第17章牙周病的手术治疗

1、,牙 周 病 学,口腔内科 黎春晖,Periodontology and Periodontics,Charpter 17 periodontal surgical phase,牙周病的手术治疗,牙周手术治疗的发展简史,切除性手术（Resective surgery) 目的：切除病变的组织及坏死牙槽骨,重建性手术（Reconstructive surgery) 目的：使袋变浅，恢复生理外形,19世纪末 Robicsek提出“切龈术” 1912年 Neumann-Flap沟内切口 1918年 Widman内斜切口,再生性手术（Regenerative surgery ) 目的：获得新附着,GTR

2、,1962年Friedman 根向复位瓣 1962-1977年Ramjford Nissle 改良Widman翻瓣术,成形及美学手术,膜龈手术,为什么要手术？,哪种手术方式？,牙周炎的治疗程序,基础治疗,牙周手术治疗,修复治疗阶段,牙周支持治疗,牙周手术治疗的目的,直视下彻底的清创和根面平整 消除牙周袋或使牙周袋变浅 矫正软硬组织不良外形 牙周组织再生(新附着) 恢复美观及功能需要,牙周手术治疗的基本原则,手术时机,牙周基础治疗之后,23个月复查,哪些情况应考虑手术？（适应证）,经基础治疗后牙周袋仍5mm，探针出血或溢脓 基础治疗不能彻底清除根面刺激物 牙槽骨外形不规则，需要修整 根分叉病变或

3、 最后一个磨牙的远中盲袋 附着龈过窄、个别牙牙龈退缩 龋坏或牙折断达龈下而影响修复体,手术禁忌证,局部炎症和病因未消除 患者不能配合（不能良好的控制菌斑） 患有全身疾病且未得到控制 （如糖尿病未控制，血液病、6个月内 曾发生心血管意外）,术前准备 Presurgery Preparation,基础治疗，控制菌斑 沟通，知情同意书 全身状况，血常规、出凝血时间 口周皮肤 手术器械准备,Incision instrument,Periodontal surgical instruments,牙周塞治剂: periodontal surgical dressings,常用手术方法,牙龈切除术及牙龈成

4、形术 （gingivectomy and gingivoplasty) 翻瓣术（flap surgery) 切除性骨手术（recective osseous surgery) 引导性组织再生术 （Guided tissue regenereation,GTR) 植骨术（bone grat) 根分叉区病变的手术治疗 牙冠延长术 膜龈手术,切除增生肥大及病变的牙龈 组织，修整牙龈不良形态,适应证：牙龈纤维性增生，药物性增生， 骨上袋，牙龈瘤，智齿盲袋,牙龈切除术及牙龈成形术,泸医口腔,非适应证：未经基础治疗，牙周炎症未消者， 牙周袋过深，袋底超过膜龈联合， 骨病损、形态不佳，需行骨手术， 前牙牙周

5、袋切除后会导致牙根暴露,Company Logo,泸医口腔,Company Logo,手术步骤： 1.麻醉、消毒、铺巾 2.测量标记牙周袋底、定切口 3.牙龈切除(45角） 4.修整牙龈 5.冲洗、止血 6.牙周塞治剂，57天去除,泸医口腔,Company Logo,Company Logo,术后一周复诊，牙龈形态基本建立 术后二周临床牙龈外形达到正常 67周组织学上愈合完成,泸医口腔,Company Logo,牙龈切除术及牙龈成形术 病例,泸医口腔,Company Logo,Preparation of the patient for surgery 术区消毒-1: 刺激性小，无着色。 皮肤

6、：70-75%酒精，2-5%洗必泰,Company Logo,术区消毒-2,Company Logo,术区铺单,Company Logo,口内消毒-1：Clean the mouth, especially the tooth surfaces 含漱或擦涂整个口腔,尤其是牙齿表面,Company Logo,铺洞巾 Cover the face using a piece of cloth with a hole for the mouth,Company Logo,牙龈切除术及牙龈成形术 病例,泸医口腔,Company Logo,泸医口腔,Company Logo,Company Logo,采

7、用手术方法切除部分牙周袋及袋内壁，并 翻起粘骨膜瓣直视下刮除龈下牙石和肉芽，修 整骨外形，使牙周袋变浅,翻瓣术（flap surgery),适应证：经基础治疗后，牙周袋5mm， 需修整骨外形、植骨、截根， 深袋底超过膜龈联合,泸医口腔,Company Logo,器械及用法,泸医口腔,Company Logo,手术步骤： 1.麻醉、消毒、铺巾 2.切口设计 3.翻瓣 全厚粘骨膜瓣 4.清创、根面平整、修整 5.根面处理、冲洗、止血 6.缝合、牙周塞治剂,泸医口腔,Widman翻瓣术,Company Logo,切口设计,1.水平切口 2.纵行切口 3.保留龈乳头切口,泸医口腔,Widman翻瓣术,

