，通知其书面立即签字写急救记录。 如果急救不能立即记录，在急救结束后6小时内如实记录，明确记载急救治疗的结果，并向医务科报告。 13、有问题，急救记录中动态记录不足的措施不详细(具体药品、液体不明)，14、记录要求、病情变化的急救开始时间的具体动态急救措施是药品的计量、方法及效果参加者的技术作用和名字亲自参加急救结果报告医疗科、15、诊断制度， 门诊：初诊医生认真填写门诊病例，患者带门诊病历到被邀请科就诊，被邀请科医生认真填写诊断意见。 急救会议：被电话邀请或被标有“急”的会议表邀请的科医生必须在10分钟内到达申请科。 16、院内会议：被邀请的科收到会议单后24小时内，派主治医生以上的工

5、作人员去开会。 节日期间通常由值班医生工作完成院外会议：按卫生部有关规定执行。医务科每次院外会诊登记、17、检查制度、医生指示、处方、治疗时，检查医生指示时，使用4组药品时，为了在给药前进行手术、输血时检查医级科，必须制定本科检查制度，18、值班和交替值班医生应该处于应战状态，要及时填写要求联系电话接通的急救患者的病历和处理记录的班级记录。 对危重患者、新入院患者、手术患者进行床边交换，签署重大问题，立即报科主任或医务科，夜间报总值班。 19、有问题，危重患者交替记录不完整(仅详细病历)。 ICU缺乏重症患者交替记录制度)、20、记录要求、患者一般病情严重的主要表现是意识、生命体征等级给予的处

6、理和效果交换时主要病情退社所需要的连续治疗、21、疑难病症(重症)的病例讨论制度、确定诊断困难、治疗效果不确定、病情3天内未确诊，治疗组讨论1周内未确诊，全科讨论2周内未确诊，病情复杂，涉及许多学科，在医院讨论。 讨论记录内容：时间、场所、主持人、参加者、22、经治医生对病历讨论目的的讨论意见(每个人的发言记录)的结论和主持人的意见、23、术前病历讨论，中等以上的手术应该进行术前病例讨论。 尤其是病情严重，基础病多，病情复杂，手术难度高，难局、造成障碍，必须探讨主要脏器的摘除、新手术的开展、特殊手术。 包括某种手术，但年龄大、体质差、基础疾病多，还需要讨论报告医疗科的审批。 24、讨论记录内容

7、：时间、场所、主持人、参加者手术特征(包括这次手术的理由)手术准备情况(包括患者的精神状态、通知、签名是否完善)手术方案(具体方案)，25、麻醉、术中、术后可能发生的问题和预防措施。 术后的主要治疗，护理措施术中血液的选择围手术期抗生素的选择，26，死亡病例讨论制度，住院死亡住院不到24小时的死亡和住院，将来办好住院手续的死者必须有组织地探讨。 一般在死亡后1周内讨论，特殊情况下在24小时内讨论。 尸检病例，病理报告出现一周后讨论，27，记录内容：时间、地点、主持人、参加者病历报告个人的发言记录，重点是诊断、治疗和急救过程、死亡原因、最后的诊断、经验教训。 总结28、新技术、新项目准入制度不符

8、合相关法律、法规、伦理道德安全性、有效性在临床实践中的技术项目与科室专业技术水平相比，在部门间、专业技术项目、 29审查程序：科论证报告书和申请书院专家委员会论证记录院指导审查表医事科申请通知科的开展，30、开展中，医事科做好全过程的监督管理和监督管理记录，风险成本科立即定期记录新技术， 对新项目立即结束的情况进行总结评价，尊重患者的爱情权、选择权，31、手术等级管理、医生等级：住院医生(老年资、低年资)。 主治医生(高年资、低年资)副主任医生主任医生的手术分类(一类、二类、三类、四类)附上各科的手术目录，提交给医务科，审查申报。 手术类型必须与医生水平一致，32、重大手术、特殊手术审查制度、

