临床指南的循证实践

1、临床指南的循证实践，第1节临床指南概述，第2节提出要解决的临床问题，第3节相关研究证据的检索，第4节临床实践指南的评估和应用，第5节临床决策，教学和学习目标，第1节。掌握临床指南的评价和使用原则；2.熟悉临床指南的制定；3.理解临床指南的作用。第一部分是临床指南概述。首先，临床实践指南(CPGs)的概念是针对具体临床问题进行系统研究后制定并发布的指导性文件，用于帮助临床医生和患者做出适当的决策。原始研究证据、系统评价或元分析是元客观地展示临床研究结果，分析和解释研究结果，为临床决策提供参考依据。临床实践指南是对特定临床问题的最新研究证据进行分析和评价后提出的具体建议，用以指导临床医生的医疗行为

2、。注释 1)临床实践指南是弥合最新研究证据和临床实践之间差距的桥梁。2)并非所有的临床问题都有相应的高质量的临床研究证据，有些临床问题目前甚至还没有研究过，但必须确定患者，指南还必须为这种情况提供指导，供临床医生参考。指南的作用在临床实践中借助指南进行诊断和治疗决策，有助于提高医疗服务质量，规范临床医生的医疗行为，减少不必要的医疗费用，减少无益甚至有害的医疗行为。第二，临床实践指南的演变。作为临床实践的一部分，临床指南在近20年来发展迅速，已成为各临床专业的热点。协议、实践策略、临床策略、实践参数、算法标准、临床路径、共识声明等。影响临床实践指南形成和发展的主要因素，(1)临床实践差异(如何减

3、少它们？)同一国家的不同国家或不同地区，甚至同一地区的不同医院，可能对同一疾病有不同的诊断和治疗。疾病的个体差异部分可以由疾病的个性、种族、地区、文化背景、信仰等原因来解释。许多差异如此之大，以至于很难用临床差异、人口统计学特征和区域差异来解释它们，这使得人们对相关诊疗措施的科学合理使用产生了怀疑。基于研究证据的临床实践指南可以缩小差异，从而规范医疗行为，使患者能够获得合理的医疗服务。(2)医疗措施使用不当(如何消除？1)20世纪80年代以来的研究表明，约1/4 1/3的医疗措施在所有卫生保健行为中是不必要的，存在误用、滥用、过度使用或使用不足等问题。2)随着现代医学的发展，疾病的诊断和治疗不

4、仅取决于临床医生的个人经验，还需要得到正确评价的科学证据的支持。例如，抗生素的滥用是一个全球性的问题，它增加了不良反应的机会和病原体的耐药性，增加了患者的经济负担并浪费了有限的医疗资源。3)医疗措施的不当使用使得医疗服务提供者的医疗行为和临床结果日益受到质疑和质疑，等等.它敦促医务人员希望他们的工作对病人来说是安全、有效和有价值的。(3)医疗费用持续增加(如何控制费用？)，1)经济发展，收入增加，医疗消费需求增加，健康需求水平提高，医疗费用增加。2)随着人口老龄化、疾病谱和生物医学模式的变化、医疗服务手段日益多样化和复杂化、新技术、新设备和新材料的广泛使用以及部分医务人员的不规范医疗行为等。药

5、费和检查费占医疗费用的比例过高，导致医疗费用不合理的过度增长。形势严峻 1)医疗费用增长过快，有限的卫生资源无法满足日益增长的巨大医疗需求，已成为全球性问题。2)面对各种各样的检查方法和治疗措施，尤其是一些昂贵的诊断和治疗方法，各国政府和医疗保险机构迫切需要确定哪些合理的费用项目应纳入报销范围。有限的卫生资源应该更明智地使用，而不是盲目使用，这已成为共识。2)对于一群相似的患者，在现有科学证据的基础上制定标准化的治疗方案，对于制定医疗费用补偿政策，合理有效地利用有限的卫生资源具有重要意义。临床实践指南的制定和应用已被提上日程，并在许多国家迅速发展。用“实践指南”搜索MEDLINE，1990年底