8、Company Logo,水平切口（horizontal incision),1. 内斜切口 Internal bevel incision 2. 沟内切口 Crevicular incision 3. 牙间切口 Interdental incision,泸医口腔,Company Logo,将袋壁组织与 嵴顶及牙面分离,0.52mm,10 将袋内壁的 上皮和炎症 组织切除,将袋壁与 牙面分离,泸医口腔,Company Logo,纵形切口（垂直切口vertical incision）,为减少组织张力，暴露术区，在水平切口的近中端或近、远中两端作纵行松弛切口。从龈缘开始，直至牙槽粘膜或颊侧移行沟。

9、,泸医口腔,Company Logo,45度角切口，加大组织接触面，利于愈合。,泸医口腔,Company Logo,保留龈乳头切口,泸医口腔,一般将完整保留的龈乳头连在唇（颊）侧瓣上。其优点是对邻面植骨处覆盖较严密，减少术后龈乳头的退缩，有利于美观。 方法：每个术区患牙均作环行的沟内切口，不在邻面将颊舌侧牙龈乳头切断。,Company Logo,泸医口腔,Company Logo,泸医口腔,Company Logo,龈瓣的种类,包括全厚瓣和半厚瓣两种,泸医口腔,Company Logo,龈瓣的复位,牙颈部 牙槽嵴顶 根向复位,泸医口腔,Company Logo,缝 合（suture),牙间间断

10、缝合 (interrupted interdental suture) 悬吊缝合 (Sling suture) 褥式缝合 (mattress stuture) 锚式缝合 (anchor suture),泸医口腔,Company Logo,牙间间断缝合(interrupted interdental suture),适用于唇舌侧张力适度，高低一致时,泸医口腔,Company Logo,改良间断缝合牙间8字缝合,适用于颊舌侧高度不等，间距较远， 张力较大的情况,泸医口腔,Company Logo,悬吊缝合(Sling suture),分为单、双乳头和连续悬吊缝合法,适用于两侧龈瓣高度不一致，组织张

11、力大， 难以拉拢缝合的。,泸医口腔,Company Logo,单乳头悬吊缝合法,泸医口腔,Company Logo,双乳头悬吊缝合法,泸医口腔,Company Logo,泸医口腔,Company Logo,连续悬吊缝合法,泸医口腔,Company Logo,褥式缝合（Mattress suture) 适用于两牙之间有较大缝隙或龈乳头较宽时，为使龈瓣能更好的贴合骨面，常用于自体牙龈游离移植术及骨移植术。,Company Logo,水平褥式缝合,泸医口腔,Company Logo,术后护理及注意事项： 1. 菌斑的控制 2.植骨可预防性口服抗生素 3.一周拆线 4.术后6周不得探查牙周袋,泸医口腔

12、,Company Logo,翻瓣术 病例,泸医口腔,Company Logo,内斜切口,颊侧,腭侧,翻瓣,泸医口腔,Company Logo,沟内切口,牙间切口,去袋内壁,刮治和根平,泸医口腔,Company Logo,上塞治剂,泸医口腔,间断缝合,Company Logo,泸医口腔,Company Logo,愈合方式： 1.牙龈退缩 2.炎症消退、探诊深度减少 3.长结合上皮愈合（最常见） 4.牙周组织再生-新附着（最理想）,泸医口腔,Company Logo,远中楔形瓣切除术 Distal Wedge Procedures,下颌磨牙远中牙龈过长(磨牙后垫),泸医口腔,Company Log

13、o,远中楔形瓣切除术 Distal Wedge Procedure,泸医口腔,Company Logo,切除性骨手术 （recective osseous surgery),修整病变区的牙槽骨，恢复正常的生理形态和生理功能。 包括骨成形术（osteoplasty）和骨切除术(ostectomy),泸医口腔,Company Logo,骨修整成形术: 不降低骨高度,泸医口腔,Company Logo,泸医口腔,Company Logo,切除性骨手术: 适当降低牙槽骨高度,泸医口腔,Company Logo,缺牙区骨修整,泸医口腔,Company Logo,引导性组织再生术 guided tissu

