WHO三阶梯镇痛原则与常用阿片类药物.ppt

1、1,与常用阿片类药物,WHO三阶梯止痛原则,2,主要内容,3,病理生理学机制,发病持续时间,癌痛,急性疼痛 慢性疼痛,伤害感受性 神经病理性,癌痛分类,躯体痛,内脏痛,4,疼痛病情 相关病情,评估量表/NRS/VRS,主动询问 病历记录,持续 动态,常规,动态,全面,量化,评估,癌痛评估原则,5,WHO三阶梯止痛原则,口服给药,按时给药,按阶梯给药,个体化给药,注意具体细节,6,WHO三阶梯镇痛,对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,轻度,疼痛,中度,重度,NO Pain,7,口服给药,直肠给药,舌下给药,皮肤给药,

2、最易接受 吸收影响因素少 吸收完全 调整剂量方便 经济、方便、依从性好 但有首过效应 建议首选,不易接受 直肠影响吸收 吸收完全 调整剂量容易 首过效应少 无法口服患者或儿童的选择,吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响 吸收较完全 无首过效应 建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗,吸收影响因素多 吸收不完全 不易调整剂量 影响生活习惯 无首过效应 卫生经济学劣势 不能口服的选择之一,给药途径,8,常用镇痛药物,9,阿片类药物分类,1.弱阿片类药物：可待因、曲马多 2.强阿片类药物：吗啡、羟考酮,1.激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼2.部分激动剂：丁丙诺啡 3.拮抗剂：纳洛酮,分 类,10,弱

3、阿片类药物,11,强阿片类药物,12,疼痛是如何产生的？,组织,游离神经末梢,P物质 疼痛介质,大脑皮层,脊髓丘脑束,神 经 冲 动,有害刺激,13,非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs) 作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素 疼痛刺激向神经传递 阿片类药物 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果,环氧化酶（）,（）,NSAIDs,作用机制,14,花生四烯酸,COX-1,COX-2,炎症部位： 巨噬细胞 滑膜细胞 内皮细胞,胃粘膜 小肠 肾脏 血小板,选择性COX-2抑制剂,15,阿片受体激动剂抑制腺苷酸环化酶(减

4、少cAMP的产生)，关闭N型电压控制型钙通道，开放钙依赖性内控型钾通道。由此导致超极化和神经元兴奋性下降,合用极低剂量的拮抗剂可显著增强阿片类激动剂的镇痛作用，减轻副作用,作用机制,16,吗啡药理作用,（1）CNS系统 1.镇痛镇静 选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，产生强大的镇痛作用 激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感 对多种疼痛有效（钝痛锐痛） 2.镇咳 直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失，从而产生镇咳作用,17,吗啡药理作用,3.呼吸抑制 治疗量即可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调

5、整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低；剂量增大，抑制作用增强 急性中毒时呼吸频率可降至3-4次/分，最后呼吸停止，这是吗啡急性中毒致死的主要原因 （2）平滑肌系统 兴奋平滑肌，引起收缩，导致如胃肠道活动减弱，气管平滑肌痉挛等,18,吗啡通过激动体内阿片受体而产生强烈的镇痛作用肌注后1530min起效，4590min产生最大效应，镇痛作用时间为46h 吗啡的剂型最多，除普通的片剂、胶囊和针剂外，还有控缓释片、高浓度口服液、栓剂等。吗啡的给药途径也最多，可经皮、口腔、鼻、胃肠道、直肠、静脉、肌肉和椎管内给药,吗啡药理作用,19,阿片类作用受体比较,与吗啡相比，羟考酮对受体作用更强 对于机械诱发性内脏

6、痛奥施康定（和受体激动剂）的效果优于吗啡（ 受体激动剂）,20,阿片类药物不良反应一览表,胃肠道症状,自主神经系统,中枢神经系统,皮肤,恶心呕吐便秘,口干症 尿潴留 体位性低血压,嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、 呼吸抑制、痛觉过敏,瘙痒 多汗,21,吗啡主要不良反应,22,吗啡其他不良反应,眩晕（6%） 尿潴留（5%） 皮肤瘙痒（1%） 嗜睡及过度镇静（少见） 躯体和精神依赖（少见） 阿片过量和中毒（少见） 精神错乱及中枢神经毒性反应（罕见）,23,奥 施 康 定 剂 量 滴 定,阿片耐受,阿片未耐受,24h总结阿片药物总剂量转换为等效奥施康定，即为奥施康定全天用量,持续评估至12h，给予奥

7、施康定10mg口服,24,阿片滴定策略（EAPC/ESMO/SIGN）,25,剂量滴定相关数据（一）,重度疼痛（VAS7）：经阿片药滴定，在24小时内止痛中度疼痛（VAS4）：经阿片药滴定，在48小时内止痛轻度疼痛（VAS1）：酌情用阿片药或其他药物止痛 已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成 吗啡或用于滴定的工具药 Opioid Tolerance and Naive,镇痛治疗和疼痛程度相关,26,剂量滴定相关数据（二）,口服：非口服 = 3 : 1 美施康定：奥施康定 = 1.52 : 1 芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 = 4.2mg q72h：30mg q12h：20mg q12h,27

8、,阿片类药物剂量换算表,28,剂量滴定相关数据（三）,吗啡半衰期：3.5 4h 解救量（全天总量10%20%） 芬太尼贴剂18h内残留50% 静脉注射15min时评估 皮下注射30min时评估 口服药物60min时评估,29,阿片类药物减量或停用方法,逐渐减量法 先减量30%，两天后再减少25%，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药,30,THANKS EVERYBODY,谢谢大家！,31,曲马多,1. 为人工合成的非阿片类中枢性镇痛药 2. 具有独特的双重镇痛机制，即兼有弱阿片和非阿片两种性质 弱阿片机制是指曲马多为阿片受体的完全激动剂，但亲和力低，仅为吗啡的16000。 非阿片机制则是指其具有通过调节神经递质(去甲肾上腺素和5-羟色胺)的释放和吸收，从而增强中枢神经系统对疼痛的下行传导抑制作用,32,曲马多,曲马多的镇痛作用较弱，镇痛效价为吗啡的l/10但镇痛作用时间长，其特点是治疗量不抑制呼吸，不影响心血管系统，也无致平滑肌痉挛作用，不会引起便秘及排尿困难。曲马多起效迅速，口服203