6、只有200篇文章，2000年超过5000篇，2008年底超过12000篇。在过去的五年里，它以平均每年1000篇文章的速度增长。制定高质量的临床实践指南，帮助各级医生从事预防、诊断、治疗和保健工作，是近年来规范医疗服务、加强医疗服务质量管理和控制医疗费用的有效途径，已逐渐成为一些国家日常临床质量管理的重要组成部分。三。临床指南的范围和功能， 临床指南涉及所有临床决策 1)疾病诊断或筛查测试(如梅毒感染筛查指南)2)描述需要在一级和二级医院转诊的某些疾病的病例(如一级医院的糖尿病转诊指南)3)引入新的技术操作规范或方案(如子宫切除术指南)4)引入一些成本高达33，354英镑的干预措施(如哮喘预防

7、和管理策略) 制定和使用临床指南对医疗实践具有重要意义，(1)患者视角1)能够促进对患者应用真实有效的治疗措施，防止无效措施的应用，降低发病率和死亡率，改善患者预后，提高患者生活质量。 2)临床指南的合理应用，使患者无论在什么样的医疗环境下或由哪个医生进行诊断和治疗，都能获得目前最佳的诊断和治疗措施。3)患者通过指南(用户版)了解疾病转归和诊疗方案的优缺点，有条件地参与临床决策。(2)从临床医生的角度来看，1)可以规范临床医生的医疗行为，有助于提高医疗质量；2)帮助临床医生做出循证临床决策，提高决策质量；3)定期更新临床指南有助于临床医生及时了解新的研究结果并将其应用于临床实践。(3)从研究者

8、的角度来看，通过制定和应用指南，有助于发现临床研究问题，为新的临床研究提供研究方向和更完善的方法学指导。(4)从政府和医疗机构的角度优化疾病诊断和治疗流程，了解合理住院时间，规范用药，有利于卫生和医疗资源的合理配置和高效利用，为政府卫生政策的制定、医疗机构医疗质量的评价和医疗保险机构医疗保险政策的制定提供参考。第二部分提出了需要解决的临床问题。该名儿童，男，3岁，因发烧、流鼻涕和咳嗽两天而前往急诊室就医。两天前，孩子发热，无明显诱因，最高体温39.5，寒战抽搐，腹泻呕吐，流鼻涕，轻度咳嗽，气短。住院体检：体温39.4，意识清醒，精神稍差，急性发热，咽部充血，扁桃体肿大，肺部(-)，心脏128次

9、/分钟，节律正常，无杂音，腹部体检(-)。脊柱和四肢没有畸形，生理反射存在，病理反射没有引出。这孩子通常身体健康，有热性惊厥史。父母的问题，1)孩子的发烧是否意味着有可能患重病？2)儿童应选择何种退热方法，物理降温还是药物治疗？3)第三部分，检索相关研究证据。首先，选择了国家指南信息交换所(NGC)、苏格兰大学间指南网络(SIGN)数据库。国家卓越临床研究所(尼斯)，医学文献数据库(1950年-2009年1月)，高级医学工程硕士(1976年-2009年1月)，科克伦图书馆(光盘版，2008年第4期)，由中国知网王芳魏普组织的Trip数据库CBM (1978年-2009年1月)，卫生部官方网站，

10、世界卫生组织官方网站，谷歌百度，官方学会。2.确定搜索词和搜索策略。根据临床问题，确定以下搜索术语：发热、临床方案、练习参数、算法、路径、临床路径指南、练习指南、发热、指南。每个库的主要检索策略，(1) NGC检索策略关键词：发热临床专业：儿科cochrane库：发热在cochrane系统综述数据库中的关键词，(2) CBM，#关键词1发热2指南3 # 1和#2，(3) Tripdatabase发热；通过儿科筛选，(4) MEDLINE，#搜索1发烧2临床方案3实践指南4算法5临床路径6临床路径指南7实践参数8 # 2或# 3或# 4或# 5或# 6或# 7 9 # 1和# 8 10限制9至(