14、e regeneration,GTR,常规的手术治疗后，组织学上牙周袋的变浅是由于长上皮与根面结合，新形成的牙槽骨与根面之间的胶原纤维与根面平行，而不是呈功能性排列的主纤维束。也就是说，经常规手术治疗后，病变组织获得了一定程度的修复（repair），而不是再生（regeneration）。,泸医口腔,Company Logo,牙周手术后，牙周组织的愈合过程和类型取决于首先占据根面的组织细胞来源。 牙龈上皮细胞-结果形成长结合上皮； 如果是牙龈的结缔组织-则可导致牙根吸收； 只有来源于牙周膜内的未分化细胞先达到牙根面，才能实现牙周组织的新生和新附着的形成。,泸医口腔,Company Logo,（

15、Guided tissue regenereation,GTR),利用膜性材料作为屏障， 阻挡牙龈上皮和结缔组织在 根面上的生长，并在膜与根 面之间保持一定的间隙，引 导牙周膜细胞的生长分化， 在根面建立新附着,泸医口腔,Company Logo,适应症,1.垂直性吸收形成的骨下袋，三壁袋和二壁袋的效果好，一壁袋的效果最差； 2.根分叉病变，2度效果最好。 3.涉及唇面的牙龈退缩，邻面无牙槽骨吸收且龈乳头完好者。,泸医口腔,Company Logo,手术方法： 1.麻醉、消毒、切口 2.翻瓣暴露骨缺损 3.清创及根平，根面处理 4.膜的选择和放置 5.瓣的复位缝合 6.牙周塞治剂，1014天拆

16、线,泸医口腔,完全覆盖骨缺损区，膜的上缘位于釉牙骨质界，下缘和周边覆盖骨面2-3mm，,Company Logo,GTR,泸医口腔,Company Logo,GTR,泸医口腔,Company Logo,采用骨或骨代替品充填因牙周炎造成的骨缺 损，目的是恢复牙槽骨解剖形态，形成新附着,植骨术,适应症：2壁或3壁骨下袋，根分叉病变， 牙龈能覆盖骨面及根分叉区,泸医口腔,Company Logo,植骨材料： 自体骨-口腔内、髂骨 异体骨-脱矿冻干骨(DF-DBA) 异种骨-Bio-oss(多孔骨无机材料） 人工合成生物材料-羟基磷灰石、 磷酸三钙、生物活性玻璃（Boiglass),泸医口腔,Comp

17、any Logo,手术方法： 1.消毒，麻醉 2.翻瓣暴露骨袋 3.清创及根面平整 4.处理骨壁，有血液渗出的清洁骨面 5.骨或骨代替品的植入 6.复位缝合,上塞治剂,泸医口腔,Company Logo,术后护理： 龈瓣的稳定性及预防术后感染 1.可口服抗生素一周 2.局部可用含漱液4周 3.1014天拆线 4.12周复查，密切观察并清除菌斑,泸医口腔,Company Logo,泸医口腔,Company Logo,泸医口腔,Company Logo,根分叉区病变的手术治疗,截根术 将患根分叉病变的多根牙中破坏最严重的一或两个牙根截除，消灭分叉区病变，同时保留牙冠和其余的牙根，继续行使功能。常用

18、于磨牙的度或度根分叉病变。,泸医口腔,Company Logo,泸医口腔,Company Logo,分根术,泸医口腔,Company Logo,牙半切除术,泸医口腔,Company Logo,牙冠延长术,通过降低龈缘位置使过短的临床牙 冠加长，以解决美观问题或利于牙齿修复,适应症：龋病或牙折裂达龈下，需暴露 健康牙体组织；临床牙冠过短，露龈微笑,泸医口腔,是与修复治疗方法相关的最常用和有效的牙周手术,Company Logo,禁忌证,1）牙根过短，冠根比例失调 2）断面达龈下、牙槽骨嵴顶下过深 3）去骨太多，与邻牙不协调 4）全身状况不适合手术,泸医口腔,Company Logo,生物学宽度（biologic width BW)：龈沟底至牙槽嵴顶之间的距离。这一距离基本上是恒定的，包括结合上皮长度0.97mm和牙槽骨嵴顶上方的结缔组织宽度1.07mm，共约2mm左右 。,泸医口腔,Company Logo,牙冠延长术是根据BW原理建立的一种牙周手术。 除降低牙龈缘的高度外，还要降低牙槽骨嵴顶的高度 在龈沟底和牙槽嵴顶之间建立起至少生物学宽度的距离，并同时考虑形成龈沟的宽度和修复体边缘放置的位置。,泸医口腔,Company Logo,骨修整量,修整牙槽骨嵴顶，使其降至龈缘牙断缘或术后龈缘至少3mm，与邻牙骨嵴顶逐渐移行 重建