9、疑难病症、高危、障碍、新的开展和特殊手术必须实行报告审查制度。 审查程序：康妮由术前研究填写(重大手术、特殊手术审查表) 医疗科审查主管院长或院长审查实施手术。 急救急救急救手术电话报告科主任、医疗科或主管院长。报告了医疗科、33、分级护理制度、34、临床用血液审查制度，严格掌握输血适应证临床输血申请单，经主治医生审查签字。 输入1000毫升以上的科主任签字的全血，授权医务科。 履行通告手续，并在输血治疗同意书上签字。 无法在急救上签字者向医疗科报告并记录在病历上。 输血前检查血型、凝血系统、免疫系统。 35、急救用血液输血前必须采集血样严格执行检查临床书写技术规范输血必须放入病历中一次血量超

10、过2000毫升的输血登记书交接，36、麻醉安全管理、麻醉诊疗程序(包括麻醉技术操作规范麻醉事故处理预案麻醉前访问和麻醉后访问制度的访问和随访记录列入的手术患者的交接制度，并制定交班记录展开麻醉讨论，37、医疗患者交流制度，一、医疗患者交流的内容(一)医疗、护理、急救、门诊、 物流等各部门在医疗患者沟通的过程中，医务人员主要要向患者和家人介绍患者疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的和结果、病情的回归和预后、某些治疗引起的重大结果、药物副作用、手术方式、手术并发症和预防措施、医疗费用清单等内容。 并听取患者及其家属的意见和建议，了解想知道的问题(二)“医务人员沟通”三个级别1 .是普通疾病患

11、者，主管医生在床边就诊时病情、预后、治疗方案，详细地与患者和家属沟通。 2 .在疑难、危重患者中，由患者的主管医生、主治医生(包括科主任)和责任护士(包括护士长)直接与患者和家人进行正式沟通。 3 .是一种共性多发、常见病，护士长和有关医生、护士一起召集患者和家人开会，集中进行沟通。38、二、医务人员沟通的主要形式和要求1 .床旁首次沟通：一般病，主管医生诊室结束时，立即病情、初步诊断、治疗方案， 要求与患者沟通诊疗检查方案等的护士要在患者住院12小时内介绍医院和科的概况、住院体会，安慰患者卧床不起，将交流内容记录在护理记录中。 2 .住院期间沟通：在患者住院期间，主管医生和分管护士就患者患病

12、的诊断情况、主要治疗手段、重要的检查目的和结果、某些治疗可能引起的重大结果、药物副作用、手术方式、手术并发症和预防措施和费用等内容进行定期沟通，进行沟通3 .集中沟通：就共同的常见病、多发病、季节性疾病等，科主任、护士长、主管医生、护士等共同召集病区的患者和家属，集中沟通该病的发生、发展、治疗课程、预后、预防和诊疗过程中可能发生的情况等至少每月一次，记录在工人座谈会的记录上。 4 .对出院的患者，医务人员以电话访问和访问的方式进行联系，记录在出院访问记录中。 三十九、三、医务人员沟通的技术和方法(一)基本要求尊重、诚实、同情、忍耐。 一项技术请倾听，仔细听患者和家人的话。 请多和患者和家人说话

13、。 2 .两人掌握病情、治疗情况和检查结果。掌握医疗费的使用情况。 3.3人注意对方的感情状态、教育程度以及交流感觉注意对方对病情的认知度和对交流的期待注意自己的感情反应，学习控制自己。 4.4不要强迫对方及时接受事实闪烁不要使用刺激对方感情的语言和语调不要使用对方听不清的专业用语，不要有意地改变或压制对方的感情，适时地保持平静。40、(二)沟通方法1 .预防为主要沟通：在医疗活动过程中，发现可能发生问题的征兆，并将其作为重点沟通对象，进行正确的沟通。 在朝会交班中，除了医疗问题外，还可以把当天值班时发现的不满的征兆作为通常的内容来交班，使下一班的医疗人员能够积极地交流。 记录在早会的记录里。 2 .交换沟通对象：一位医生与患者或家人沟通困难时，可以与另一位医生或主任沟通。 3 .书面交流：可以对失去语言能力的患者和接受了特别检查、治疗的患者进行书面交流。 4 .先向上级请示后联系：如果下级医生拒绝说明某病，先向上级医生请示后再联系。 5 .协调统一交流：论断不明或病情恶化时，在交流之前，在医-医之间、医-护之间、护-护之间相互讨论，统一认识后，上级医生说明家人，避免各种说明矛盾给家人带来不信任和不安的心理。 41、4、“医务人员交流系统”的制度保障把“医务人员交流系统”纳入医院质量管理体系，医疗部门、护理部门、质量评