11、“所有儿童(0至18岁)”和人类)，(5) EMBASE， 检索到与儿童发热指南相关的#搜索1发热/经验与儿科/lim与-人类 /lim 2临床方案/经验或临床方案3实践参数4算法/经验或算法5路径6临床路径指南7实践指南/经验或实践指南8 # 2或# 3或# 4或# 5或# 6或# 7 9 # 1和# 8，503份英文文档和3份中文发热指南。 根据指南发布的年份，它们被发布到国家，并对2008年发布的中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版)进行了分析和评估。问题：指南正在迅速发展。如何科学地选择和使用高质量的导游？三。搜索结果，第四部分临床实践指南的评估和应用，I .临床实践

12、指南评估标志(苏格兰大学间指南网络，标志)agree(欧洲指南研究和评估评估，AGREE)等。中国没有自己的临床实践指南评估工具。评价过程，1)各种评价工具主要从导向结构和内容两个方面进行评价。2)通过各种项目，采用打分法，然后根据公式对所有参与者的分数进行综合，得到标准化百分比；3)根据各方面的标准化百分比，综合评判得分，确定指南是否值得推荐和推荐等级。(1)结构和形式的评价；1)指南制定团队的组成为了确保临床指南的可信度，多学科人员应参与临床指南的制定。临床指南制定团队的成员应包括临床专家、相关临床研究人员、基础研究人员、统计人员、临床流行病学家、健康经济学家和医疗决策专家。一些指南需要患

13、者的参与来征求他们的意见。理想的指南制定团队的成员人数为15 20人。2。制定指南的方法是否严谨，(1)系统而全面的文献收集：系统而全面地收集关于指南主题的相关研究。(2)评价证据：根据纳入和排除标准选择研究文献；根据不同的研究设计，采用相应的标准对纳入的文献进行严格评估，然后对证据进行评分。评价证据 1)分析研究证据的内部真实性，分析研究结果与真实值的差异；2)重要性评价3)研究证据的外部真实性，即研究结果是否与待制定指南的实际应用相一致，如年龄、宗教、性别、疾病类型和研究人群的特征等。并根据许多因素权衡利弊。(3)根据质量评价结果认真提出建议：参考证据分类，结合其他因素(患者价值观、文化、

14、习俗、法律等)。)在不同层面提出建议。根据研究设计的类型，考虑影响研究质量的其他重要因素，综合评价证据水平。证据等级f的确定见本书第一部分第3章建议 1)考虑与现有医疗实践是否有很大差距？2)会不会导致大规模的资源再分配？3)卫生系统是否支持改进措施？注意事项 1)推荐不是证据等级的直接推论，即高水平的证据不一定值得推荐或强烈推荐。2)经过认真分析和总结，指导小组应认真提出建议，并标明建议的力度。3)证据充分时，根据证据提出建议；如果证据不足或没有证据，根据讨论达成的共识提出建议。确定建议是临床实践指南的核心和难点。形成推荐水平，1)注重研究证据的水平，2)权衡利弊，最终在综合其他因素的基础上

15、确定推荐意见。当证据清楚地表明干预的优势大于劣势时，它是一个强有力的推荐；当证据表明优势和劣势不确定时，或者无论质量如何，研究证据表明优势和劣势相等时，它可以是一个弱有力的推荐。当缺点多于优点时，强烈不推荐或反对该应用。1)美国儿科学会制定的儿童慢性咳嗽治疗指南提到儿童慢性咳嗽应首先确定病因，并根据病因确定治疗方案。该建议是A级建议，但证据级别是E(专家共识)，而不是研究结果。因为没有类似的临床研究(也没有必要)，而且这个推荐既有优点也有缺点，所以它是最高级别的推荐。2)儿童鼻窦炎诊断和治疗指南。研究证据表明，诊断儿童鼻窦炎的金标准是鼻窦吸入，病原体通过分泌物培养。在临床实践中，这种手术不仅费时，而且创伤大，可能有组织损伤的危险，这就需要耳鼻喉科专业人员的操作。鼻窦炎是一种常见的儿童疾病，许多儿童去看儿科医生。因此，即使鼻窦抽吸培养是诊断儿童鼻窦炎的金标准，考虑到其优缺点，结合临床实践，指南中诊断儿童鼻窦炎的最终建议是：诊断主要基于鼻窦炎的临床特征，不常规推荐使用鼻窦抽吸培养诊断鼻窦炎。3.在指南正式发布前是否咨询和征求专家意见，指南初稿应由专家组以外的